姜 蕾，張 瑜，焦劍慧，胡蘭英

揚州大學(xué)：1.護理學(xué)院；2.附屬醫(yī)院， 江蘇 揚州 225009

當(dāng)前，中國醫(yī)學(xué)教育存在教學(xué)方式單一、理論知識脫離臨床等問題[1]，傳統(tǒng)授課多采用填鴨式教學(xué)，在促進學(xué)生參與、提高學(xué)習(xí)積極性方面面臨挑戰(zhàn)。學(xué)生形成以考試為導(dǎo)向的“記憶式”學(xué)習(xí)方式，使得其批判性、創(chuàng)新性思維有所欠缺[2]，亟須通過教學(xué)創(chuàng)新來改善學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗，提高其主動思考與解決問題的能力。密室逃脫(escape room，ER)教學(xué)法將模擬教學(xué)與游戲化教學(xué)相結(jié)合，在解謎過程中使醫(yī)學(xué)生需掌握的臨床應(yīng)變能力、人際關(guān)系、批判性思維等核心能力[3-4]得到鍛煉。在疫情防控背景下，將密室逃脫教學(xué)法與線上模擬相結(jié)合，還可以突破臨床教學(xué)地點限制，使學(xué)生遠程體驗沉浸式臨床情境，創(chuàng)新了教學(xué)方式及教學(xué)評價途徑[5]。國外包括護理、醫(yī)學(xué)和藥學(xué)在內(nèi)的多個學(xué)科已開發(fā)了密室逃脫教學(xué)活動，并取得了良好效果。該研究將對密室逃脫教學(xué)法在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進行探討，以期為中國醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新提供參考。

1 密室逃脫教學(xué)法的概述

1.1 密室逃脫教學(xué)法的理論基礎(chǔ)

密室逃脫是一款多人實景游戲，參與者會被賦予場景和劇情，他們必須利用線索進行推理，在規(guī)定時間內(nèi)破解謎題逃離房間[6]。密室逃脫教學(xué)法主要基于建構(gòu)主義和自我決定理論[7]，包含了模擬教學(xué)、團隊合作、反思匯報等促進學(xué)習(xí)的要素。建構(gòu)主義強調(diào)以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)環(huán)境，學(xué)生能夠通過密室逃脫，應(yīng)用知識、積極收集和處理信息，在互動中完成知識建構(gòu)。自我決定理論認(rèn)為，游戲元素可以增強學(xué)生的自主性，培養(yǎng)其內(nèi)在動機[8]。學(xué)生在解謎過程中深入理解學(xué)習(xí)資料，使認(rèn)知得到高水平加工。

1.2 密室逃脫教學(xué)法的實施步驟

密室逃脫教學(xué)法包括六個步驟：

第一步，設(shè)定主題，即根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)定特色鮮明的主題，用于教授和強化醫(yī)學(xué)知識；

第二步，設(shè)計謎題，即回顧所學(xué)課程，確定學(xué)習(xí)重難點，將其轉(zhuǎn)化為謎題；

第三步，道具準(zhǔn)備，即密室用品，可使用工具箱、黑光筆、手電筒和各種類型的鎖，提高學(xué)習(xí)趣味性；

第四步，逃脫規(guī)則，即教學(xué)開始前通過視頻或文字形式進行規(guī)則介紹及情境導(dǎo)入，增加臨床情境沉浸感；

第五步，過程監(jiān)控，即教師在房間內(nèi)觀察團隊行為，并根據(jù)要求提供提示[9]；

第六步，結(jié)果匯報，即教師將謎題與課程進行結(jié)合，及時糾正學(xué)生的不恰當(dāng)、不規(guī)范操作，并就學(xué)生的想法、創(chuàng)新點或干預(yù)措施發(fā)表評價。

2 密室逃脫教學(xué)法的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 在國外高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1.1藥學(xué)領(lǐng)域

2014年美國藥學(xué)協(xié)會(AACP)在報告中指出，藥學(xué)教育的游戲化提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與度[10]，學(xué)生也反饋這種“非強迫式學(xué)習(xí)”使學(xué)習(xí)過程變得更加有趣。Heidi N[11]針對藥學(xué)專業(yè)大三學(xué)生設(shè)計了糖尿病主題密室，即學(xué)生需為一名在降糖過程中突發(fā)低血糖的兒童完成胰高血糖素注射，在學(xué)生實施治療的過程中對口服降糖藥的作用機制、胰島素筆的使用、碳水化合物量的計算等進行了考核。Wilby[12]開發(fā)了腫瘤主題密室，用于考核學(xué)生的評估、溝通、治療和計算能力。Richter等[13]還針對藥學(xué)教師群體設(shè)計了密室，參與者反饋游戲顯著提高了其對藥劑學(xué)知識的掌握程度，并表示會向其他同事推薦此類活動。

