白 潔，趙紅霞，高天喜，楊毅猛，鎮(zhèn)路明

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.耳鼻喉科， 西安 710004

神經(jīng)阻滯技術(shù)是麻醉學(xué)臨床和教學(xué)的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法阻滯不全發(fā)生率高，且損傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，能夠清晰、實(shí)時地觀察到目標(biāo)神經(jīng)和血管的位置，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，增強(qiáng)麻醉效果，保障麻醉安全，因此超聲技術(shù)已成為麻醉學(xué)科醫(yī)師必須掌握的重要技術(shù)之一[2]。然而，超聲教學(xué)內(nèi)容抽象，初學(xué)者難以將斷層解剖與局部解剖進(jìn)行對應(yīng)，無法快速根據(jù)圖像調(diào)整穿刺角度等，成為超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯教學(xué)的難點(diǎn)[3]。微課是針對學(xué)科專題或知識點(diǎn)而開發(fā)設(shè)計(jì)的微型化在線視頻課程[2,4]。刻意練習(xí)[5]是通過持續(xù)而有目的的反復(fù)練習(xí)從而提升自身技能，建立技能與心理表征之間的良性循環(huán)，強(qiáng)化鞏固練習(xí)者由訓(xùn)練引起的認(rèn)知變化。文章在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用了微課和刻意練習(xí)的教學(xué)方法，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，現(xiàn)將教學(xué)效果研究報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇于2020年4月—2022年4月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)的學(xué)生共80名作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組(n=40)和試驗(yàn)組(n=40)。

1.2 方法

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)PPT講授教學(xué)模式，課堂上講授肌間溝神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，解剖定位、穿刺方法、穿刺入路選擇；超聲儀的基本工作原理、探頭的種類、操作方法以及注意事項(xiàng)等；局麻藥物選擇、使用方法和麻醉效果評判。完成理論講授后于見習(xí)小課帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行見習(xí)及課后總結(jié)[6]。

1.2.2微課聯(lián)合快速刻意練習(xí)教學(xué)模式[7-8]

微課教學(xué)同一教師提前將超聲引導(dǎo)肌間溝神經(jīng)阻滯教學(xué)相關(guān)的內(nèi)容制作成微課短視頻，包括基本理論知識講解、實(shí)踐操作演示、思考問題、病例分析等多個方面內(nèi)容。在正式上課前一周將微課內(nèi)容發(fā)布給試驗(yàn)組學(xué)生，由學(xué)生課前自行觀看。學(xué)生通過微課、網(wǎng)絡(luò)或圖書館收集查找資料學(xué)習(xí)。課堂上學(xué)生提出問題深入討論，教師進(jìn)行答疑解惑，必要時進(jìn)行個體化輔導(dǎo)。

快速刻意練習(xí)方法試驗(yàn)組每名學(xué)生在兩天內(nèi)互相之間完成10個肌間溝臂叢神經(jīng)的超聲定位，每例需要在5 min內(nèi)完成。具體要求:①能夠口述肌間溝臂叢神經(jīng)解剖定位，并在機(jī)體上確定探頭位點(diǎn)；②講解超聲斷層解剖比鄰關(guān)系；③描述超聲界面局麻藥的目標(biāo)部位，以及進(jìn)針位點(diǎn)、方向。帶教教師進(jìn)行針對性的反饋以鞏固學(xué)生的超聲技能。

1.3 評價方法[2]

1.3.1操作考試

該研究選擇同期在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行肩部或上肢手術(shù)的患者，給予肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，所有患者均無神經(jīng)阻滯禁忌，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，簽署知情同意書。此次考試選擇索諾聲便攜型超聲儀，探頭為頻率 5～10 MHz的線陣探頭；實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)患者病情口述損傷部位的神經(jīng)分布、麻醉方案、神經(jīng)阻滯入路選擇、藥物濃度和用量，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯；另一名帶教教師根據(jù)麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)評價麻醉效果。

1.3.2理論考試

試卷賦分為100分，考察超聲基礎(chǔ)理論知識掌握情況、相關(guān)解剖基礎(chǔ)、神經(jīng)阻滯理論，以及操作的無菌技術(shù)、患者的生命體征監(jiān)測、患者阻滯前的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案等臨床問題的分析解決能力。

麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)[9]包括：“優(yōu)”是指麻醉后患者對手術(shù)刺激沒有反應(yīng)；“良”是指麻醉后神經(jīng)阻滯不完善，需要藥物輔助減輕疼痛及不適，但不影響手術(shù)操作；“差”是指麻醉后鎮(zhèn)痛效果不理想，患者無法忍受，影響手術(shù)操作。

1.3.3教學(xué)效果調(diào)查問卷

問卷內(nèi)容包括是否提升了學(xué)習(xí)能力、溝通和協(xié)作能力、是否提升學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)自信，以及是否對教學(xué)模式滿意。由所有學(xué)生同時填寫“是”或“否”，并當(dāng)場收回問卷。滿意率=滿意例數(shù)/學(xué)生總例數(shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

對照組學(xué)生中男性19名，女性21名；年齡20～23歲，平均(21.9±0.8)歲。試驗(yàn)組學(xué)生中男性18名，女性22名，年齡20～22歲，平均(21.3±0.7)歲。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組學(xué)生臨床操作技能成績及麻醉效果比較

