詹東銘，張立巖 ，朱家博，王欣宇，遇博豐

肱骨近端骨折是中老年群體的常見損傷，占所有骨折類型的4%～5%，是老年人群排名第三的常見骨折類型。據(jù)統(tǒng)計，老年人肱骨近端骨折的患病率超50%[1]，特別是老年骨質(zhì)疏松患者由于骨量的丟失，可因低能量損傷導致骨折。隨著人口的老齡化，肱骨近端骨折的患病率或?qū)⒊掷m(xù)上升，女性群體的患病比例明顯高于男性[2]。肱骨近端骨折通常由間接暴力引起，如跌倒時手或肘部著地，力通過前臂或肘部向近端傳導時，由于肱骨近端頸干角特殊解剖結(jié)構(gòu)，使暴力集中于外科頸從而導致骨折。骨折后，與骨折碎塊相連接的肌肉將骨折塊向特定方向牽拉形成移位。近年來，治療肱骨近端骨折以鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，盡可能使骨折斷端達到解剖復位并保留肱骨頭的血供，實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。在手術(shù)方式選擇時，除了考慮骨折移位情況、骨折間成角畸形等因素外，為了避免術(shù)后內(nèi)固定物失效和并發(fā)癥的發(fā)生，在伴有內(nèi)側(cè)柱粉碎或骨缺損時，可通過不同的植骨方法重建內(nèi)側(cè)柱，以達到解剖復位和固定堅實性能。本文就肱骨近端解剖學研究的進展、肱骨近端骨折手術(shù)方式和植骨重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性方面作一綜述，為廣大臨床工作者治療肱骨近端骨折提供相應的參考。

1 肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)

肱骨近端骨性結(jié)構(gòu)包括肱骨干骺端、大小結(jié)節(jié)及肱骨頭(見圖1)，在解剖頸下有臂叢神經(jīng)和腋血管走行。腋神經(jīng)由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出(見圖2)，沿肩胛下肌前下緣走行，圍繞肱骨外科頸橫穿肱骨干，從后方進入三角肌。腋神經(jīng)分裂成前部和后部，前部為三角肌前頭和中頭提供運動神經(jīng)支配，后部為三角肌后束和小圓肌提供運動神經(jīng)支配[3]。為了測量肱骨近端骨性結(jié)構(gòu)的解剖參數(shù)，劉蓬然等[4]利用建模軟件得到三維重建的肱骨骨骼模型，調(diào)試滿意后可在三維模式下進行測量，測量結(jié)果有冠狀面和軸位面2種，正常人肱骨頭高度的平均值分別是(15.5±2.0)mm和(15.7±2.3)mm，肱骨頭關(guān)節(jié)面直徑分別為(42.0±3.5)mm和(40.0±3.5)mm，冠狀面測量頸干角度數(shù)是(132.1±4.9)°。我國人群的各項解剖參數(shù)均明顯小于歐美國家，陳雨等[5]通過解剖測量40具肩關(guān)節(jié)標本發(fā)現(xiàn)，肩峰鎖骨端下緣(58.0～62.4)mm區(qū)域易造成腋神經(jīng)損傷。因此，肱骨近端骨折應行肌電圖檢查明確是否有腋神經(jīng)損傷，并檢查肩關(guān)節(jié)外展活動度及三角肌區(qū)的皮膚感覺[6]。肱骨頭血供主要源自旋肱前動脈和旋肱后動脈(見圖3)，起源于腋動脈的第三部分，旋肱前動脈的主要分支為前外側(cè)升支和弓形動脈，弓形動脈是大結(jié)節(jié)的主要血液供應來源。旋肱前動脈曾被認為是肱骨頭的主要血液供應，但最近認為是旋肱后動脈主要血液供應。Hettrich等[7]對24個新鮮冷凍的尸體肩部(12對)行磁共振成像，在每一對中，一側(cè)結(jié)扎旋肱前動脈或旋肱后動脈，另一側(cè)具有完整脈管系統(tǒng)作為對照。在肱骨頭的每個象限中量化磁共振成像上的釓吸收。結(jié)果表明旋肱后動脈為肱骨頭提供了64%的血液供應，而旋肱前動脈提供了36%。旋肱后動脈在肱骨頭四個象限中的上側(cè)、下側(cè)和外側(cè)三個象限中提供了更多的血液供應。這一發(fā)現(xiàn)可解釋肱骨近端骨折中肱骨頭壞死率相對較低的原因。

圖1 肱骨近端骨性結(jié)構(gòu) 圖2 腋神經(jīng)分布走形 圖3 肱骨頭血液供應

2 重要解剖角度測量及意義

頸干角和后傾角是肱骨近端骨折治療術(shù)中重建解剖復位的重要指標，恢復適當?shù)念i干角和后傾角可有效減少肱骨頭畸形愈合、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，避免肩關(guān)節(jié)功能受損。