由于新冠肺炎疫情的影響，線下教學(xué)受到一定的限制，而線上線下混合式教學(xué)成為目前醫(yī)學(xué)院校普遍采用的主要教學(xué)方式。將密室逃脫教學(xué)與線上模擬相結(jié)合，可以為學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識、提高臨床技能水平提供新的可能。Badr[14]創(chuàng)建了老年醫(yī)學(xué)虛擬密室，即在“拉納病毒”大流行期間，為72歲的杰瑞接種疫苗，并設(shè)計了多選題、數(shù)據(jù)收集、簡答題等題型，將識別潛在的不適當(dāng)藥品、推薦更安全的替代藥物、審查藥物相互作用等能力融入謎題中，學(xué)生須正確回答問題，才能解救杰瑞，避免病毒肆虐。Cain[15]在藥學(xué)管理課程中，設(shè)計了一款網(wǎng)絡(luò)線索與紙質(zhì)線索相結(jié)合的密室，共容納了141名學(xué)生?；顒雍髮W(xué)生表示，沉浸式臨床情境使其更加專注于思考問題，學(xué)習(xí)主動性也得到提高。線上密室的開展突破了臨床教學(xué)地點的限制，使學(xué)生可以遠程參與模擬，是一種引人入勝的、創(chuàng)新性的教學(xué)方式，也為教師評估學(xué)生的學(xué)習(xí)成果提供了一條新途徑。

2.1.2臨床領(lǐng)域

近年來，密室逃脫教學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用已涵蓋手術(shù)室[16]、放射學(xué)[17]、皮膚科[18]、牙科[19]等諸多領(lǐng)域，參與者均表現(xiàn)出知識的增長和臨床技能水平的提高。Patel等[17]設(shè)計的兒科放射學(xué)主題密室，對輻射防護、X片骨折檢測、病理胸片識別等進行了考察，89.5%的學(xué)生表示與說教式的講座相比，他們更喜歡密室逃脫這種教學(xué)方法。Terrasi等[16]創(chuàng)辦了手術(shù)室主題密室，用于評估密室對優(yōu)化團隊成員非技術(shù)性技能(NTS：non-technical skills)的可行性，一個月后團隊NTS得分從訓(xùn)練前的72分增加到86分。學(xué)生表示，密室逃脫教學(xué)能夠幫助其復(fù)習(xí)主題相關(guān)內(nèi)容，享受團隊合作和技能學(xué)習(xí)的過程?？偟膩碚f，密室逃脫教學(xué)法作為一種新穎的教學(xué)方式，可根據(jù)不同知識水平進行主題和難度的調(diào)整，在醫(yī)學(xué)教育中具有巨大的應(yīng)用潛力。

2.1.3護理領(lǐng)域

護理教育需要提供模擬訓(xùn)練，使學(xué)生在實踐中掌握知識與操作技能[20]。傳統(tǒng)技能培訓(xùn)以集中播放臨床操作視頻及教師講解為主，且培訓(xùn)與考核均于實驗室進行，學(xué)生難以將孤立的操作技能與臨床護理工作相聯(lián)系。密室逃脫教學(xué)使學(xué)生置身臨床情境，將課堂面授內(nèi)容以解題闖關(guān)的形式展開，促使學(xué)生主動調(diào)用所學(xué)知識解決問題。Adams[21]針對新入職護士培訓(xùn)設(shè)計了主題密室，參與者表示在整合顯性及隱藏信息、評估患者病情的過程中，其臨床思辨能力也得到了鍛煉。Jenkin等[22]設(shè)計的健康教育主題密室，內(nèi)容集中于團隊合作和跨專業(yè)實踐?；顒雍蟠蠖鄶?shù)學(xué)生能夠感受到作為團隊成員與集體關(guān)系變得更為緊密。此外，還可將密室逃脫作為一種有價值的招募工具[23]，使學(xué)生直觀地體驗護理角色，吸引潛在的學(xué)生進入護理專業(yè)。

