張凱健,王 聰

混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)是一類少見的異質性腫瘤,約占神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)的5%。其是由神經內分泌成分和非神經內分泌成分混合形成的上皮性腫瘤,且兩種成分在形態(tài)學和免疫表型上均可被識別,最常見的組合是腺癌和神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)混合。MiNEN可發(fā)生于全身任何部位,好發(fā)于消化系統(tǒng)。由于發(fā)病率低,該類腫瘤的發(fā)病機制、治療及預后等尚不明確。

1 MiNEN概念的演變

1924年Cordier首次將由腺癌和神經內分泌癌成分組成的胃腸道腫瘤描述為混合性腫瘤,1967年學者們根據腫瘤的非神經內分泌和神經內分泌特征提出了混合性腫瘤的3種亞型:碰撞瘤、混合瘤和雙向分泌腫瘤。隨著精準醫(yī)學的發(fā)展,學者們試圖闡明該類腫瘤中不同成分的臨床和生物學意義并簡化診斷。出于標準化術語的需要,WHO(2000版)內分泌與神經內分泌腫瘤分類將其定義為“混合性外分泌-內分泌癌”,該定義包括了先前提出的3種亞型,但基于先前的研究認為腺癌和鱗狀細胞癌等非神經內分泌癌中散在分布的小群的神經內分泌細胞與患者預后無關,因此當時該類腫瘤定義中除外了伴有散在神經內分泌細胞的腺癌和鱗狀細胞癌,要求神經內分泌成分和非神經內分泌成分均需>30%才可診斷。由于該類腫瘤中最常見腺癌和NEC的混合,WHO(2010版)用“混合性腺-神經內分泌癌(mixed adeno-neuroendocrine carcinoma, MANEC)”概念取代了原先的“混合性外分泌-內分泌癌”。在WHO(2010版)中,MANEC神經內分泌成分為NEC,非神經內分泌成分為腺癌。但后來的研究發(fā)現,非神經內分泌成分也可是鱗狀細胞癌或其他類型的癌,NEN成分也可以是神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET),故MANEC不足以描述這些組合,2016年La Rosa等提出了MiNEN的概念,該術語在WHO(2017版)內分泌器官腫瘤分類中首次提出,要求神經內分泌成分和非神經內分泌成分均需>30%才可診斷。然而,鑒于活檢標本中無法準確區(qū)分兩種成分的比例,30%這一cut off值給活檢診斷帶來了困難[1]。

《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理診斷共識(2020版)》提出:MiNEN的兩種成分需在形態(tài)學上可明確區(qū)分,神經內分泌成分應經免疫組化證實,MiNEN也僅適用于神經內分泌和非神經內分泌兩種成分在克隆水平上有相關性的混合性腫瘤,其中非神經內分泌成分必須是癌。該共識要求MiNEN中的兩種成分至少占30%,但也指出小灶(<30%)分化差的癌也具有重要的臨床意義,故在診斷時應予以說明[2]。

新近研究發(fā)現,MiNEN中高級別成分即使比例不足30%也會對預后產生影響。故在WHO(2022版)內分泌與神經內分泌腫瘤分類中,對非消化系統(tǒng)MiNEN的診斷依靠形態(tài)學和免疫表型上可識別的兩種成分,不再依賴于它們的比例[3]。30%的cut-off值僅暫時用于消化系統(tǒng)MiNEN,待系統(tǒng)研究以證實該cut-off值是否影響預后。

2 MiNEN病理診斷

WHO(2022版)內分泌與神經內分泌腫瘤分類要求MiNEN中神經內分泌成分和非神經內分泌成分在形態(tài)學和免疫表型上均可被識別[3]。組織學上,大多數情況下MiNEN的神經內分泌成分為NEC,形態(tài)同單純NEC,但也可以是NET。

免疫表型上,CgA、Syn和CD56是應用最廣泛、最可靠的神經內分泌免疫標志物,NET成分常表現為CgA和Syn彌漫強陽性;NEC成分Syn常呈彌漫強陽性,而CgA可缺失或核旁局灶點狀陽性。神經內分泌成分還可呈神經元特異性烯醇化酶(NSE)、CD57、蛋白基因產物9.5(protein gene product 9.5, PGP 9.5)、胰島素瘤相關蛋白1(INSM1)和生長抑素受體亞型2A(SSTR2A)陽性[4]。Syn和INSM1組合幾乎可以明確識別所有神經內分泌成分,故WHO(2022版)強烈推薦使用Syn和INSM1免疫組化組合,此外在原發(fā)部位未知的轉移性腫瘤中激素免疫標志物也具有診斷意義[3]。腺癌是最常見的非神經內分泌成分,腺癌中CEA、CA19-9、CK7、CK19、CK(AE1/AE3)陽性。