2.1 頸干角 頸干角指肱骨頭關(guān)節(jié)面的中軸線與肱骨干軸線的夾角，它決定了三角肌和肩袖力臂的長短，與術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展功能相關(guān)。Wang等[8]分析鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折時影響螺釘出現(xiàn)錯位的危險因素發(fā)現(xiàn)，頸干角是準確定位螺釘?shù)年P(guān)鍵因素，術(shù)中將頸干角角度確定在130°～150°的范圍，螺釘放置在最佳位置的概率為91%。劉凱等[9]發(fā)現(xiàn)，肱骨頭內(nèi)翻或外翻都影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復，肱骨頭內(nèi)翻的患者術(shù)后肩功能恢復更差。利用計算機軟件建立反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后三維模型，分析頸干角3個不同角度對無撞擊運動范圍的影響，結(jié)果表明減少頸干角時，內(nèi)收范圍明顯增加，內(nèi)收時外旋和內(nèi)旋的范圍增加，增加頸干角時外展范圍明顯增加[10]。Fleischhacker等[11]研究結(jié)果表明，肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后，肱骨頸干角與肩功能恢復有關(guān)。頸干角內(nèi)翻10°～20°較135°的解剖頸干角術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能差。內(nèi)翻錯位>20°導致肩關(guān)節(jié)功能受損時預后較差，建議行翻修手術(shù)，矯正頸干角角度，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。

2.2 后傾角 后傾角是肱骨頭的中軸線或者肱骨頭關(guān)節(jié)面的平分線與肱骨遠端髁間線的夾角。后傾角與肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋運動相關(guān)。正常人的肱骨后傾角在出生時最大，平均值為60°，隨著年齡的增長而逐漸減少至成人值，平均在25°～30°。棒球運動員優(yōu)勢肩的后傾角明顯大于對側(cè)，且變化與運動年齡有關(guān)，11歲后開始打棒球的運動員肱骨后傾角明顯小于11歲之前開始打棒球的運動員[12]。Jeon等[13]使用CT 掃描構(gòu)建3D模型，得出后傾角的變化對總水平運動范圍沒有影響。內(nèi)收角度在頸干角時155°最大，而在頸干角135°時內(nèi)收最小。

3 肱骨近端骨折手術(shù)方式

目前肱骨近端骨折手術(shù)方式多樣，包括鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、半肩或全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。而對內(nèi)固定物和術(shù)式選擇上尚存在爭議。

3.1 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(見圖4)曾被認為是治療肱骨近端骨折的首選術(shù)式，尤其存在結(jié)節(jié)移位時。鎖定鋼板系統(tǒng)具有很強的抗旋轉(zhuǎn)性能，角度的穩(wěn)定性可減少螺釘松動和內(nèi)固定物失效的風險，且器械故障率低[14]，有利于解剖復位、減少腋神經(jīng)損傷風險及修補肩袖。Gavaskar等[15]采用PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)成功治療29例復雜肱骨近端骨折的老年患者。盡管如此，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是由于肱骨頭內(nèi)翻畸形和螺釘切斷而導致的復位失敗。目前認為造成二次移位的主要原因有骨骼大量丟失、骨-內(nèi)固定物界面高峰值應力及缺乏穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)柱支撐。Barlow等[16]使用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療60歲以上肱骨近端骨折患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率44%和失敗率34%。老年患者和復雜骨折患者出現(xiàn)并發(fā)癥概率更大。

3.2 髓內(nèi)釘固定術(shù) 髓內(nèi)釘固定術(shù)(見圖5)最常用于肱骨近端骨折治療，多為肱骨外科頸骨折，也可以用于肱骨近端Neer三、四部分骨折。髓內(nèi)釘在其結(jié)構(gòu)設計和生物動力學方面具有多方面優(yōu)勢?？赏ㄟ^調(diào)整近端鎖定方式和范圍適應不同骨折類型和生物力學要求。不同平面上使用兩個螺釘進行遠端鎖定可避免翻轉(zhuǎn)，并通過骨植入物界面的改進提供更好的穩(wěn)定性，有助于抵抗軸向、扭轉(zhuǎn)及彎曲載荷。同時髓內(nèi)釘比鎖定鋼板和螺釘固定方法更加靈活[17]。通過測試兩種固定方案的生物力學表明，髓內(nèi)釘固定的剛度和失效載荷均高于鎖定鋼板，能有效抵抗肩袖及周圍肌肉的牽拉，減少肱骨頭畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。有研究[19]表明，符合生物力學的髓內(nèi)釘固定可減少軟組織夾層，有效保護骨折端血供，改善受損肱骨頭血供，降低肱骨頭壞死的風險。目前新型髓內(nèi)釘不需要大面積的手術(shù)視野暴露，通過岡上肌插入，將肩袖損傷和醫(yī)源性骨折的發(fā)病率降至最低[20]。為了確定理想的插入點，最大限度地固定骨折斷端，降低周圍軟組織和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷風險，Johnston 等[21]對10 具新鮮冷凍的尸體橫向視圖成像，分別從喙肩韌帶內(nèi)側(cè)、外側(cè)插入導絲，結(jié)果內(nèi)側(cè)路徑可優(yōu)化大結(jié)節(jié)固定，避免肩袖肌腱和足印侵犯，可能與近端鎖定螺釘?shù)揭干窠?jīng)的距離增加有關(guān)。Shi等[22]通過Meta分析表明髓內(nèi)釘在減少的肱骨近端骨折總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后肱骨頭壞死率方面優(yōu)于鎖定鋼板。此外，Wu等[23]分別采用PHILOS鋼板、MultiLoc髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療115例肱骨近端骨折患者，發(fā)現(xiàn)PHILOS 鋼板和MultiLoc髓內(nèi)釘治療效果相當，但髓內(nèi)釘在減輕患肢疼痛和加快術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復方面優(yōu)于PHILOS鋼板。

