李梅，祁冬，張靈敏，姜欣芝，高維娜，何興義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)是臨床中常見(jiàn)危害中老年人群的心血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升，且有年輕化發(fā)展的趨勢(shì)[1]。冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography， CCTA)檢查具有無(wú)創(chuàng)、方便、安全性好等特點(diǎn)，且對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄檢出率較高，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于CAD檢查[2]。由于絕大部分CAD患者年齡較大，且基礎(chǔ)疾病較多及陌生環(huán)境等因素影響，在進(jìn)行CCTA檢查中容易引發(fā)患者緊張、恐懼等情緒，致使腎上腺素分泌增多，患者心率加快，影響CCTA 檢查圖像質(zhì)量[3]。因此，在檢查過(guò)程 給予患者有效護(hù)理干預(yù)對(duì)提高CCTA 檢查圖像質(zhì)量及一次檢查成功率具有重要意義。黃濤[4]研究對(duì)CCTA檢查患者采用心理護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明能夠有效幫助患者保持心理狀態(tài)及心率水平穩(wěn)定，獲得優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量。本研究旨在探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)使用64排螺旋CT進(jìn)行CCTA 檢查的患者一次檢查成功率、護(hù)理滿意度及圖像質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月—2022年1月行冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查的患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：心前區(qū)疼痛、胸悶或心絞痛者；心電圖提示心肌缺血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過(guò)敏者；甲亢、哮喘者；嚴(yán)重肝腎功能不全者。2組患者性別、年齡、BMI、掃描范圍等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用美國(guó)GE公司64排LightSpeed VCT行CCTA掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，自頭側(cè)掃描至足側(cè)，掃描范圍為氣管分叉處下2 cm到膈肌水平。主要掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流為自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)(200～500mA)，掃描野Large Body，掃描矩陣512×512，噪聲12.0，轉(zhuǎn)速0.35秒/轉(zhuǎn)，探測(cè)器Z軸覆蓋范圍40 mm，螺距0.917∶1，掃描層厚、層間距5.0 mm，重建層厚、層間距0.625 mm。采用德國(guó)歐力奇雙筒高壓注射器，應(yīng)用回顧性門控采集模式，使用碘濃度為350 mg/mL的碘克沙醇對(duì)比劑，采用時(shí)間-密度曲線小劑量檢測(cè)方法，經(jīng)肘正中靜脈注射20 mL對(duì)比劑作為測(cè)試，流速5.0 mL/s，以計(jì)算出達(dá)到峰值時(shí)間。在胸主動(dòng)脈層面設(shè)定感興趣區(qū)(ROI)，CCTA掃描延遲時(shí)間為14 s加測(cè)量的點(diǎn)數(shù)乘以2，靜脈注射70～80 mL對(duì)比劑，流速5.0 mL/s，之后再以相同速度注射20 mL生理鹽水。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理。在患者進(jìn)行CCTA 檢查前，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，并說(shuō)明CCTA檢查相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)：(1)檢查前4 h禁用食和48 h內(nèi)停止服用雙胍類降糖藥物；(2)詢問(wèn)患者有無(wú)碘對(duì)比劑過(guò)敏史、甲亢、哮喘及肝腎功能的情況，如有則禁做該項(xiàng)檢查[5]。