需強調的是,MiNEN的病理診斷必須依賴組織學結合免疫組化。神經內分泌標志物可在低分化腺癌等多種非神經內分泌腫瘤中呈陽性,故診斷時必需嚴格遵守WHO對MiNEN的定義。MiNEN還需與以下腫瘤鑒別:(1)具有散在分布的神經內分泌細胞的癌:上皮性腫瘤鏡下無可區(qū)分的神經內分泌形態(tài)和非神經內分泌形態(tài)而在散在的細胞表達神經內分泌標志物;(2)癌伴Syn表達:上皮性腫瘤鏡下無可區(qū)分的神經內分泌形態(tài)和非神經內分泌形態(tài)且僅表達Syn;(3)雙向分化癌:上皮性腫瘤鏡下無可區(qū)分的神經內分泌形態(tài)和非神經內分泌形態(tài)而表達神經內分泌標志物,且在同一個細胞中同時表達神經內分泌標志物和非神經內分泌標志物。

MiNEN是一種概念上的腫瘤類別,并非具體的診斷名稱,精確診斷對患者管理和治療具有重要的臨床意義。該腫瘤中兩種成分均可進展和轉移,故需要對它們進行表征、量化和分級,并在治療方面予以考慮?！吨袊改c胰神經內分泌腫瘤病理診斷共識(2020版)》中明確提出:MiNEN的兩種腫瘤成分在基因水平上有相關性,在病理報告中應明確兩種成分所占的比例、各自的分化程度及有淋巴結轉移時是哪種成分的轉移、有遠處轉移時是哪種成分的轉移,以判讀兩種成分中哪種成分惡性度更高,指導治療選擇[2]。WHO(2022版)也強調了在MiNEN中無論兩種成分占比如何,在報告中均應對各成分予以說明、標明所占比例并仔細分型[3]。

3 MiNEN發(fā)病機制

近年來對于MiNEN組織起源主要有3種觀點,第一種觀點傾向于腫瘤單克隆起源,該觀點被絕大部分學者認同。認為MiNEN中神經內分泌和非神經內分泌成分來源于具有雙重分化能力的共同前體細胞[5]。對結直腸MiNEN的研究揭示了兩種成分在關鍵癌基因和(或)蛋白產物中具有共同驅動基因突變,兩種成分中均出現了p53、RB1、APC、PTEN、KRAS、MYC、PI3KCA、BRAF突變,也有研究發(fā)現微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability, MSI)和前列腺素E2受體4(prostaglandin E2 receptor 4, PTGER4)的激活也參與了MiNEN的發(fā)生發(fā)展[6]。還有研究發(fā)現MiNEN中兩種成分在多個位點上均表現出雜合性丟失[7],這些均支持兩種成分共同的克隆起源。Koh等[8]對胃MiNEN(神經內分泌成分為NEC,非神經內分泌成分為腺癌)和單純NEC進行靶向DNA測序發(fā)現,絕大多數腺癌和NEC中均存在共同的突變,p53突變最常見,占69.2%。腺癌成分的差異性基因改變與受體酪氨酸激酶信號通路顯著相關,NEC成分的差異性基因改變與NOTCH信號通路顯著相關。

第二種觀點認為兩個來源于不同前體的不同腫瘤巧合地發(fā)生于同一部位,該觀點可以解釋為“碰撞腫瘤”的組織發(fā)生。支持該觀點的學者發(fā)現了MiNEN中分化良好的NET成分和非神經內分泌成分具有不同的遺傳學改變,故認為MiNEN中兩種成分具有不同的腫瘤形成機制,兩種成分碰撞形成MiNEN[9]。

第三種觀點認為非神經內分泌成分通過DNA突變而轉化為神經內分泌表型,Sinha等[10]比較了結腸MiNEN(神經內分泌成分為NEC,非神經內分泌成分為腺癌)、NEC和結腸腺癌的全基因組拷數畸變情況,發(fā)現MiNEN與腺癌具有相似的拷貝數畸變譜,但在5p、8q等染色體臂上MiNEN具有更高的拷貝數增加頻率。在分子遺傳譜上MiNEN更接近單純腺癌,故認為該腫瘤兩種成分可能均來自于腺前體,且經歷與驅動腺癌形成相似的異常驅動事件。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的后期兩種成分分離并獨立發(fā)展,神經內分泌成分染色體畸變和等位基因失衡增加。La Rosa等[11]認為非神經內分泌成分可通過轉分化轉變?yōu)樯窠泝确置诔煞?且c-myc和SMARC4參與轉分化。MiNEN新輔助治療后神經內分泌標志物表達顯著增加也支持非神經內分泌成分可通過轉分化轉變?yōu)樯窠泝确置诔煞諿12]。

