劉燕平，邢芫珍，王長遠

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科， 北京 100053

急診科是危重患者就診搶救的重要場所，多發(fā)傷、休克、心肌梗死等危重患者多，患者隨時會出現(xiàn)心臟驟停等各種需要立刻搶救的緊急情況，因此急診醫(yī)護團隊必須隨時準備應對各種各樣的突發(fā)情況[1]。危重患者的搶救和治療需要醫(yī)護團隊快速協(xié)作，這些急救團隊通常是在短時間內(nèi)組建的，其構(gòu)成可能不可預測，搶救團隊之間成員不熟悉或團隊合作差都會影響搶救效果。因此，為了提高醫(yī)護人員的團隊合作、情景意識、領(lǐng)導能力等綜合搶救能力，保證患者的醫(yī)療安全，基于模擬的醫(yī)學教育(simulation-based medical education，SBME)越來越受到重視，特別是在真實醫(yī)療場所進行的原位模擬(in situ simulation，ISS)更能夠提高醫(yī)務人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，提高其崗位勝任力[2-3]。文章探討了ISS在急診醫(yī)學教學中的應用優(yōu)勢、實施要點以及所面臨的挑戰(zhàn)，并提出解決方案。

1 ISS的概念

隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，模擬醫(yī)學教育已經(jīng)成為醫(yī)學教育重要的組成部分。用于醫(yī)學模擬的人體模型經(jīng)歷了重大轉(zhuǎn)變，20世紀60年代為心肺復蘇訓練而開發(fā)的復蘇安妮發(fā)展至今可以模擬幾乎所有生理功能的高仿真人體模型[4]。目前，大多數(shù)模擬訓練仍在醫(yī)學模擬中心進行，模擬中心配備有專門的呼吸機、除顫儀和高仿真模擬人等醫(yī)學模擬設備和培訓教師，但是模擬中心仍然無法完全模擬所有學員的實際工作區(qū)域[5]。仿真度在任何訓練中都起著重要的作用，除了培訓模型需要較高的仿真度外，模擬場景的仿真也非常重要，因此在實際臨床工作中進行的ISS越來越受到歡迎[6]。ISS又被稱“現(xiàn)場模擬”，是一種涉及跨學科醫(yī)療團隊成員在真正的醫(yī)療環(huán)境中進行的基于團隊的模擬策略，能夠讓參加培訓的人員置身于真實的臨床場景之中，使用真實世界的各種設備、物理空間和醫(yī)療資源進行培訓[7]。而在模擬中心進行的模擬則被稱為“中心內(nèi)模擬”或“場外模擬”。原位模擬可以提前進行告知或不告知，不告知的原位模擬也被稱為演習[8]。提前告知的ISS更容易被參加者接受，而演習更能反映醫(yī)務人員對臨床事件真實的處理過程，但是參加者接受程度較差。

2 ISS的應用現(xiàn)狀

近年來，ISS在醫(yī)學教育領(lǐng)域得到廣泛應用，醫(yī)學教育者和醫(yī)院領(lǐng)導部門為了提高醫(yī)護人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能在多個診療區(qū)域?qū)嵤┝薎SS。Bentley等[9]在24個月內(nèi)進行了74次ISS，診療區(qū)域包括成人急診室、兒科急診室、ICU、內(nèi)窺鏡檢查室、導管室、門診大廳等，共發(fā)現(xiàn)106項潛在安全隱患，有效提高了醫(yī)護人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能。中國近年來也在住院醫(yī)師和護理人員技能培訓中不斷應用ISS：厲蓓等[10]應用ISS結(jié)合標準病人對40名全科規(guī)范化培訓住院醫(yī)師進行技能培訓，住院醫(yī)師滿意度和技能成績明顯提高；代恒茂等[11]應用ISS對麻醉科護士進行蘇醒期呼吸抑制應急處理能力培訓，顯著提高了護士的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，護士對ISS有較高的滿意度。中國在急診進行ISS較少，張凡等在急診課程思政教學中應用ISS，引導學生正確的價值觀，提高了醫(yī)學生急救能力[12]。

3 ISS在急診教學中的應用優(yōu)點

3.1 急診教學中應用ISS可以提高團隊績效

目前，模擬醫(yī)學教育大部分是在模擬中心進行的場外模擬，很多模擬中心都是在醫(yī)學院?；蚋綄籴t(yī)院設立的，離真正的醫(yī)療場所較遠，對臨床醫(yī)務人員免費或付費開放。也有部分臨床科室在科室內(nèi)部設立培訓室，在某種程度上類似于模擬中心，通常只有簡單的模擬設備，對科室人員進行簡單的模擬培訓，但也遠離臨床環(huán)境[13]。在模擬中心內(nèi)進行的場外模擬具有模擬設備齊全、環(huán)境安靜、不被患者打擾等優(yōu)點；但也有其局限性，例如，模擬設備可能與實際工作場所不同，參與者可能執(zhí)行不同于其通常臨床職責的角色，同時進入模擬中心可能受到經(jīng)濟成本和時間限制。這些因素都會影響模擬教學效果和參加培訓人員的積極性[14]。

