劉紅平，杜雪霞，吳明清

糖尿病是一種常見臨床慢性病，其在患病率、致死率和致殘率的危害程度方面僅次于腫瘤和心血管疾病[1]。2021年11月，全世界糖尿病患者約為5.37億人，中國糖尿病患者占26%，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上[2]。國際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)依據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和模型曾預(yù)測2045年中國糖尿病患者人數(shù)將高達(dá)1.74 億人[3]。從20世紀(jì)八十年代起，糖尿病在中國的患病率從0.67%上升到11.7%[4]。文獻(xiàn)[5]指出,糖尿病的早期診斷及合理治療可有效控制和減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此健康教育和管理在糖尿病的預(yù)防和綜合治療上發(fā)揮了積極作用。同時對可防可控但不可治愈的慢性終身性疾病而言，以血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)為目標(biāo)的長期嚴(yán)格健康管理尤為重要[6]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康” 深層次發(fā)展，遠(yuǎn)程及移動醫(yī)療走進(jìn)千家萬戶，具有健康教育和管理、綜合健康信息、信息記錄和醫(yī)患互動等功能的移動醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)成為健康教育新模式，它具有不受地點(diǎn)和時間限制的特點(diǎn)，突出顯現(xiàn)了高效、快捷、方便的優(yōu)勢，為糖尿病患者自我有效管理指明了新方向[7-9]。

1 移動醫(yī)療的誕生和手機(jī)APP的興起

2006 年，“移動醫(yī)療”的概念首次由英國生物醫(yī)學(xué)教授 ROBERT提出，其涵義為用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和移動通訊為人類公共衛(wèi)生健康事業(yè)提供服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)[10]。國際醫(yī)療衛(wèi)生會給出的定義是利用移動智能設(shè)備(如電腦、智能手機(jī)等)為患者提供相關(guān)的醫(yī)療信息和醫(yī)療服務(wù)[11]。目前移動醫(yī)療在高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病的自我管理和遠(yuǎn)程監(jiān)測中應(yīng)用廣泛。手機(jī)APP是一種集語言、視頻、文字、圖片和網(wǎng)絡(luò)等多種內(nèi)容為一體安裝于智能手機(jī)的應(yīng)用程序。隨著智能手機(jī)的普及，以手機(jī)APP為代表的移動醫(yī)療新模式異軍突起，在APP開發(fā)公司的大力營銷宣傳和巨大商業(yè)利益驅(qū)使下，患者的健康教育和管理工作日益受到大眾的高度重視，越來越多的患者開始主動嘗試和接受應(yīng)用手機(jī)APP開展院外自我管理和遠(yuǎn)程監(jiān)控，其中糖尿病手機(jī)APP的應(yīng)用效果可圈可點(diǎn)，逐漸被患者所接收。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前基于Android系統(tǒng)與糖尿病健康教育和管理相關(guān)的手機(jī)APP有500多個[12]。主要能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)處理和智能分析、數(shù)據(jù)采集和遠(yuǎn)程傳輸、醫(yī)患互動反饋等作用[13]。不同的糖尿病手機(jī)APP功能設(shè)計參差不齊，在版塊設(shè)計、程序處理方法和數(shù)據(jù)采集方式等方面也千差萬別。手機(jī)APP主要提供血糖日歷、自動上傳信息記錄、親友綁定、試紙兌換、積分社區(qū)、智能干預(yù)和智能患教等功能和服務(wù)[14]，糖尿病手機(jī)APP成功建立了醫(yī)患實(shí)時溝通互動的紐帶，完美實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對患者的用藥指導(dǎo)、飲食調(diào)整和運(yùn)動干預(yù)等健康教育和引導(dǎo)管理及私人定制的醫(yī)療服務(wù)，從而有效提升患者的治療依從性，進(jìn)而增強(qiáng)患者的自我管理水平，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，達(dá)到了有效控制血糖的目的，并有效延緩和降低了2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，從而大大提升每個患者的生活質(zhì)量[15]。

