李梅，祁冬，張靈敏，姜欣芝，高維娜，何興義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)是臨床中常見危害中老年人群的心血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升，且有年輕化發(fā)展的趨勢[1]。冠狀動脈CT血管成像(CT angiography， CCTA)檢查具有無創(chuàng)、方便、安全性好等特點，且對冠狀動脈狹窄檢出率較高，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于CAD檢查[2]。由于絕大部分CAD患者年齡較大，且基礎(chǔ)疾病較多及陌生環(huán)境等因素影響，在進(jìn)行CCTA檢查中容易引發(fā)患者緊張、恐懼等情緒，致使腎上腺素分泌增多，患者心率加快，影響CCTA 檢查圖像質(zhì)量[3]。因此，在檢查過程 給予患者有效護(hù)理干預(yù)對提高CCTA 檢查圖像質(zhì)量及一次檢查成功率具有重要意義。黃濤[4]研究對CCTA檢查患者采用心理護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明能夠有效幫助患者保持心理狀態(tài)及心率水平穩(wěn)定，獲得優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量。本研究旨在探討綜合護(hù)理干預(yù)對使用64排螺旋CT進(jìn)行CCTA 檢查的患者一次檢查成功率、護(hù)理滿意度及圖像質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月—2022年1月行冠狀動脈CT血管成像檢查的患者80例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心前區(qū)疼痛、胸悶或心絞痛者；心電圖提示心肌缺血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏者；甲亢、哮喘者；嚴(yán)重肝腎功能不全者。2組患者性別、年齡、BMI、掃描范圍等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用美國GE公司64排LightSpeed VCT行CCTA掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，自頭側(cè)掃描至足側(cè)，掃描范圍為氣管分叉處下2 cm到膈肌水平。主要掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流為自動管電流調(diào)制技術(shù)(200～500mA)，掃描野Large Body，掃描矩陣512×512，噪聲12.0，轉(zhuǎn)速0.35秒/轉(zhuǎn)，探測器Z軸覆蓋范圍40 mm，螺距0.917∶1，掃描層厚、層間距5.0 mm，重建層厚、層間距0.625 mm。采用德國歐力奇雙筒高壓注射器，應(yīng)用回顧性門控采集模式，使用碘濃度為350 mg/mL的碘克沙醇對比劑，采用時間-密度曲線小劑量檢測方法，經(jīng)肘正中靜脈注射20 mL對比劑作為測試，流速5.0 mL/s，以計算出達(dá)到峰值時間。在胸主動脈層面設(shè)定感興趣區(qū)(ROI)，CCTA掃描延遲時間為14 s加測量的點數(shù)乘以2，靜脈注射70～80 mL對比劑，流速5.0 mL/s，之后再以相同速度注射20 mL生理鹽水。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組：采用常規(guī)護(hù)理。在患者進(jìn)行CCTA 檢查前，對患者進(jìn)行健康宣教，并說明CCTA檢查相關(guān)知識及注意事項：(1)檢查前4 h禁用食和48 h內(nèi)停止服用雙胍類降糖藥物；(2)詢問患者有無碘對比劑過敏史、甲亢、哮喘及肝腎功能的情況，如有則禁做該項檢查[5]。實驗組：在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。(1)心理護(hù)理。加強與患者溝通，對其說明在進(jìn)行CCTA檢查過程中配合的重要性和具體做法；告知患者在檢查過程中向血管內(nèi)注射對比劑時可能會出現(xiàn)全身發(fā)熱的癥狀，這屬于正?，F(xiàn)象，不必緊張、恐懼；向患者說明目前使用的對比劑是非離子型對比劑，顯影效果好，且發(fā)生過敏風(fēng)險概率非常低，以消除患者焦慮、緊張情緒，使其放松接受檢查[6]。(2)心率控制。心率是影響CCTA圖像質(zhì)量的重要因素之一，若患者在檢查前心率大于70次/分，則應(yīng)在檢查前半小時給予倍他樂克25～50 mg口服，使患者心率控制在70 次/分以內(nèi)。在用藥給患者降心率過程中密切觀察患者反應(yīng)，即時測量患者心率及血壓，確?；颊甙踩玔7]。(3)屏氣訓(xùn)練。患者在檢查過程中及時有效地屏氣也是影響圖像質(zhì)量的重要因素，護(hù)理人員在檢查前反復(fù)指導(dǎo)患者做吸氣屏氣訓(xùn)練，囑咐每一次吸氣幅度盡量保持一致，屏氣時，鼻子和嘴都不能出氣。護(hù)士觀察患者一次屏氣時長，以便在掃描時及時對掃描方案作出調(diào)整。若遇患者聽力較差或不能較好地配合機器語音指令者，則需在給家屬做好防護(hù)措施后，囑咐家屬根據(jù)機器語音提示及時捂住患者口鼻，以保證屏氣效果[8]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次檢查成功率。第一次檢查后圖像質(zhì)量主觀評分達(dá)到3分或4分標(biāo)準(zhǔn)為一次檢查成功，一次檢查成功率=一次檢查成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)圖像優(yōu)良率=(3分例數(shù)+4分例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)護(hù)理滿意度?；颊邫z查結(jié)束后采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷[9]對護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，問卷總分為100分，包括非常滿意、滿意、不滿意三個水平，評分≥90分為非常滿意；70～89分為滿意；<70分為不滿意，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)圖像質(zhì)量主觀評分。采用Likert 4分評分標(biāo)準(zhǔn)[10]對圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評分。4分：圖像質(zhì)量優(yōu)，血管邊緣清晰，無偽影；3分：圖像質(zhì)量好，血管邊緣良好，有輕微偽影；2分：圖像質(zhì)量尚可，血管邊緣模糊，中度偽影；1分：圖像質(zhì)量較差，血管邊緣模糊不清，嚴(yán)重偽影，無法診斷。(5)圖像質(zhì)量客觀評價[11]。在原始橫斷面圖像上測量左冠狀動脈主干(LCA)和前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈主干(RCA)中段的CT值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，并以其CT值大小作為信號強度值，標(biāo)準(zhǔn)差作為噪聲強度，測量同層面豎脊肌CT值，將豎脊肌CT值作為背景信號強度，標(biāo)準(zhǔn)差作為背景噪聲，ROI大小為5 mm2，測量時避開鈣化斑塊區(qū)域，計算信噪比(SNR)和對比噪聲比(CNR)。SNR=CT血管/SD血管；CNR=(CT血管-CT肌肉)/SD肌肉。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度比較 實驗組一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度比較

