劉紅平，杜雪霞，吳明清

糖尿病是一種常見臨床慢性病，其在患病率、致死率和致殘率的危害程度方面僅次于腫瘤和心血管疾病[1]。2021年11月，全世界糖尿病患者約為5.37億人，中國(guó)糖尿病患者占26%，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上[2]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和模型曾預(yù)測(cè)2045年中國(guó)糖尿病患者人數(shù)將高達(dá)1.74 億人[3]。從20世紀(jì)八十年代起，糖尿病在中國(guó)的患病率從0.67%上升到11.7%[4]。文獻(xiàn)[5]指出,糖尿病的早期診斷及合理治療可有效控制和減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此健康教育和管理在糖尿病的預(yù)防和綜合治療上發(fā)揮了積極作用。同時(shí)對(duì)可防可控但不可治愈的慢性終身性疾病而言，以血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)為目標(biāo)的長(zhǎng)期嚴(yán)格健康管理尤為重要[6]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康” 深層次發(fā)展，遠(yuǎn)程及移動(dòng)醫(yī)療走進(jìn)千家萬戶，具有健康教育和管理、綜合健康信息、信息記錄和醫(yī)患互動(dòng)等功能的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)成為健康教育新模式，它具有不受地點(diǎn)和時(shí)間限制的特點(diǎn)，突出顯現(xiàn)了高效、快捷、方便的優(yōu)勢(shì)，為糖尿病患者自我有效管理指明了新方向[7-9]。

1 移動(dòng)醫(yī)療的誕生和手機(jī)APP的興起

2006 年，“移動(dòng)醫(yī)療”的概念首次由英國(guó)生物醫(yī)學(xué)教授 ROBERT提出，其涵義為用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和移動(dòng)通訊為人類公共衛(wèi)生健康事業(yè)提供服務(wù)的醫(yī)療系統(tǒng)[10]。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)給出的定義是利用移動(dòng)智能設(shè)備(如電腦、智能手機(jī)等)為患者提供相關(guān)的醫(yī)療信息和醫(yī)療服務(wù)[11]。目前移動(dòng)醫(yī)療在高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病的自我管理和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)中應(yīng)用廣泛。手機(jī)APP是一種集語言、視頻、文字、圖片和網(wǎng)絡(luò)等多種內(nèi)容為一體安裝于智能手機(jī)的應(yīng)用程序。隨著智能手機(jī)的普及，以手機(jī)APP為代表的移動(dòng)醫(yī)療新模式異軍突起，在APP開發(fā)公司的大力營(yíng)銷宣傳和巨大商業(yè)利益驅(qū)使下，患者的健康教育和管理工作日益受到大眾的高度重視，越來越多的患者開始主動(dòng)嘗試和接受應(yīng)用手機(jī)APP開展院外自我管理和遠(yuǎn)程監(jiān)控，其中糖尿病手機(jī)APP的應(yīng)用效果可圈可點(diǎn)，逐漸被患者所接收。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前基于Android系統(tǒng)與糖尿病健康教育和管理相關(guān)的手機(jī)APP有500多個(gè)[12]。主要能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)處理和智能分析、數(shù)據(jù)采集和遠(yuǎn)程傳輸、醫(yī)患互動(dòng)反饋等作用[13]。不同的糖尿病手機(jī)APP功能設(shè)計(jì)參差不齊，在版塊設(shè)計(jì)、程序處理方法和數(shù)據(jù)采集方式等方面也千差萬別。手機(jī)APP主要提供血糖日歷、自動(dòng)上傳信息記錄、親友綁定、試紙兌換、積分社區(qū)、智能干預(yù)和智能患教等功能和服務(wù)[14]，糖尿病手機(jī)APP成功建立了醫(yī)患實(shí)時(shí)溝通互動(dòng)的紐帶，完美實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的用藥指導(dǎo)、飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)干預(yù)等健康教育和引導(dǎo)管理及私人定制的醫(yī)療服務(wù)，從而有效提升患者的治療依從性，進(jìn)而增強(qiáng)患者的自我管理水平，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，達(dá)到了有效控制血糖的目的，并有效延緩和降低了2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，從而大大提升每個(gè)患者的生活質(zhì)量[15]。

2 基于手機(jī)APP的健康管理在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 基于手機(jī)APP的健康管理在國(guó)外的應(yīng)用現(xiàn)狀 在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，一款手機(jī)APP要納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍首先要通過應(yīng)用效果的實(shí)證研究和取得審批認(rèn)證。2014年5月，一款用于2型糖尿病健康教育和管理的BlueStar手機(jī)APP由美國(guó)Welld公司研發(fā)成功，隨后相繼獲得了FDA的II類許可和臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，取得了美國(guó)國(guó)立處方藥項(xiàng)目委員會(huì)(national council for prescription drug programs，NCPDP)的認(rèn)可，從而誕生了第一個(gè)獲FDA審批的處方APP[16]，隨后BlueStar手機(jī)APP被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，進(jìn)而多家公司將之作為員工福祉和利益相贈(zèng)。國(guó)外手機(jī)APP主要具有如下功能：疾病健康教育、行為健康管理、醫(yī)患互動(dòng)反饋、糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防及維護(hù)病友社群等，糖尿病患者主要利用上述功能實(shí)現(xiàn)患者的規(guī)范化日常管理[17]。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系起步較早，目前已較為完備，手機(jī)客戶端的應(yīng)用研究也層出不窮，其中影響較大的是Shea等[18]花費(fèi)5年時(shí)間對(duì)1 666名糖尿病患者開展的隨訪調(diào)研，結(jié)果顯示在血脂和血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率和血糖達(dá)標(biāo)率三個(gè)方面接受手機(jī)APP遠(yuǎn)程護(hù)理和管理的觀察組要顯著優(yōu)于接受常規(guī)管理和隨訪的對(duì)照組。

