楊鑫鑫,孟宏學(xué)

腫瘤經(jīng)過不同方式的治療后,仍有可能存在部分殘留的腫瘤細(xì)胞。我們將殘留在患者體內(nèi),與原發(fā)腫瘤表型相似的少量惡性腫瘤細(xì)胞稱之為微小殘留病灶/分子殘留病灶(minimal residual disease/molecular residual disease, MRD)。MRD是腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因之一,MRD檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)是可以較影像學(xué)等傳統(tǒng)檢查方式更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的存在。目前臨床上應(yīng)用較多的MRD檢測(cè)方法分別為基于循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTC)和循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)。此外,MRD檢測(cè)也用來對(duì)實(shí)體瘤患者進(jìn)行治療指導(dǎo)、預(yù)后評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。本文就MRD檢測(cè)在實(shí)體瘤臨床診治發(fā)展過程中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行梳理及總結(jié)。

1 液體活檢技術(shù)

液體活檢的概念可追溯到1869年CTC的首次提出[1],實(shí)際上液體活檢并不是實(shí)體活檢,該術(shù)語包括了在體液中可檢測(cè)到的任何腫瘤衍生成分。所以后續(xù)液體活檢的概念迅速擴(kuò)展到了ctDNA和其他腫瘤衍生產(chǎn)物,如外周血游離RNA(circulating cell-free RNA, cfRNA)、細(xì)胞外囊泡(extracellular vesicles, EVs)、腫瘤誘導(dǎo)血小板(tumor-educated platelets, TEPs)等[2-5]。液體活檢在臨床上的應(yīng)用包括早期癌癥檢測(cè)、癌癥分期確定、療效檢測(cè)、靶向耐藥機(jī)制檢測(cè)等,其中基于CTC和ctDNA的檢測(cè)應(yīng)用最廣泛[6],當(dāng)前MRD檢測(cè)應(yīng)用的主要技術(shù)是液體活檢技術(shù)。雖然目前組織活檢是分子病理檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn),但與液體活檢相比,它有以下局限性[7],(1)有創(chuàng)性:與血液采集相比,活檢術(shù)為更有侵入性的有創(chuàng)性檢查,同時(shí)部分患者由于疾病情況及腫瘤生長(zhǎng)部位特殊,并不容易獲取腫瘤組織。(2)限制性:當(dāng)原發(fā)腫瘤組織過小或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移細(xì)胞還未定植前,傳統(tǒng)影像學(xué)無法檢測(cè),從而影響患者的確診和后續(xù)治療。(3)異質(zhì)性:同塊腫瘤組織不同位置可能會(huì)存在空間異質(zhì)性,例如不同部位所檢測(cè)出的靶點(diǎn)變異并不相同。(4)時(shí)效性:組織無法在患者疾病進(jìn)展過程中隨時(shí)獲取,而液體活檢可起到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的作用。

2 MRD檢測(cè)技術(shù)

2.1 MRD的定義及發(fā)展MRD是惡性腫瘤難以根治的主要障礙。盡管腫瘤對(duì)許多治療方式的敏感性均較高,但仍有一些殘留的腫瘤細(xì)胞持續(xù)存在于體內(nèi),而目前的影像學(xué)檢查無法檢測(cè)和追蹤到,最終導(dǎo)致了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[8]。MRD一詞起初常用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤,通過流式細(xì)胞術(shù)(檢測(cè)白血病特異性抗原)或其他分子定量技術(shù),如定量PCR [檢測(cè)T細(xì)胞受體(TCR)或免疫球蛋白(Ig)基因重排]來確定患者治療后血液中腫瘤細(xì)胞的存活狀況。除了上文所述的檢測(cè)CTC外,檢測(cè)患者血漿中的ctDNA也是一種有效的臨床檢測(cè)方法。因此,基于MRD檢測(cè)的治療已常規(guī)應(yīng)用于急性淋巴母細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病和慢性粒細(xì)胞白血病患者中[9-10]。

目前實(shí)體瘤MRD檢測(cè)技術(shù)及臨床研究取得飛速進(jìn)展,顯著降低了多種腫瘤的發(fā)病率和病死率[11]。基于CTC或ctDNA的液體活檢檢測(cè)為多種實(shí)體瘤患者檢測(cè)MRD的主要方式,其中臨床上以基于ctDNA的MRD檢測(cè)更為常見。