2 基于手機(jī)APP的健康管理在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 基于手機(jī)APP的健康管理在國外的應(yīng)用現(xiàn)狀 在西方發(fā)達(dá)國家，一款手機(jī)APP要納入醫(yī)療保險范圍首先要通過應(yīng)用效果的實(shí)證研究和取得審批認(rèn)證。2014年5月，一款用于2型糖尿病健康教育和管理的BlueStar手機(jī)APP由美國Welld公司研發(fā)成功，隨后相繼獲得了FDA的II類許可和臨床試驗驗證，取得了美國國立處方藥項目委員會(national council for prescription drug programs，NCPDP)的認(rèn)可，從而誕生了第一個獲FDA審批的處方APP[16]，隨后BlueStar手機(jī)APP被納入醫(yī)療保險的范圍，進(jìn)而多家公司將之作為員工福祉和利益相贈。國外手機(jī)APP主要具有如下功能：疾病健康教育、行為健康管理、醫(yī)患互動反饋、糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防及維護(hù)病友社群等，糖尿病患者主要利用上述功能實(shí)現(xiàn)患者的規(guī)范化日常管理[17]。美國等發(fā)達(dá)國家移動醫(yī)療服務(wù)體系起步較早，目前已較為完備，手機(jī)客戶端的應(yīng)用研究也層出不窮，其中影響較大的是Shea等[18]花費(fèi)5年時間對1 666名糖尿病患者開展的隨訪調(diào)研，結(jié)果顯示在血脂和血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率和血糖達(dá)標(biāo)率三個方面接受手機(jī)APP遠(yuǎn)程護(hù)理和管理的觀察組要顯著優(yōu)于接受常規(guī)管理和隨訪的對照組。

2.2 基于手機(jī)APP的健康管理在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 2014年初，國內(nèi)第一個移動醫(yī)療專委會誕生，標(biāo)志著我國移動醫(yī)療疾病管理規(guī)范化有了良好的開端。目前國內(nèi)糖尿病移動醫(yī)療主要還是依賴智能手機(jī)和移動終端相結(jié)合的模式開展針對性的遠(yuǎn)程健康教育和管理監(jiān)控，有關(guān)手機(jī)APP用于糖尿病患者健康教育和管理的研究文獻(xiàn)逐漸增多，很多手機(jī)APP都是基于手機(jī)微信小程序完成對糖尿病患者的健康教育和遠(yuǎn)程管理，從而完成臨床試驗和對比分析。例如患者評價比較好的幾款糖尿病手機(jī)APP有：糖圈APP、大糖醫(yī)APP、糖護(hù)士APP、掌上糖醫(yī)APP等[19]。由于資本逐利原因，國內(nèi)糖尿病手機(jī)APP種類繁多，良莠不齊，功能大同小異，亟待市場整頓和規(guī)范管理。另外，與西方發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究比較發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)論著的樣本數(shù)量和隨訪時間相對偏少，從而可能影響研究結(jié)論的可信度和準(zhǔn)確性，因為院外隨訪時間短不能準(zhǔn)確評價患者長期血糖控制的影響和并發(fā)癥發(fā)生的概率[20]。

3 基于手機(jī)APP的健康管理對糖尿病患者應(yīng)用效果評價

3.1 手機(jī)APP對糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率的應(yīng)用效果評價 吳愛娟等[21]選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院的老年2型糖尿病患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組(各60例)，對照組出院后采用常規(guī)延續(xù)方案，觀察組使用手機(jī)APP平臺跟蹤管理和指導(dǎo)，結(jié)果顯示，對照組隨訪管理前后血糖達(dá)標(biāo)率(FPG、HbA1c、2 hPG)平均水平無差異；觀察組出院6、12個月后FPG、HbA1c、2 hPG水平均顯著低于對照組。岳建美等[8]研究了山東淄博市某醫(yī)院的2型糖尿病患者89例，干預(yù)26周后觀察組FPG、2 h PG、Hb A1c降低。羅莎等[22]采用Meta分析方法，檢索了“手機(jī)App對2型糖尿病患者血糖控制”相關(guān)信息，應(yīng)用Revman 5.3進(jìn)行統(tǒng)計分析，共納入1 217例研究對象，Meta分析結(jié)果顯示，觀察組手機(jī)App干預(yù)后的HbA1c水平明顯改善。研究[23]表明，手機(jī)App健康教育和管理干預(yù)能夠有效改善2型糖尿病患者的HbA1c水平，獲得令人滿意的效果。上述研究表明糖尿病患者的血糖控制綜合達(dá)標(biāo)與科學(xué)合理的手機(jī)APP應(yīng)用確實(shí)存在必然聯(lián)系。由于糖尿病患者不能治愈，血糖波動大可能導(dǎo)致各類并發(fā)癥的產(chǎn)生，血糖控制穩(wěn)定可減少糖尿病微血管病變的發(fā)生，因此在長期的院外治療過程中必須堅持血糖監(jiān)測和有效的健康管理才可能將血糖維持在健康區(qū)間，從而減少和延緩并發(fā)癥產(chǎn)生。因此，手機(jī)APP很好的契合了糖尿病患者所需的早期、平穩(wěn)、長期的血糖控制方案，給糖尿病患者帶來了福音，日益凸顯了其在糖尿病患者日常規(guī)范化管理中的重要性和優(yōu)勢。