試驗(yàn)組學(xué)生臨床操作成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組中32例為優(yōu)，6例為良，2例為差，麻醉優(yōu)良率為95.0%；對照組中12例為優(yōu)，16例為良，12例為差，麻醉優(yōu)良率為70.0%，試驗(yàn)組麻醉優(yōu)良率明顯較高，且二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果如表1所示。

表1 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生臨床操作技能成績比較及優(yōu)良率

2.3 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生理論考試成績比較

兩組學(xué)生理論成績基礎(chǔ)部分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而試驗(yàn)組學(xué)生的論述和病例分析部分的分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果如表2所示。

2.4 教學(xué)成效問卷調(diào)查結(jié)果比較

試驗(yàn)組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)能力和溝通協(xié)作能力，提升學(xué)習(xí)興趣和自信，以及對教學(xué)模式滿意度等方面明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果如表3所示。

表2 兩組學(xué)生理論考試成績比較

表3 兩組實(shí)習(xí)學(xué)生對教學(xué)效果的評價比較

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是麻醉學(xué)較難掌握的重要內(nèi)容之一，是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，暫時阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的一種麻醉方法，消除從肩部向下到手部的手術(shù)疼痛[10]。隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的大力推廣，臂叢神經(jīng)阻滯也成為上肢疼痛治療的一種重要方法。傳統(tǒng)盲探式操作阻滯不全發(fā)生率高，容易誤傷血管、損傷神經(jīng)，造成局麻藥物中毒及神經(jīng)內(nèi)給藥等并發(fā)癥[11]。近年來，超聲技術(shù)的應(yīng)用顯著提升了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和操作安全性，推進(jìn)了神經(jīng)阻滯技術(shù)的進(jìn)步[12-13]。超聲應(yīng)用已成為麻醉臨床醫(yī)師必須掌握的臨床技能；但傳統(tǒng)的教學(xué)方法個人操作機(jī)會不多，學(xué)員將斷層解剖與局部解剖進(jìn)行對應(yīng)存在很大的難度，普遍覺得抽象難懂，容易產(chǎn)生畏難情緒：從而失去學(xué)習(xí)興趣和信心。

微課的教學(xué)方式主要以視頻為載體，圍繞某個重要知識點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而進(jìn)行設(shè)計(jì)，將抽象的內(nèi)容直觀化，實(shí)現(xiàn)了學(xué)習(xí)的隨時性、互動性和可重復(fù)性，有利于抽象知識的快速理解和內(nèi)化[14]。筆者前期研究表明，將微課應(yīng)用于神經(jīng)阻滯教學(xué)中成效顯著[2]。刻意練習(xí)是通過持續(xù)性的努力活動提高自身某項(xiàng)能力，形成長時工作記憶，需要采用正確的方法進(jìn)行有目的的訓(xùn)練[15]，制定具體、可衡量、可達(dá)到且具有遞進(jìn)性的明確目標(biāo)，從而建立技能與心理表征之間的良性循環(huán)，最終使練習(xí)者的技能和訓(xùn)練方法共同發(fā)展，并強(qiáng)化鞏固練習(xí)者由訓(xùn)練引起的認(rèn)知變化。模擬教學(xué)后如果沒有持續(xù)的刻意練習(xí)，模擬教學(xué)所得的技能會迅速退化[3]。研究表明，在麻醉規(guī)培教學(xué)過程中采用基于刻意練習(xí)理念的病例分析教學(xué)法教學(xué)成效顯著[15]。

該研究聯(lián)合微課和快速刻意練習(xí)方法，同時對學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格的評估和及時精準(zhǔn)的反饋，使其在正確的重復(fù)中增強(qiáng)超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的操作技能。微課更加生動和重點(diǎn)突出，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性被充分調(diào)動，學(xué)生針對自己掌握程度對知識點(diǎn)多次回顧，主動提出問題，課堂上教師再給予針對性的回饋，強(qiáng)化正確認(rèn)知，改進(jìn)不足，符合大腦認(rèn)知的一般規(guī)律，加快了知識技能的內(nèi)化，提升了學(xué)習(xí)興趣和信心。結(jié)合微課對理論知識的深刻掌握，快速刻意練習(xí)在密集的重復(fù)練習(xí)中，分步驟將理論知識深刻地落實(shí)在臨床實(shí)踐中，結(jié)合教師反饋，強(qiáng)化正確操作并指出改進(jìn)方向，反復(fù)練習(xí)加速知識和技能的內(nèi)化，使得試驗(yàn)組的各項(xiàng)成績相對較高，理論知識掌握得更加牢固，操作技能更加熟練，也增加了學(xué)習(xí)的興趣和信心，提升教學(xué)滿意度。然而，無論是微課還是刻意練習(xí)的教學(xué)模式在中國教學(xué)活動中應(yīng)用較少，尤其是對于自主學(xué)習(xí)能力較差的學(xué)生該教學(xué)方法效果欠佳，因此還需要在以后的教學(xué)中做進(jìn)一步研究。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用微課和快速刻意練習(xí)的教學(xué)方法，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性，加快了知識和技能內(nèi)化的進(jìn)程，學(xué)習(xí)效率大幅提高，取得了良好的教學(xué)效果。同時，超聲技能作為麻醉醫(yī)師必備技能需要被全員推廣，我們?nèi)匀恍枰冻龈嗯ρ芯拷虒W(xué)對策。