2.2 MRD的發(fā)生機(jī)制腫瘤難以治愈的解釋之一是放化療對(duì)實(shí)體瘤細(xì)胞造成的損傷是隨機(jī)分布的,這就無法保證每個(gè)腫瘤細(xì)胞都得到了有效的消滅,總有部分腫瘤細(xì)胞受到的損傷較小從而導(dǎo)致這部分腫瘤細(xì)胞的再生,即出現(xiàn)MRD。目前已有部分研究提出了腫瘤細(xì)胞反復(fù)在藥物敏感性腫瘤中存活的機(jī)制,除了腫瘤細(xì)胞自身內(nèi)部的機(jī)制外,腫瘤微環(huán)境的變化,如來自成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及血管網(wǎng)絡(luò)等的信號(hào)也發(fā)揮了一定作用[8]。

2.2.1腫瘤細(xì)胞內(nèi)部機(jī)制 (1)腫瘤干細(xì)胞(cancer stem cell, CSC)對(duì)治療耐受性更強(qiáng):腫瘤的生長(zhǎng)依賴于一些能夠自我更新的CSC,而另外大部分腫瘤細(xì)胞由快速增殖的細(xì)胞和有絲分裂后的分化細(xì)胞組成,這些細(xì)胞不能自己形成腫瘤。關(guān)于MRD,CSC方面的研究認(rèn)為CSC對(duì)放療及藥物治療的耐受性更強(qiáng),從而導(dǎo)致了患者初始治療后的腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12-13]。(2)殘留的腫瘤細(xì)胞增殖速率加強(qiáng):有研究觀察到,在放化療期間腫瘤細(xì)胞的再生速率隨時(shí)間遞增。在患者初始治療后,后續(xù)的治療周期中腫瘤細(xì)胞將加速再生最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[14]。(3)殘留的細(xì)胞表現(xiàn)出代謝特性同時(shí)依賴自噬來生存:殘留的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出了獨(dú)特的代謝特性,如細(xì)胞糖酵解更少,更依賴線粒體途徑產(chǎn)生能量等;同時(shí)細(xì)胞自噬和微脂自噬對(duì)這些殘留細(xì)胞的生存起到了至關(guān)重要的作用[15]。(4)多倍體殘留腫瘤細(xì)胞更易復(fù)發(fā):部分殘留細(xì)胞通過暫停腫瘤細(xì)胞的有絲分裂活性,同時(shí)維持DNA的復(fù)制從而進(jìn)入細(xì)胞周期阻滯來導(dǎo)致復(fù)發(fā)。有絲分裂中DNA的解偶是p53缺陷細(xì)胞的一個(gè)重要特征[16]。(5)殘留的腫瘤細(xì)胞或許經(jīng)歷了染色質(zhì)介導(dǎo)的可逆性耐藥狀態(tài):對(duì)持續(xù)性耐藥細(xì)胞(drug-tolerant persisters, DTPs)的基因表達(dá)分析揭示了幾個(gè)參與染色質(zhì)修飾基因的改變。值得注意的是,組蛋白H3K去甲基化酶KDM5A/Jarid1A的基因表達(dá)增加,其表達(dá)缺失減少了DTPs的數(shù)量[17]。

2.2.2腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)的影響 (1)TME分泌的因子影響腫瘤的生長(zhǎng)和耐藥性:腫瘤細(xì)胞和TME中的細(xì)胞之間存在相互作用,從而影響腫瘤細(xì)胞對(duì)凋亡的敏感性及對(duì)化療的反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤基質(zhì)細(xì)胞分泌的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子可保護(hù)鄰近的腫瘤細(xì)胞不被藥物損傷[18]。(2)TME中的免疫細(xì)胞影響腫瘤的生長(zhǎng):腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞在控制腫瘤生長(zhǎng)中起重要作用,腫瘤免疫編輯的概念描述了免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響[19]。(3)腫瘤血管化:腫瘤細(xì)胞和血管之間距離的變化可能是影響腫瘤內(nèi)治療異質(zhì)性的另一個(gè)重要因素。有研究表明靠近血管系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞較遠(yuǎn)處的腫瘤細(xì)胞更容易被化療藥物損傷和消滅[20]。