由于急診患者的復雜性和不確定性，并且醫(yī)療搶救團隊大部分都是在短時間內(nèi)迅速組成的，團隊成員之間可能不熟悉彼此的角色和專業(yè)實踐范圍，從而影響個人和團隊績效。ISS為醫(yī)務人員提供了在工作場所進行練習和優(yōu)化團隊績效的機會，消除了在模擬中心進行模擬培訓的經(jīng)濟成本和時間限制。此外，在醫(yī)務人員工作的臨床環(huán)境中進行培訓會帶來真實感和高度的心理仿真，這是取得良好培訓效果的關(guān)鍵。因此，在急診科使用ISS進行心肺復蘇綜合搶救、多發(fā)傷和高危孕產(chǎn)婦急救等跨專業(yè)培訓，可以提高參訓人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，從而提高培訓效果[15]。

3.2 發(fā)現(xiàn)潛在安全隱患

急診科患者多、病情重，是一個混亂且容易出錯的環(huán)境，潛在的安全隱患比比皆是。潛在安全隱患(latent safety threats，LST)是指未被醫(yī)療部門或醫(yī)院管理部門發(fā)現(xiàn)可能對患者安全構(gòu)成威脅的風險，可以在任何時候發(fā)生。在發(fā)生嚴重事件之前，LST本質(zhì)上很難被預測或檢測，通常會損害患者的健康，影響患者診療過程和治療效果。ISS可以前瞻性地、主動地發(fā)現(xiàn)和處理急診環(huán)境特有的LST，而且不會給患者帶來風險[16]。ISS可用于識別與設備、藥物管理和急診流程相關(guān)的廣泛LST，然后可以向醫(yī)療部門和管理部門反饋，提出改進措施，盡量減少LST。

3.3 ISS可評估急診臨床基礎設施和系統(tǒng)流程

ISS可用于評估臨床基礎設施和系統(tǒng)流程。在建立新病房和診療場所之前，即在規(guī)劃和決策的早期階段應用ISS非常重要，可以提前測試系統(tǒng)和臨床空間[17]?；颊咴诩痹\就診的路徑可能涉及急診醫(yī)療、護理和后勤等多個部門和人員，并可能需要多種醫(yī)療設備、藥物和技術(shù)進行支持和干預。使用ISS可以檢驗急診就診流程和基礎設施是否完善，為系統(tǒng)改進提供關(guān)鍵信息。

4 ISS的實施要點

4.1 取得領(lǐng)導的支持和制定明確的學習目標

成功的ISS通常需要得到醫(yī)院管理人員、科室領(lǐng)導和臨床工作人員的支持和認可。領(lǐng)導的支持是確保ISS可持續(xù)進行的最大決定因素，因此在進行ISS之前一定要得到科室領(lǐng)導和醫(yī)院管理部門的支持[18]。再者，必須制定明確的ISS學習目標：可以是提高個人或團隊績效，如溝通技巧和團隊合作；也可以是決策等認知技能等；目標還包括識別LST和促進系統(tǒng)改進措施等。

4.2 應用合適的模擬設備

在ISS培訓過程中要根據(jù)教學目標考慮應用合適的設備。價格高昂的SIM3G或HPS模擬人等高端模擬設備是個不錯的選擇；但不是必須的，要考慮具體的教學目標和經(jīng)濟情況，選擇合適的模擬設備。應用價格便宜的低仿真人體模型進行模擬培訓也可以達到較好的培訓效果。在許多情況下，標準化病人同樣有效，并且在注重溝通和團隊合作的非技術(shù)技能培訓中起到更好的效果[10]。視頻記錄可以在后續(xù)復盤過程中有較好的效果，使培訓學員在視頻回放中發(fā)現(xiàn)自己的錯誤；但是，因為ISS是ss在真正的診療環(huán)境中進行，錄制視頻過程中要注意保護患者隱私，對視頻的儲存和管理要有明確的規(guī)定。

4.3 使用真實的藥品

ISS發(fā)生在真實的臨床診療領(lǐng)域，所使用的都是真正的藥品和設備。因此，為了節(jié)約成本，可能需要使用過期藥品和未經(jīng)消毒的設備，這些藥品和設備必須安全存放，并清楚地貼上“禁止臨床使用”的標簽，以避免真正的患者使用過期的藥品或未經(jīng)消毒的設備[19]。為了盡可能真實地進行模擬，治療藥物和液體等必須實時調(diào)配和管理，以避免因壓縮時間而減少步驟，不能夠真正反映正常情況下患者的診療流程。