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。(1)心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者溝通，對(duì)其說(shuō)明在進(jìn)行CCTA檢查過(guò)程中配合的重要性和具體做法；告知患者在檢查過(guò)程中向血管內(nèi)注射對(duì)比劑時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)全身發(fā)熱的癥狀，這屬于正?，F(xiàn)象，不必緊張、恐懼；向患者說(shuō)明目前使用的對(duì)比劑是非離子型對(duì)比劑，顯影效果好，且發(fā)生過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)概率非常低，以消除患者焦慮、緊張情緒，使其放松接受檢查[6]。(2)心率控制。心率是影響CCTA圖像質(zhì)量的重要因素之一，若患者在檢查前心率大于70次/分，則應(yīng)在檢查前半小時(shí)給予倍他樂(lè)克25～50 mg口服，使患者心率控制在70 次/分以內(nèi)。在用藥給患者降心率過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，即時(shí)測(cè)量患者心率及血壓，確保患者安全[7]。(3)屏氣訓(xùn)練?；颊咴跈z查過(guò)程中及時(shí)有效地屏氣也是影響圖像質(zhì)量的重要因素，護(hù)理人員在檢查前反復(fù)指導(dǎo)患者做吸氣屏氣訓(xùn)練，囑咐每一次吸氣幅度盡量保持一致，屏氣時(shí)，鼻子和嘴都不能出氣。護(hù)士觀察患者一次屏氣時(shí)長(zhǎng)，以便在掃描時(shí)及時(shí)對(duì)掃描方案作出調(diào)整。若遇患者聽(tīng)力較差或不能較好地配合機(jī)器語(yǔ)音指令者，則需在給家屬做好防護(hù)措施后，囑咐家屬根據(jù)機(jī)器語(yǔ)音提示及時(shí)捂住患者口鼻，以保證屏氣效果[8]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次檢查成功率。第一次檢查后圖像質(zhì)量主觀評(píng)分達(dá)到3分或4分標(biāo)準(zhǔn)為一次檢查成功，一次檢查成功率=一次檢查成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)圖像優(yōu)良率=(3分例數(shù)+4分例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)護(hù)理滿意度。患者檢查結(jié)束后采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷[9]對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷總分為100分，包括非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)水平，評(píng)分≥90分為非常滿意；70～89分為滿意；<70分為不滿意，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)圖像質(zhì)量主觀評(píng)分。采用Likert 4分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)分。4分：圖像質(zhì)量?jī)?yōu)，血管邊緣清晰，無(wú)偽影；3分：圖像質(zhì)量好，血管邊緣良好，有輕微偽影；2分：圖像質(zhì)量尚可，血管邊緣模糊，中度偽影；1分：圖像質(zhì)量較差，血管邊緣模糊不清，嚴(yán)重偽影，無(wú)法診斷。(5)圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)[11]。在原始橫斷面圖像上測(cè)量左冠狀動(dòng)脈主干(LCA)和前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈主干(RCA)中段的CT值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，并以其CT值大小作為信號(hào)強(qiáng)度值，標(biāo)準(zhǔn)差作為噪聲強(qiáng)度，測(cè)量同層面豎脊肌CT值，將豎脊肌CT值作為背景信號(hào)強(qiáng)度，標(biāo)準(zhǔn)差作為背景噪聲，ROI大小為5 mm2，測(cè)量時(shí)避開(kāi)鈣化斑塊區(qū)域，計(jì)算信噪比(SNR)和對(duì)比噪聲比(CNR)。SNR=CT血管/SD血管；CNR=(CT血管-CT肌肉)/SD肌肉。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度比較