3 MRD評(píng)估技術(shù)

3.1 基于CTC的評(píng)估

3.1.1CTC的富集 CTC利用腫瘤細(xì)胞和血細(xì)胞之間的差異性來實(shí)現(xiàn)高效富集,包括細(xì)胞表面蛋白的差異表達(dá)和細(xì)胞其他的不同物理特性等。在標(biāo)志物方面,上皮細(xì)胞黏附分子(EPCAM)是CTC中應(yīng)用最廣泛、用以進(jìn)行陽性選擇的細(xì)胞表面蛋白[21]。此外,其他上皮細(xì)胞表面抗原如EGFR、mucin 1、組織特異性抗原(包括前列腺癌細(xì)胞特異性膜抗原PSMA、乳腺癌特異性抗原HER2)都可以在CTC中對(duì)某類具有特定特征的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行富集[22-26]。

CTC富集的非標(biāo)記性技術(shù)是基于腫瘤細(xì)胞和非惡性血細(xì)胞的大小、密度、電荷和變形能力之間的物理差異[27]。這些特征在CTC之間差異很大,可能會(huì)存在一些細(xì)胞重疊。CTC的大小定義取決于例如微過濾器的捕獲裝置,研究顯示大多數(shù)血細(xì)胞的直徑約為10 μm,而CTC的直徑變化較大,大多數(shù)為6～20 μm[28]。目前微過濾技術(shù)已逐步發(fā)展成熟,其原理是將血液通過微孔或微流控步驟,對(duì)尺寸進(jìn)行校準(zhǔn)后進(jìn)行捕獲[29]。

3.1.2CTC的檢測(cè) CTC富集后其內(nèi)部可能仍包含數(shù)百到數(shù)千個(gè)白細(xì)胞,所以后期需要使用特定的可靠方法來識(shí)別單個(gè)的CTC。CTC可以采用一系列的方法來識(shí)別,主要方法是使用針對(duì)細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)抗原的抗體直接進(jìn)行免疫檢測(cè),包括上皮、間充質(zhì)、組織特異性和腫瘤特異性相關(guān)標(biāo)志物,例如PSMA、HER2等。同時(shí)應(yīng)用CD45排除白細(xì)胞,后續(xù)可通過手動(dòng)操作分離已識(shí)別出的CTC[30]。上述方法操作相對(duì)較為繁瑣,后續(xù)可應(yīng)用另一種方法分離CTC用于進(jìn)一步基因組、分子或功能分析。這種方法應(yīng)用DEPArray進(jìn)行自動(dòng)單細(xì)胞選擇,這是一種能夠在DEP中捕獲單個(gè)CTC的設(shè)備[31-32]。目前一種新的熒光激活細(xì)胞分選(fluorescence activated cell sorting, FACS)方法也被用于CTC檢測(cè)和表型分析,但這種技術(shù)通常需要一個(gè)預(yù)富集步驟,以達(dá)到足夠高的起始CTC濃度[33]。

CTC還可以通過基于核酸的原理來識(shí)別。在mRNA或DNA水平上檢測(cè)CTC需要通過使用引物來檢測(cè)組織特異性、器官特異性或腫瘤特異性的轉(zhuǎn)錄本,以及腫瘤特有的基因突變、易位或甲基化模式等。后續(xù)可使用RT-qPCR檢測(cè)低豐度的mRNA轉(zhuǎn)錄本,以此來定量CTC[34]。

一些功能分析方法,如上皮免疫位點(diǎn)(EPISPOT)也被開發(fā)應(yīng)用于CTC的檢測(cè)。利用這項(xiàng)技術(shù),可以根據(jù)熒光檢測(cè)從這些細(xì)胞分泌、脫落或以其他方式釋放的特定上皮蛋白來評(píng)估短期細(xì)胞培養(yǎng)物中存活CTC的存在(如CK19、PSA)[35]。該方法提供了樣本中存活CTC的定量信息,以及細(xì)胞培養(yǎng)過程中蛋白質(zhì)分泌或脫落的定性信息。同時(shí)這種檢測(cè)方法逐步發(fā)展成了敏感性液體微滴(EPIDROP)檢測(cè),該種方法可以在單細(xì)胞水平上捕獲和檢測(cè)CTC[36]。使用這種方法可以對(duì)CTC進(jìn)行染色,以確定CTC的總數(shù)(EPCAM+或EPCAM-)以及功能性CTC的數(shù)量[27]。