3.2 手機(jī)APP減少糖尿病并發(fā)癥的應(yīng)用效果評價 由于糖尿病為一種代謝性終身疾病，若患者血糖長期偏高，將導(dǎo)致微血管和大血管超負(fù)荷運(yùn)行而損傷，甚至可能對大腦、心臟、腎、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)和足部造成損害，據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的報告[24-25]，目前已知并發(fā)癥最多的疾病為糖尿病，而糖尿病合并心腦血管疾病致死率高達(dá)50%，其次為糖尿病合并腎病致死率為10%。藥物很難醫(yī)治糖尿病的這些并發(fā)癥，所以越早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥越有積極意義和現(xiàn)實(shí)意義。國外有文獻(xiàn)[26]指出糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險與糖化血紅蛋白有必然聯(lián)系，基于手機(jī)APP的糖尿病患者院外自我教育管理有助于改善糖化血紅蛋白，從而有助于降低和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的健康狀況。值得一提的是要嚴(yán)防血糖波動幅度震蕩造成的糖代謝紊亂，有時候糖化血紅蛋白水平相當(dāng)?shù)幕颊咂涮腔▌臃瓤赡懿町惷黠@。故對糖尿病患者開展24小時全過程血糖波動幅度的遠(yuǎn)程監(jiān)測顯得尤為重要，而糖尿病手機(jī)APP有實(shí)時查看患者血糖波動幅度記錄的功能，有利于手機(jī)APP實(shí)時指導(dǎo)患者將血糖控制在健康區(qū)間，從而最大限度減低和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[27]。劉曉燕等[6]選取南通市某醫(yī)院287名2型糖尿病患者，隨機(jī)分為觀察組(n=142)和對照組(n=145)，干預(yù)3個月后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明手機(jī)APP健康教育平臺對2型糖尿病患者可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 手機(jī)APP提升糖尿病患者自我管理能力的應(yīng)用效果評價 當(dāng)前，糖尿病不僅嚴(yán)重威脅居民的身體健康，也給人類公共衛(wèi)生事業(yè)帶來嚴(yán)重威脅，國際糖尿病組織多次強(qiáng)調(diào)，增強(qiáng)糖尿病患者自我管理能力有利于提高患者生存概率和改善治療水平[28]。鄭東鵬等[29]將上海市某社區(qū)常住的200例糖尿病患者納入研究范圍，干預(yù)3個月后對照組的糖尿病自我管理行為量表各個項目的平均評分和平均總分均顯著低于觀察組。馬曉云[30]選取天津某醫(yī)院糖尿病患者80例，干預(yù)18個月后，對照組在自我管理能力評分和糖尿病知識自我問卷分值上均明顯低于觀察組。通過手機(jī)APP豐富多彩的新媒體功能，糖尿病患者可以快速獲取提高自我管理能力的知識和技能，從而改善健康狀態(tài)。

3.4 手機(jī)APP對糖尿病患者運(yùn)動治療的應(yīng)用效果評價 眾所周知，高熱量飲食、肥胖及運(yùn)動量減少會導(dǎo)致糖尿病，有文獻(xiàn)[31]指出2型糖尿病的獨(dú)立危險因素和代謝綜合征主要誘因均為運(yùn)動量減少。相反，運(yùn)動量增加可以提高胰島素受體的敏感性，而胰島素抵抗是2型糖尿病最主要的病理特征[32]。故對糖尿病患者而言運(yùn)動療法和藥物治療同等重要，隨著糖尿病手機(jī)APP的面世，可實(shí)時監(jiān)測運(yùn)動數(shù)據(jù)的手機(jī)APP如雨后春筍般涌現(xiàn)，通過移動醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時了解患者的運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度等信息，最大程度方便了糖尿病患者自我運(yùn)動治療和醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療。韓豆等[33]采用手機(jī)APP監(jiān)測糖尿病患者的日常運(yùn)動情況，開展運(yùn)動治療效果評價，結(jié)果顯示干預(yù)12周后對照組運(yùn)動自我效能總分顯著低于觀察組，表明手機(jī)APP的干預(yù)有效提高了患者的運(yùn)動效能。賈竹敏等[34]研究了便攜式可穿戴設(shè)備肌氧監(jiān)測儀、心率臂帶結(jié)合手機(jī)APP及運(yùn)動管理平臺在2型糖尿病患者教育管理中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組(34例)患者在全程最高心率和最大運(yùn)動強(qiáng)度均優(yōu)于對照組(32例)患者；在跑步機(jī)4 min×4階段遞增速度下，觀察組平均肌氧含量和肌氧降幅情況均優(yōu)于對照組。說明手機(jī)APP運(yùn)動平臺結(jié)合便攜式可穿戴設(shè)備可有效改善2型糖尿病患者的健康管理和運(yùn)動治療效果，從而將肌氧量和血糖調(diào)整到合理的健康水平。