2.2 2組患者圖像質(zhì)量主觀評分比較 實驗組圖像質(zhì)量主觀評分為(3.12±0.38)分，高于對照組的(1.79±0.57)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.875，P=0.029)。

2.3 2組患者圖像質(zhì)量客觀評價比較 實驗組左冠脈主干和前降支、回旋支、右冠脈主干中段的SNR和CNR均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。以2例檢查結(jié)果為示，對照組：女，61歲，以胸悶疼痛3月入院，經(jīng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)后行CCTA檢查，可見右冠脈主干近段和前降支遠(yuǎn)段血管管腔模糊，運動偽影較重，圖像質(zhì)量較差，無法診斷(圖1)；觀察組：男，57歲，以心前區(qū)疼痛2月入院，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后行CCTA檢查，可見冠脈各支均顯示良好，管腔邊緣清晰，無運動偽影，圖像質(zhì)量良好(圖2)。

表3 2組圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)評價結(jié)果比較

圖1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)后CCTA檢查，軸位、VR像及曲面重組圖

圖2 綜合護(hù)理干預(yù)后CCTA檢查，軸位、VR像及曲面重組圖

3 討論

近年來，CAD的發(fā)生率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，早期診斷、及時治療對該疾病尤為重要，經(jīng)皮冠動脈造影是冠狀動脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥相對較多等缺點，在臨床中難以廣泛應(yīng)用。CCTA能夠準(zhǔn)確識別冠狀動脈斑塊，且具有無創(chuàng)、可任意角度觀察等特點，已成為臨床中診斷CAD的首選影像學(xué)檢查方式[12]。但有相關(guān)研究[13]表明，CCTA在檢查過程患者易受到環(huán)境、心率及屏氣等因素的影響，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不能滿足診斷要求，甚至檢查失敗。因此，為了提高CCTA一次檢查成功率和圖像優(yōu)良率，仍需加強在整個CCTA檢查過程的護(hù)理干預(yù)。

絕大部分患者對CCTA 檢查往往錯誤認(rèn)知或認(rèn)識不足，以致其檢查時容易產(chǎn)生害怕、緊張等情緒，進(jìn)而使交感神經(jīng)活動加強，血壓升高、心率加快[14]。因此，在CCTA檢查中進(jìn)行護(hù)理干預(yù)十分必要，但目前常規(guī)護(hù)理方式干預(yù)已不能解決患者的身心需求，特別是心理方面，難以有效地緩解患者負(fù)面情緒。進(jìn)一步加強心理疏導(dǎo)，通過針對性地護(hù)理干預(yù)消除患者焦慮、緊張及恐懼等情緒，對提高患者檢查成功的信心十分重要。綜合護(hù)理干預(yù)是臨床中常見的護(hù)理模式，已被廣泛應(yīng)用于臨床疾病護(hù)理中[15]。其通過鼓勵患者參與整個CCTA檢查過程的方式，使檢查過程更為人性化、整體化及優(yōu)質(zhì)化，有助于患者積極地面對CCTA檢查過程。在檢查前指導(dǎo)家屬陪同患者熟悉檢查環(huán)境、檢查體位及吸氣屏氣訓(xùn)練等，有利于保持患者在檢查時呼吸和心率穩(wěn)定[16]。

本研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)組一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度均高于常規(guī)護(hù)理組，說明綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高患者一次檢查成功率，同時可保證CCTA檢查圖像質(zhì)量，并且能夠提高患者護(hù)理滿意度，與何直蔚等[17]研究結(jié)果相符。在綜合護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員、患者及家屬共同接受有關(guān)CCTA檢查的相關(guān)知識培訓(xùn)，通過細(xì)心地解釋，解除患者擔(dān)心疑惑的問題，加深患者對CCTA檢查的認(rèn)識，進(jìn)一步提高患者檢查配合度。同時，護(hù)理人員通過向患者講解留置針靜脈穿刺和掃描時注射對比劑對身體產(chǎn)生的反應(yīng)，降低患者緊張情緒，有利于提高一次檢查成功率[18]。此外，通過講解能夠有效緩解患者焦慮、恐慌等情緒，穩(wěn)定患者心率、血壓水平，對CCTA檢查圖像質(zhì)量有著積極作用[19]。本研究從主觀和客觀兩個方面對圖像質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果表明綜合護(hù)理干預(yù)組圖像的主觀評分和客觀評價指標(biāo)SNR和CNR均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，說明綜合護(hù)理干預(yù)組的圖像質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，與劉淑慧等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善患者焦慮狀態(tài)，穩(wěn)定患者血壓、心率，提高患者一次檢查成功率和CCTA圖像質(zhì)量，且患者護(hù)理滿意度高。