3.2 基于ctDNA的評(píng)估

3.2.1ctDNA的富集 近些年ctDNA用于臨床實(shí)體瘤患者M(jìn)RD的檢測(cè)越來越普遍,相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究也層出不窮。其原理是腫瘤會(huì)將DNA釋放到血液中,通過患者常規(guī)采血后的血漿分離出ctDNA。雖然ctDNA只代表血漿中cfDNA的一小部分,但它可以通過PCR或二代測(cè)序(next generation sequencing, NGS)等方式進(jìn)行擴(kuò)增后檢測(cè),然后針對(duì)腫瘤特異性突變、結(jié)構(gòu)變異、拷貝數(shù)變異和表觀遺傳學(xué)特征進(jìn)行分析[37-38]。

在基于ctDNA的MRD檢測(cè)中常以平均腫瘤分子數(shù)(mean tumor molecules, MTM)和等位基因變異頻率(variant allele frequency, VAF)來量化腫瘤的特異性變異。VAF測(cè)量了變異等位基因與野生型等位基因的比例,MTM檢測(cè)了細(xì)胞中游離DNA的總量[7]。當(dāng)前大多數(shù)基于ctDNA的MRD檢測(cè)平臺(tái)均以上述兩種方式中的一種來評(píng)估ctDNA數(shù)量。有研究分析了來自3 000多例患者的6 000余份血漿樣本,以評(píng)估VAF和MTM在多種實(shí)體腫瘤不同環(huán)境中的平均腫瘤負(fù)荷相關(guān)性。除去cfDNA水平較高(≥50 ng/mL)的情況外,VAF和MTM之間呈顯著正相關(guān)。隨著MTM的增加,VAF值趨于穩(wěn)定,這種情況可能是VAF在cfDNA高水平患者中的檢測(cè)局限性。同時(shí),MTM在接受免疫治療的晚期實(shí)體瘤患者中較VAF有更強(qiáng)的預(yù)后相關(guān)性[39]。

3.2.2ctDNA的檢測(cè) ctDNA的檢測(cè)方法包括,(1)PCR:應(yīng)用PCR將目標(biāo)基因或位點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)增后進(jìn)行相關(guān)分析。(2)數(shù)字PCR(digital PCR, dPCR):dPCR改進(jìn)了傳統(tǒng)的等位基因特異性PCR擴(kuò)增,將DNA樣本劃分為較小的反應(yīng),特點(diǎn)是能夠提供一個(gè)絕對(duì)的定量,提高了反應(yīng)的敏感性[40]。(3)NGS:可分為擴(kuò)增法NGS和捕獲法NGS,已應(yīng)用于幾種不同的ctDNA分析方法,無論是哪種方式的NGS都可以從一個(gè)生物樣本中檢測(cè)到數(shù)百萬至數(shù)十億的DNA分子[41-42]。(4)全基因組測(cè)序:理論上將全基因組測(cè)序(WGS)應(yīng)用于血漿中ctDNA檢測(cè)可以比NGS方法檢測(cè)到更多的突變,同時(shí)不需要進(jìn)行panel選擇,但存在背景錯(cuò)誤率高,追蹤突變數(shù)量過多、性價(jià)比不高等缺點(diǎn)[43]。(5)新興技術(shù):一些基于DNA甲基化或其他反映腫瘤細(xì)胞染色質(zhì)狀態(tài)的表觀遺傳特征的分析方法(片段組學(xué))已被用于檢測(cè)ctDNA[44]。