4 MiNEN患者預后與治療

MiNEN的兩種成分均可進展和轉移,故學者們對MiNEN的臨床病理特征和轉移模式展開了研究,Nie等[13]提出MiNEN中的非神經內分泌成分和神經內分泌成分細胞的分化程度影響預后,分化程度越低預后越差。Harada等[14]和Zheng等[15]認為MiNEN患者的預后較大程度上取決于神經內分泌成分的分期和類型。Milione等[16]揭示NEC成分的Ki-67增殖指數是患者最有力的預后指標,Ki-67增殖指數≥55%患者的死亡風險是<55%患者的8倍,Ki-67增殖指數≥50%患者中位OS明顯短于<50%患者。Huang等[17]通過Kaplan-Meier曲線和COX回歸模型揭示了Ki-67增殖指數≥50%、神經內分泌成分比例高、淋巴結受累、遠處轉移、臨床分期高是MiNEN患者預后的獨立危險因素。關于轉移,主流觀點認為MiNEN中淋巴結轉移和遠處轉移模式不同,且遠處轉移多是單一神經內分泌成分的轉移。Zhang等[18]發(fā)現絕大多數淋巴結轉移灶顯示出NEC或腺癌/鱗狀細胞癌的單一成分;在遠處轉移患者中亦發(fā)現絕大多數病例為單一成分轉移,且70.6%是單一NEC成分,即其揭示了遠處轉移中NEC轉移更常見。

與上述觀點一致,Frizziero等[19]的一項研究報告中也指出MiNEN的侵襲性生物學行為通常由神經內分泌成分驅動,多是單一神經內分泌成分的轉移。故其指出在無法獲得完整的原發(fā)性腫瘤的進展期MiNEN時,僅在轉移部位活檢可能會將之誤診為單純NEN或腺癌。在Frizziero等[19]的患者隊列中根治性手術是非轉移性MiNEN的首選治療方法,3/4的非轉移性MiNEN患者還接受了術前和(或)術后治療,由于缺乏可靠證據支撐圍手術期化療或放、化療可治愈NEN,故非轉移性MiNEN化療和放、化療方案參照相同起源部位的單純腺癌。姑息性化療是進展期MiNEN患者最常用的治療方案。

目前MiNEN患者治療方案尚無共識,通常情況下需考慮腫瘤組織學分級及診斷時是否出現轉移等。所有非轉移性MiNEN均建議行手術切除,轉移性MiNEN根據轉移部位選擇全身化療方案。化療方案取決于兩種成分中何種成分占優(yōu)勢和(或)表現出最具侵襲性行為。即若神經內分泌成分分化較差,MiNEN化療方法同單純NEC的化療方法;若非神經內分泌成分占優(yōu)勢且最具侵襲性,則按照起源于同一部位的非神經內分泌性-上皮腫瘤化療方案[20]。

MiNEN靶向治療的研究也在飛速進展。一些神經內分泌成分為NET且神經內分泌成分占優(yōu)勢的MiNEN常表達SSTR2,該類患者可受益于長效生長抑素類似物治療[21]。此外,Lou等[22]報道在其MiNEN患者隊列中,39%患者出現了錯配修復缺陷(dMMR),這可能是由于伴dMMR的MiNEN免疫反應強,故該類患者腫瘤分期早,預后良好,PD-1抑制劑和其他免疫療法對該類患者療效較好[23]。

還有學者對MiNEN中腫瘤微環(huán)境進行了探究。Tsunokake等[24]揭示了MiNEN中兩種成分腫瘤微環(huán)境存在顯著差異,神經內分泌成分Foxp3/CD8、PD-1/CD4和PD-1/CD8比值顯著高于非神經內分泌成分,且出現了代表新血管生成狀態(tài)且具有抑制腫瘤浸潤淋巴細胞和抗腫瘤免疫反應功能的血管生成抑制蛋白1(VASH-1)的表達,故相較于非神經內分泌成分,神經內分泌成分免疫抑制反應更強,免疫檢查點抑制劑對神經內分泌成分作用可能不明顯。泛巨噬細胞標志物CD68和M2樣巨噬細胞標志物CD163在神經內分泌成分中表達量也顯著高于非神經內分泌成分[25]。MiNEN中兩種成分腫瘤微環(huán)境的顯著差異可能有助于解釋該類腫瘤即使在行完整手術切除后仍可復發(fā)且對術后化療藥產生耐藥性。對于腫瘤微環(huán)境的探究有助于為患者腫瘤免疫治療提供新思路,但目前研究甚少,仍需進一步研究。

5 總結

MiNEN是一組臨床少見、具有異質性和侵襲性的腫瘤,其診斷需結合組織學和免疫表型,主流觀點認為其為單克隆起源。目前MiNEN的臨床病理特征和轉移模式是研究熱點,多數學者認為該腫瘤中神經內分泌成分比例及分化程度與預后存在相關性,該腫瘤遠處轉移和淋巴結轉移模式不同,但驅動轉移的內在動力尚不清楚。在治療方面,原發(fā)性MiNEN多采用手術切除,轉移性MiNEN可選用化療,該腫瘤靶向治療的相關研究也在飛速進展。未來應側重于研究該腫瘤中兩種成分腫瘤微環(huán)境差異,為免疫治療開辟新思路。