2.2 在國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

密室逃脫教學(xué)法可應(yīng)用于臨床實踐教學(xué)、課堂教學(xué)等諸多領(lǐng)域。在臨床實踐教學(xué)中，李雨昕等[24]針對心內(nèi)科實習(xí)護生開展了隨機對照研究，對照組按照實習(xí)大綱進行實踐教學(xué)，試驗組在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上開展密室逃脫教學(xué)。結(jié)果顯示，試驗組學(xué)習(xí)投入得分、批判性思維得分及出科考試成績均顯著優(yōu)于對照組。在課堂教學(xué)中，李娟等[25]針對中學(xué)生群體設(shè)計了化學(xué)主題密室，有效提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力與課堂參與度。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，國內(nèi)目前尚未有學(xué)者涉及，提示密室逃脫教學(xué)仍屬于較新領(lǐng)域，極具創(chuàng)新性，擁有廣闊的應(yīng)用前景。

3 密室逃脫教學(xué)法的應(yīng)用優(yōu)勢

3.1 促進學(xué)生參與，提高學(xué)習(xí)積極性

密室逃脫教學(xué)法寓教于樂，將學(xué)生從傳統(tǒng)課堂被動的旁觀者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膮⑴c者。密室的設(shè)計結(jié)合了游戲化教學(xué)、翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和基于問題的學(xué)習(xí)三種學(xué)習(xí)方式[26]，學(xué)生在發(fā)現(xiàn)、分析并解決謎題的過程中，其主動學(xué)習(xí)、利用信息資源和邏輯思辨的能力得到了提升。Aubeux[27]對參與者進行調(diào)查，學(xué)生表示密室逃脫教學(xué)的娛樂性增強了其學(xué)習(xí)動機，使他們能更加主動地投入學(xué)習(xí)過程。Kinio也發(fā)現(xiàn)，實踐了血管手術(shù)主題密室后，92%的學(xué)生表示對血管外科產(chǎn)生了興趣，且期待再次參與教學(xué)[9]。密室逃脫教學(xué)法將謎題與課程相結(jié)合，具備娛樂、體驗和交互等特性，可有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動機與參與度，達到事半功倍的教學(xué)效果。

3.2 促進團隊協(xié)作，加強團隊建設(shè)

團隊溝通不暢和醫(yī)療失誤之間聯(lián)系緊密[16]，有效的團隊合作可降低死亡率和醫(yī)療成本，是醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展中的必備技能。密室逃脫多為小組教學(xué)，3～8人為一組[6]，成員彼此分享資源和線索，共同商討解決方案，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)在促進團隊建設(shè)方面的不足，使群體關(guān)系在教學(xué)過程中得到強化。同時，密室包含各種謎題，對應(yīng)不同的思維方式和角色分工，以保障每個成員發(fā)揮所長，為團隊做出貢獻[28]。當(dāng)團隊意見相左時，成員還可通過辯論、吸收和擴展他人的想法，使自身知識體系得到修正、完善。在Zaug設(shè)計的牙科密室中，參與者一致認(rèn)為，僅憑個人的力量無法完成任務(wù)，只有依托團隊，才能順利逃脫[19]。Guckian[18]在匯報環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生反思的主題為向團隊成員學(xué)習(xí)，他們表示在活動中學(xué)習(xí)到了其他隊員的長處。密室動態(tài)的模擬環(huán)境和緊迫感能夠激發(fā)學(xué)生的團隊精神，增加學(xué)生之間、師生之間的互動，使集體解決問題的能力得到訓(xùn)練和提高[29]。

3.3 創(chuàng)造安全空間，降低練習(xí)風(fēng)險

密室逃脫教學(xué)法可以設(shè)計多個臨床情境，以模擬復(fù)雜的病情變化，學(xué)生在低風(fēng)險的環(huán)境下模擬診治患者，進行技能操作，有利于全面掌握該病種的處理過程。在Gordon等設(shè)計的密室中，學(xué)生表示這種低風(fēng)險的模擬提高了安全性，激發(fā)了其學(xué)習(xí)潛力[30]。在疫情防控背景下，密室逃脫可以再現(xiàn)臨床場景，且具備可重復(fù)性、不受時間地點限制等特點[31]，為學(xué)生提供了更多的實踐機會，有利于改善學(xué)生動手操作機會減少，綜合能力無法得到有效鍛煉的局面，有利于在實現(xiàn)教學(xué)目的與確保學(xué)生風(fēng)險最小化之間取得平衡。