2.2 2組患者圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分為(3.12±0.38)分，高于對(duì)照組的(1.79±0.57)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.875，P=0.029)。

2.3 2組患者圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)比較 實(shí)驗(yàn)組左冠脈主干和前降支、回旋支、右冠脈主干中段的SNR和CNR均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。以2例檢查結(jié)果為示，對(duì)照組：女，61歲，以胸悶疼痛3月入院，經(jīng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)后行CCTA檢查，可見(jiàn)右冠脈主干近段和前降支遠(yuǎn)段血管管腔模糊，運(yùn)動(dòng)偽影較重，圖像質(zhì)量較差，無(wú)法診斷(圖1)；觀察組：男，57歲，以心前區(qū)疼痛2月入院，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后行CCTA檢查，可見(jiàn)冠脈各支均顯示良好，管腔邊緣清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，圖像質(zhì)量良好(圖2)。

表3 2組圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

圖1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)后CCTA檢查，軸位、VR像及曲面重組圖

圖2 綜合護(hù)理干預(yù)后CCTA檢查，軸位、VR像及曲面重組圖

3 討論

近年來(lái)，CAD的發(fā)生率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，早期診斷、及時(shí)治療對(duì)該疾病尤為重要，經(jīng)皮冠動(dòng)脈造影是冠狀動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多等缺點(diǎn)，在臨床中難以廣泛應(yīng)用。CCTA能夠準(zhǔn)確識(shí)別冠狀動(dòng)脈斑塊，且具有無(wú)創(chuàng)、可任意角度觀察等特點(diǎn)，已成為臨床中診斷CAD的首選影像學(xué)檢查方式[12]。但有相關(guān)研究[13]表明，CCTA在檢查過(guò)程患者易受到環(huán)境、心率及屏氣等因素的影響，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不能滿足診斷要求，甚至檢查失敗。因此，為了提高CCTA一次檢查成功率和圖像優(yōu)良率，仍需加強(qiáng)在整個(gè)CCTA檢查過(guò)程的護(hù)理干預(yù)。

絕大部分患者對(duì)CCTA 檢查往往錯(cuò)誤認(rèn)知或認(rèn)識(shí)不足，以致其檢查時(shí)容易產(chǎn)生害怕、緊張等情緒，進(jìn)而使交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，血壓升高、心率加快[14]。因此，在CCTA檢查中進(jìn)行護(hù)理干預(yù)十分必要，但目前常規(guī)護(hù)理方式干預(yù)已不能解決患者的身心需求，特別是心理方面，難以有效地緩解患者負(fù)面情緒。進(jìn)一步加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，通過(guò)針對(duì)性地護(hù)理干預(yù)消除患者焦慮、緊張及恐懼等情緒，對(duì)提高患者檢查成功的信心十分重要。綜合護(hù)理干預(yù)是臨床中常見(jiàn)的護(hù)理模式，已被廣泛應(yīng)用于臨床疾病護(hù)理中[15]。其通過(guò)鼓勵(lì)患者參與整個(gè)CCTA檢查過(guò)程的方式，使檢查過(guò)程更為人性化、整體化及優(yōu)質(zhì)化，有助于患者積極地面對(duì)CCTA檢查過(guò)程。在檢查前指導(dǎo)家屬陪同患者熟悉檢查環(huán)境、檢查體位及吸氣屏氣訓(xùn)練等，有利于保持患者在檢查時(shí)呼吸和心率穩(wěn)定[16]。

本研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)組一次檢查成功率、圖像優(yōu)良率及護(hù)理滿意度均高于常規(guī)護(hù)理組，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高患者一次檢查成功率，同時(shí)可保證CCTA檢查圖像質(zhì)量，并且能夠提高患者護(hù)理滿意度，與何直蔚等[17]研究結(jié)果相符。在綜合護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員、患者及家屬共同接受有關(guān)CCTA檢查的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)細(xì)心地解釋，解除患者擔(dān)心疑惑的問(wèn)題，加深患者對(duì)CCTA檢查的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高患者檢查配合度。同時(shí)，護(hù)理人員通過(guò)向患者講解留置針靜脈穿刺和掃描時(shí)注射對(duì)比劑對(duì)身體產(chǎn)生的反應(yīng)，降低患者緊張情緒，有利于提高一次檢查成功率[18]。此外，通過(guò)講解能夠有效緩解患者焦慮、恐慌等情緒，穩(wěn)定患者心率、血壓水平，對(duì)CCTA檢查圖像質(zhì)量有著積極作用[19]。本研究從主觀和客觀兩個(gè)方面對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果表明綜合護(hù)理干預(yù)組圖像的主觀評(píng)分和客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)SNR和CNR均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)組的圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)護(hù)理組，與劉淑慧等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善患者焦慮狀態(tài)，穩(wěn)定患者血壓、心率，提高患者一次檢查成功率和CCTA圖像質(zhì)量，且患者護(hù)理滿意度高。