基于ctDNA的MRD檢測(cè)技術(shù)方法可分為兩種,分別是腫瘤知情檢測(cè)(tumor-informed assays)和腫瘤未知檢測(cè)(tumor-agnostic assays)。前者是對(duì)患者原發(fā)腫瘤進(jìn)行監(jiān)測(cè)后,根據(jù)患者自身情況個(gè)性化定制panel進(jìn)行后續(xù)的監(jiān)測(cè),后者是將既往與相關(guān)腫瘤相關(guān)的基因組成固定panel進(jìn)行檢測(cè)。

在患者有手術(shù)及治療的情況下,治療后進(jìn)行ctDNA檢測(cè)的周期十分關(guān)鍵,需在手術(shù)后2～4周進(jìn)行檢測(cè)。這是因?yàn)槭中g(shù)后可能導(dǎo)致患者正常的循環(huán)cfDNA水平升高,導(dǎo)致檢測(cè)的背景噪聲增強(qiáng)。這種情況會(huì)稀釋ctDNA,降低檢測(cè)的敏感性。同時(shí)建議對(duì)手術(shù)前4周內(nèi)檢測(cè)不到ctDNA的患者進(jìn)行重復(fù)檢測(cè),以避免假陰性[45-46]。此外,在患者全身治療過程中,ctDNA水平會(huì)迅速下降。理想情況下,MRD評(píng)估應(yīng)在輔助化療開始之前,而不是在全身治療期間。在進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的情況下,對(duì)輔助治療結(jié)束后2～4周再進(jìn)行基于ctDNA的MRD評(píng)估才更合理[7]。國(guó)內(nèi)《非小細(xì)胞肺癌分子殘留病灶專家共識(shí)》推薦MRD首次檢測(cè)時(shí)間窗在非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)根治性治療1周～1個(gè)月;早期NSCLC患者根治性切除術(shù)后,MRD陽性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,需進(jìn)行密切隨訪管理,建議每3～6個(gè)月進(jìn)行1次MRD檢測(cè)[47]。

4 MRD在腫瘤進(jìn)展中的作用

4.1 早期腫瘤高危人群分層在早期腫瘤患者人群中,部分患者經(jīng)過根治治療可以達(dá)到治愈的目的,但還有許多患者體內(nèi)會(huì)攜帶MRD。此時(shí)MRD檢測(cè)可以輔助對(duì)這部分早期患者進(jìn)行分層。對(duì)于檢測(cè)后提示無MRD的患者只需接受定期隨訪,而針對(duì)手術(shù)/放化療等手段后仍檢測(cè)出MRD的患者應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療策略的調(diào)整[48]。該種方式可以為治愈的早期腫瘤患者減少治療負(fù)擔(dān),篩選出高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、最能從輔助治療中獲益的早期腫瘤患者,避免過度診療,節(jié)省醫(yī)療資源。

4.2 療效預(yù)測(cè)及治療指導(dǎo)LUNGCA-1研究為大規(guī)模前瞻性、多中心隊(duì)列研究,研究納入了不同分期的NSCLC患者。在對(duì)這些患者的術(shù)前血樣檢測(cè)發(fā)現(xiàn),術(shù)前ctDNA檢測(cè)MRD陽性患者中有46.4%出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā),而術(shù)前ctDNA檢測(cè)MRD陰性患者中僅有14.6%復(fù)發(fā)[49]。這種現(xiàn)象也提示我們患者術(shù)前MRD檢測(cè)可以對(duì)治療療效進(jìn)行一定的預(yù)測(cè)。同時(shí)在患者治療期間,ctDNA的變化也能反映出患者對(duì)治療的敏感度,當(dāng)患者M(jìn)RD持續(xù)升高要考慮治療方式的選擇是否出現(xiàn)問題,是否需要更換治療方法等[50]。

4.3 預(yù)后判斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)MRD檢測(cè)相比于傳統(tǒng)檢測(cè)(影像學(xué)/腫瘤標(biāo)志物)的最大優(yōu)勢(shì)就是更早的檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞陽性,從而預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。同時(shí)血液/體液樣本相對(duì)于組織學(xué)樣本更易獲取,創(chuàng)傷性較小,可以在患者治療后的一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè),以提示患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)程度。術(shù)后輔助治療后ctDNA持續(xù)陰性或下降至陰性并持續(xù)為0則提示患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低;術(shù)后輔助治療后ctDNA先降后升或停止治療后迅速上升則提示患者出現(xiàn)耐受,需更換治療方式;術(shù)后ctDNA為陰性,在未接受治療的情況下逐步上升則提示患者出現(xiàn)MRD,存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[47]。