圖4 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 圖5 髓內(nèi)釘固定術(shù) 圖6 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 圖7 反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

3.3 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(見圖6)和反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(見圖7)，主要適應癥包括肱骨近端Neer三、四部分骨折、肱骨頭劈裂骨折及骨折脫位。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可用于治療高能量的肱骨近端損傷，它不需要骨折愈合，且不存在肱骨頭缺血性壞死和螺釘切斷風險，但需要結(jié)節(jié)復位和愈合。反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)則不需要結(jié)節(jié)復位和愈合。Dillon等[24]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年骨折患者中的使用率增加，且隨患者年齡的增加呈上升趨勢。接受半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的平均年齡顯著下降，可能原因為年輕患者對其肩部手術(shù)的要求更高。有文獻[25]表明，在治療老年人復雜的肱骨近端骨折中，反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)比半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)功能結(jié)果更好和并發(fā)癥發(fā)生率更低，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后可通過反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)進行有效修正。反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)也是切開復位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折失效、肩袖損傷無法修復和肱骨大小結(jié)節(jié)嚴重粉碎而無法復位的常用補救方法。肱骨大小結(jié)節(jié)粉碎而無法復位行反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，肱骨大結(jié)節(jié)重建和愈合可提高患肢主動前舉和外旋的能力，另外在假體周圍重建的骨和軟組織形成的包膜為假體提供了額外的固定，減少了肱骨假體松動等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者肩關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復[26]。Grubhofer等[27]采用反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)修正53名復雜肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后失效的患者，改善了術(shù)后肩部功能、患者滿意度及疼痛水平。反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥最常見的是脫位，也有假體不穩(wěn)定、肩胛骨切跡、肩峰骨折、感染、假體周圍骨折、血腫、三角肌無力等[28]。

4 植骨重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性

缺乏內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定支撐為肱骨頭塌陷、復位丟失及螺釘切割脫出的常見原因。Lescheid等[29]生物力學研究表明，即使有正確的軸向復位，由于缺少內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定支撐仍會導致復位丟失，造成肱骨頭內(nèi)翻畸形。通過骨移植填充骨缺損處可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。Katthagen等[30]采用新鮮冷凍肱骨的生物力學測試結(jié)果顯示，同種異體腓骨移植可增加結(jié)構(gòu)的初始剛度、極限負荷和承受重復內(nèi)翻負荷的能力。在嚴重骨缺損和缺少內(nèi)側(cè)支撐的情況下，骨移植壓縮力會通過骨折間隙傳遞，消除宏觀運動。同時內(nèi)側(cè)支撐可消除肱骨頭向非解剖內(nèi)翻位置移位。Chen等[31]研究表明，接受鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療的患者比對照組術(shù)后肩功能恢復更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。同種異體腓骨移植在老年移位性肱骨近端骨折的治療中發(fā)揮了重要作用，尤其是對骨質(zhì)疏松癥的老年患者。同種異體腓骨移植物作為骨空隙的填充物，可防止鎖定鋼板固定術(shù)后肱骨頭移位，增加內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，從而避免肱骨頭內(nèi)翻。同種異體腓骨可為大結(jié)節(jié)提供支撐力，不會對肱骨頭的血液供應產(chǎn)生不利影響，有利于大結(jié)節(jié)的愈合，改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展功能。Lee等[32]分析了38名接受鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合異體髂骨治療的肱骨近端骨折患者療效，術(shù)后未出現(xiàn)肱骨頭塌陷和肱骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，但同種異體腓骨移植會損傷肱骨頭和骨干碎片之間的軟組織，且定制腓骨與骨缺損處大小不匹配會延長手術(shù)時間。與同種異體腓骨相比，髂骨皮質(zhì)骨匹配定制切割要求低，也不需要額外的外固定，靠解剖結(jié)構(gòu)的恢復加強力學支撐，促進骨折愈合，減少肱骨頭塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 小結(jié)

目前，肱骨近端骨折治療方式研究發(fā)展迅速，雖沒明確最佳手術(shù)方式，但鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)被認為是重要的手術(shù)方案。治療方式選擇應根據(jù)患者年齡、生理狀態(tài)、骨折類型、骨骼質(zhì)量等情況而定，合適的內(nèi)固定物、植骨方式及術(shù)后合理的康復方案有利于提高治療效果。