3.4 發(fā)現(xiàn)知識短板，提高學(xué)習(xí)效率

密室謎題根據(jù)教學(xué)目標(biāo)來設(shè)定。在教學(xué)任務(wù)完成后，教師會進行總體性評估，指出學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，以彌補不足、優(yōu)化學(xué)習(xí)結(jié)果。Briffa等[17]通過密室逃脫教學(xué)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在剪影影像、電離輻射和縱隔氣腫方面的知識最為欠缺。Ferreiro發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在并不作為課程重點的抽樣步驟中遇到了重大困難[32]?？梢娒苁姨用摻虒W(xué)作為一種高度視覺化、體驗化的學(xué)習(xí)方式，能使學(xué)生在解謎過程中，調(diào)動已有的知識經(jīng)驗并加以整合[33]，從而發(fā)現(xiàn)自我知識的欠缺，有針對性地進行彌補。教師通過對解謎過程的觀察，及時糾正學(xué)生不規(guī)范的操作，使其在游戲過程中實現(xiàn)對知識、技能的把握。

4 密室逃脫教學(xué)法的應(yīng)用展望

4.1 規(guī)范設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)

Jenkin[22]指出，密室設(shè)計的異質(zhì)性將決定其有益作用的異質(zhì)性，未來研究應(yīng)致力于制定嚴(yán)格和可重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，促進密室逃脫教學(xué)流程體系化、規(guī)范化[34]，避免后續(xù)研究出現(xiàn)無據(jù)可依、開展受限或缺乏科學(xué)規(guī)范性等問題。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，未來可圍繞回顧所學(xué)知識、培養(yǎng)認(rèn)知技能、鍛煉技術(shù)技能三個維度來設(shè)計教學(xué)框架，引導(dǎo)學(xué)生進行線索推理，完成疾病的診療與護理。此外，還可設(shè)計綜合性密室主題，使臨床、藥學(xué)、護理等多專業(yè)學(xué)生共同參與，在解謎過程中體驗多學(xué)科合作，培養(yǎng)其橫向思維、有效溝通和團隊合作等能力。未來還須開展更多的定量及定性研究，將參與密室逃脫教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)生進行比較，進一步分析不同場景設(shè)置、謎題組織、小組規(guī)模及難度水平對教學(xué)效果的影響[35]，證實密室逃脫教學(xué)在提高學(xué)習(xí)積極性、創(chuàng)新性思維、團隊合作能力的有效性。

4.2 明確教學(xué)定位

密室逃脫教學(xué)法為學(xué)生創(chuàng)造了安全、結(jié)構(gòu)化空間，提供了在模擬環(huán)境中傳授知識和技能的機會，但是目前多用于評估團隊而非個人的表現(xiàn)。未來可將密室逃脫與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試相結(jié)合，對學(xué)生理論知識、臨床操作、團隊溝通、臨床思辨及創(chuàng)新能力進行多維考核，以改善僅將理論和操作成績作為考核標(biāo)準(zhǔn)的局面。此外，還可將密室逃脫教學(xué)用作鞏固知識和強化技能的輔助教學(xué)手段[36]，針對課程重難點章節(jié)開展，將抽象的理論轉(zhuǎn)化為具體的情境，使學(xué)生切實參與患者的診療過程，實現(xiàn)對知識的主動建構(gòu)。

4.3 探索線上模式

密室逃脫教學(xué)未來可與計算機專業(yè)合作開發(fā)多種線上密室模式，如單人模式、多人模式等。學(xué)生進入主界面后可對教學(xué)模式進行選擇，教學(xué)過程中，后臺會對發(fā)生錯誤的節(jié)點進行記錄，便于學(xué)生對錯誤進行反思分析[37]。此外，還可將密室主題依據(jù)醫(yī)學(xué)課程中循環(huán)、消化、呼吸等多個系統(tǒng)進行分類，學(xué)生可通過參與，對各系統(tǒng)知識進行回顧性鞏固。線上模式既有利于對學(xué)生個人知識、技能的掌握水平進行評價，又可改善單次密室容納學(xué)生過少的問題，為更多學(xué)生獲取知識提供可能。

綜上所述，密室逃脫教學(xué)法設(shè)計的靈活性可使教育者根據(jù)學(xué)科發(fā)展實際情況，探索符合教學(xué)需求的場景與謎題，充分發(fā)揮游戲化教學(xué)與模擬教學(xué)優(yōu)勢，為中國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供創(chuàng)新且有效的教學(xué)策略。