3.5 手機(jī)APP加強(qiáng)糖尿病患者飲食治療的應(yīng)用效果評價 研究[35]表明，飲食失調(diào)會導(dǎo)致糖尿病患者糖代謝紊亂，長期的飲食失調(diào)會帶給糖尿病患者極大的健康損害；而均衡飲食有助于患者的血糖、血壓和血脂等代謝方面處于健康的合理區(qū)間，大有裨益?；颊呖梢酝ㄟ^手機(jī)APP選擇個性化的一日三餐食譜，該食譜總熱量是在考慮患者年齡、身高、體質(zhì)量、體力活動程度等因素后科學(xué)計算得到，同時將熱量分配到一日三餐中，結(jié)合患者飲食習(xí)慣，為患者提供了科學(xué)的飲食建議，有助于控制血糖，同時保證患者的能量需求，手機(jī)APP還為患者在線分享進(jìn)餐圖片和美食提供便利，使患者主動參與自我管理，有效提高了飲食依從性。趙燕茹等[36]通過個性化飲食干預(yù)1年后，干預(yù)組在FPG、2 hPG上較對照組顯著下降。Jonsson等[37]通過對2型糖尿病患者3個月的早期強(qiáng)化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，患者HbAlc下降了20%。趙輝[38]于內(nèi)蒙古某醫(yī)院研究結(jié)果顯示，對照組在到院復(fù)查護(hù)理依從性、飲食控制、血糖監(jiān)測3個方面評分均顯著低于觀察組。研究[39]表明，良好的飲食習(xí)慣和科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)可顯著改善糖尿病患者的血糖和血脂水平。因此，糖尿病患者飲食健康教育的有效性就顯得格外重要。傳統(tǒng)的教育模式主要是填鴨式的集中知識灌輸，在患者的院外治療期間效果很差，將直接影響患者的依從性，從而導(dǎo)致飲食失調(diào)。手機(jī)APP平臺新模式完美解決了患者院外治療期間的健康教育和管理難題，醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時查看患者的血糖波動情況，根據(jù)其飲食習(xí)慣合理調(diào)節(jié)飲食定制定量和方案，患者也能及時收到醫(yī)護(hù)人員的飲食方案和建議，提高了自我管理水平和治療依從性，從而最大限度的保障了患者的飲食健康治療。

4 前景展望與不足

綜上所述，糖尿病手機(jī)APP可為患者提供定制版的健康教育和管理需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對患者院外治療的遠(yuǎn)程教育和監(jiān)控指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的治療依從性和自我管理能力，提高了糖尿病預(yù)防和管控的可能性，達(dá)到了增進(jìn)醫(yī)患互動交流、實(shí)現(xiàn)早期篩選、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、控制血糖達(dá)標(biāo)、提高自我管理和實(shí)現(xiàn)健康運(yùn)動健康飲食的目標(biāo)。同時，糖尿病手機(jī)APP的廣泛應(yīng)用將為移動醫(yī)療的快速健康發(fā)展提供更多途徑和選擇，隨著5G時代的到來，人民對健康的生活方式日益重視，提前意識到疾病的危害，早做預(yù)防勢在必行，因此，糖尿病手機(jī)APP的客戶端服務(wù)體系還有很大開發(fā)和完善空間。雖然手機(jī)APP在改善糖尿病患者健康管理中被證實(shí)具有較好的發(fā)展前景和發(fā)揮了積極作用，但目前國內(nèi)手機(jī)APP魚龍混雜，良莠不齊，亟待相關(guān)職能部門建章立制，開展規(guī)范化審批管理，同時也給手機(jī)APP的安全使用帶來一定的隱憂，容易造成隱私泄露。我國糖尿病患者以中老年人居多，手機(jī)APP的功能標(biāo)簽和菜單導(dǎo)航的直觀性、觸屏的敏感性、字體的大小等都可能造成使用障礙，從而影響血糖控制。由此手機(jī)APP的未來設(shè)計者應(yīng)多從患者的實(shí)際出發(fā)，在程序算法中增加臨床診療指南作為理論支撐，充分考慮用戶的需求及潛在的安全和隱私威脅等，提高設(shè)計的優(yōu)度和使用的安全性。目前國內(nèi)的相關(guān)臨床研究普遍干預(yù)時間較短，樣本量偏少，導(dǎo)致研究結(jié)論有一定的局限性，未來應(yīng)開展多中心、長干預(yù)期和大樣本實(shí)證性研究以論證糖尿病APP更廣應(yīng)用的有效性。積極參與手機(jī)APP的試用和測評，推動臨床實(shí)踐與糖尿病APP的相互結(jié)合，同時利用手機(jī)APP開展臨床科研工作，讓手機(jī)APP真正成為能確實(shí)幫助糖尿病患者的一款更方便、更快捷、更有效、更安全的工具[40]。