4.4 根據(jù)不同培訓對象設計場景

應用ISS應該從簡單場景開始，逐步過渡到復雜場景。根據(jù)不同的培訓對象設置不同的場景。例如，對醫(yī)學生進行急救技能培訓設計簡單的心肺復蘇場景就可以，而培訓住院醫(yī)師或高年資進修醫(yī)師就需要設計復雜的急救場景，包括心肺復蘇、氣管插管和呼吸機應用等。簡單場景通常指參加培訓的人員醫(yī)療知識和水平能夠應對患者的病情變化，例如觀摩心臟驟?；颊叩膿尵龋瑓⒓优嘤栒咭呀?jīng)熟悉心肺復蘇技能，允許其有時間和精力關(guān)注團隊合作等非技術(shù)技能。簡單場景可能會在ISS中不斷重復，直到參加培訓人員掌握基本搶救技能為止。在簡單的培訓中逐步引入復雜的場景，例如在心臟驟停搶救過程中，培訓導師扮演患者家屬，對病情不理解，需要參加培訓者與其進行病情溝通，培養(yǎng)參訓者的溝通能力等。在正常的臨床工作中大多是多專業(yè)團隊合作，因此必須作為一個多專業(yè)團隊進行培訓。團隊組成應反映正常的工作情況，包括不同的職業(yè)以及培訓水平。每個人都應該按照自己的正常角色、技能水平和執(zhí)業(yè)范圍進行培訓，護士不應該假裝是醫(yī)師(反之亦然)，任何參加培訓的人員都不應該假裝執(zhí)行他無法勝任的技能[20]。

4.5 復盤的重要性

復盤(Debriefing)是ISS中最重要的關(guān)鍵部分，復盤原為棋類用語，指棋局結(jié)束后重新推演對弈過程,發(fā)現(xiàn)問題和不足，審視思維過程以總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗教訓，達到學習的目的[21]。復盤就是所有流程和細節(jié)的再回顧，要小心、熟練、謹慎地進行。在急診進行ISS后應立即進行復盤，所有參與者都應參加復盤，并由主持人記錄學習要點。主持人在主持復盤之前應接受一定的復盤相關(guān)知識培訓，掌握復盤方法和流程。復盤是學習的主要場所，時間應至少與模擬案例本身的持續(xù)時間相同。復盤應由參加者描述對該項操作的感受，以及這樣操作的原因，并對其表現(xiàn)進行初步評價，反思自身操作的得失[22]。也可以觀看錄制的現(xiàn)場操作視頻，回顧參加者在模擬培訓過程中的操作細節(jié)，以此發(fā)現(xiàn)自己的不足。其他參加者也可以進行發(fā)言，積極討論。最后主持人進行簡明扼要的總結(jié)，包括問題、小結(jié)、改進措施等。

5 ISS的應用局限性及解決措施

雖然ISS的優(yōu)勢在于環(huán)境的真實性，但這也是其最大的弱點。在真實診療環(huán)境中進行ISS可能會對患者和醫(yī)護人員造成干擾，如何確保培訓不會干擾真正患者的診療是ISS面對的最大挑戰(zhàn)[23]。因此，在實施ISS之前，項目團隊和診療區(qū)域領(lǐng)導必須制定“取消”標準，如果在ISS進行過程中有危重患者或群體多發(fā)傷等患者就診，醫(yī)療人員不足以應對這些突發(fā)事件時，ISS必須取消或推遲，因此培訓活動可能會有一定的取消風險。有文獻報道ISS的取消率可達到29%[24]。為了盡量降低取消率，減少與患者臨床診療的沖突，ISS培訓盡量在急診患者較少的時候進行。同時，診療區(qū)域護士長要對目前診療區(qū)的患者進行告知和解釋，以免造成患者焦慮和恐慌。此外，隨著醫(yī)護人員對ISS的逐漸熟悉和適應，取消率也會下降。

另外，一些ISS特別是未提前告知的ISS(演習)可能會使參加者感到焦慮和緊張[25]，參加者害怕會影響患者的診療。也有部分參加者會擔憂與團隊其他成員不熟悉而影響自己的模擬培訓成績，不愿意參加ISS或?qū)SS有抵觸情緒。因此，在ISS的初期項目組織者要明確告知參加者培訓目的，ISS與個人績效無關(guān)，不公布個人成績，這些措施都會有效降低參加者的焦慮情緒，增加其培訓積極性。隨著多次ISS的進行，參加者技術(shù)技能和非技術(shù)技能不斷提高，參加ISS培訓的醫(yī)護人員的積極性會不斷提高，焦慮緊張情緒會有效緩解。

6 結(jié)束語

ISS在急診應用具有重要的價值，可以在繁忙的工作環(huán)境中培訓醫(yī)務人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，提高團隊績效，允許團隊在實際工作環(huán)境中回顧其診療實踐并解決問題，促進其發(fā)現(xiàn)患者潛在安全隱患并提出改進措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。ISS是一種非常有前途且經(jīng)濟高效的模擬培訓策略，側(cè)重于團隊合作和溝通技能的培訓。目前，ISS在中國急診教學中應用較少，未來的工作應在急診教學中廣泛開展ISS，同時側(cè)重于ISS的質(zhì)量改進，把ISS納入急診科的培訓課程，以保證急診患者安全，提高醫(yī)務人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能。