5 MRD在腫瘤診斷中的作用

近些年MRD檢測(cè)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于多個(gè)實(shí)體瘤中,關(guān)于MRD的臨床研究也展示了許多十分重要的成果。目前基于CTC和ctDNA的MRD檢測(cè)技術(shù)已應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌和肺癌等。

5.1 肺癌有研究針對(duì)接受化療的晚期NSCLC人群進(jìn)行基于CTC的MRD檢測(cè)(某些患者需行姑息放療)。研究包含了70例Ⅲ～Ⅳ期的NSCLC患者,這部分患者在1個(gè)周期化療后進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在7.5 mL血液中檢測(cè)到>5個(gè)CTC的患者預(yù)后明顯差于<5個(gè)CTC的患者[51]。在基于ctDNA的MRD檢測(cè)研究中也發(fā)現(xiàn),MRD持續(xù)陰性患者的長(zhǎng)期臨床結(jié)局較好,復(fù)發(fā)率較低。同時(shí)該研究還顯示在患者術(shù)后12～18個(gè)月內(nèi)MRD陽性及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到了高峰[52]。

5.2 結(jié)直腸癌一項(xiàng)單中心研究針對(duì)183例非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了CTC的前瞻性隨訪評(píng)估,從初始診斷起中位隨訪時(shí)間5.1年。在對(duì)30 mL血液分析后顯示,44例患者(24%)在術(shù)前檢測(cè)出CTC,且CTC陽性與不良結(jié)局相關(guān)[53]。另有研究應(yīng)用基于ctDNA的NGS方法對(duì)230例Ⅱ期結(jié)腸癌患者的1 046份血漿樣本進(jìn)行了MRD前瞻性分析。在178例未接受輔助化療的患者中,14例(7.9%)患者術(shù)后檢測(cè)到ctDNA。中位隨訪時(shí)間27個(gè)月,ctDNA陽性患者的復(fù)發(fā)率高于ctDNA陰性患者[54]。

5.3 乳腺癌有研究證明診斷為乳腺癌后5年左右患者存在CTC可能預(yù)示著HER2陰性乳腺癌的復(fù)發(fā)。在353例激素受體陽性乳腺癌患者中,CTC陽性組的復(fù)發(fā)率為21.4%,而CTC陰性組的復(fù)發(fā)率僅為2.0%。多變量分析表明,CTC陽性預(yù)示著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將增加13.1倍[55]。另有研究應(yīng)用134個(gè)癌癥相關(guān)基因組成的Panel來評(píng)估ctDNA作為MRD生物標(biāo)志物的適用性。在新輔助化療后存在MRD的38例三陰型乳腺癌患者中,33例原發(fā)腫瘤中發(fā)現(xiàn)了至少1個(gè)突變。有4例患者在輔助治療期間的cfDNA樣本中檢測(cè)到突變,且這4例患者在9個(gè)月內(nèi)病情出現(xiàn)了復(fù)發(fā)[56],雖然樣本量較小、但也可以說明基于ctDNA的MRD檢測(cè)與乳腺癌患者的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

6 總結(jié)

在過去10年里,MRD檢測(cè)為腫瘤診斷開辟了新的途徑,為個(gè)性化治療提供了重要的臨床線索。同時(shí)基于CTC和ctDNA的MRD評(píng)估為患者腫瘤隱匿階段的MRD檢測(cè)提供了更可靠的依據(jù)。目前越來越多的實(shí)體瘤MRD臨床試驗(yàn)投入到研究中,我們期待這些試驗(yàn)?zāi)軌蚪鉀Q更多臨床場(chǎng)景中所面臨的實(shí)際問題。在未來MRD檢測(cè)也面臨著諸多挑戰(zhàn),例如更多檢測(cè)方式的選擇、檢測(cè)方法的特異性和敏感性等。同時(shí)MRD的標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量控制方案以及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證也將是其應(yīng)用轉(zhuǎn)化為臨床常規(guī)的主要挑戰(zhàn)。