2.2 基于手機(jī)APP的健康管理在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 2014年初，國(guó)內(nèi)第一個(gè)移動(dòng)醫(yī)療專委會(huì)誕生，標(biāo)志著我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療疾病管理規(guī)范化有了良好的開端。目前國(guó)內(nèi)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療主要還是依賴智能手機(jī)和移動(dòng)終端相結(jié)合的模式開展針對(duì)性的遠(yuǎn)程健康教育和管理監(jiān)控，有關(guān)手機(jī)APP用于糖尿病患者健康教育和管理的研究文獻(xiàn)逐漸增多，很多手機(jī)APP都是基于手機(jī)微信小程序完成對(duì)糖尿病患者的健康教育和遠(yuǎn)程管理，從而完成臨床試驗(yàn)和對(duì)比分析。例如患者評(píng)價(jià)比較好的幾款糖尿病手機(jī)APP有：糖圈APP、大糖醫(yī)APP、糖護(hù)士APP、掌上糖醫(yī)APP等[19]。由于資本逐利原因，國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP種類繁多，良莠不齊，功能大同小異，亟待市場(chǎng)整頓和規(guī)范管理。另外，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)研究比較發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)論著的樣本數(shù)量和隨訪時(shí)間相對(duì)偏少，從而可能影響研究結(jié)論的可信度和準(zhǔn)確性，因?yàn)樵和怆S訪時(shí)間短不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者長(zhǎng)期血糖控制的影響和并發(fā)癥發(fā)生的概率[20]。

3 基于手機(jī)APP的健康管理對(duì)糖尿病患者應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

3.1 手機(jī)APP對(duì)糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 吳愛娟等[21]選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院的老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組(各60例)，對(duì)照組出院后采用常規(guī)延續(xù)方案，觀察組使用手機(jī)APP平臺(tái)跟蹤管理和指導(dǎo)，結(jié)果顯示，對(duì)照組隨訪管理前后血糖達(dá)標(biāo)率(FPG、HbA1c、2 hPG)平均水平無差異；觀察組出院6、12個(gè)月后FPG、HbA1c、2 hPG水平均顯著低于對(duì)照組。岳建美等[8]研究了山東淄博市某醫(yī)院的2型糖尿病患者89例，干預(yù)26周后觀察組FPG、2 h PG、Hb A1c降低。羅莎等[22]采用Meta分析方法，檢索了“手機(jī)App對(duì)2型糖尿病患者血糖控制”相關(guān)信息，應(yīng)用Revman 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共納入1 217例研究對(duì)象，Meta分析結(jié)果顯示，觀察組手機(jī)App干預(yù)后的HbA1c水平明顯改善。研究[23]表明，手機(jī)App健康教育和管理干預(yù)能夠有效改善2型糖尿病患者的HbA1c水平，獲得令人滿意的效果。上述研究表明糖尿病患者的血糖控制綜合達(dá)標(biāo)與科學(xué)合理的手機(jī)APP應(yīng)用確實(shí)存在必然聯(lián)系。由于糖尿病患者不能治愈，血糖波動(dòng)大可能導(dǎo)致各類并發(fā)癥的產(chǎn)生，血糖控制穩(wěn)定可減少糖尿病微血管病變的發(fā)生，因此在長(zhǎng)期的院外治療過程中必須堅(jiān)持血糖監(jiān)測(cè)和有效的健康管理才可能將血糖維持在健康區(qū)間，從而減少和延緩并發(fā)癥產(chǎn)生。因此，手機(jī)APP很好的契合了糖尿病患者所需的早期、平穩(wěn)、長(zhǎng)期的血糖控制方案，給糖尿病患者帶來了福音，日益凸顯了其在糖尿病患者日常規(guī)范化管理中的重要性和優(yōu)勢(shì)。

3.2 手機(jī)APP減少糖尿病并發(fā)癥的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 由于糖尿病為一種代謝性終身疾病，若患者血糖長(zhǎng)期偏高，將導(dǎo)致微血管和大血管超負(fù)荷運(yùn)行而損傷，甚至可能對(duì)大腦、心臟、腎、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)和足部造成損害，據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的報(bào)告[24-25]，目前已知并發(fā)癥最多的疾病為糖尿病，而糖尿病合并心腦血管疾病致死率高達(dá)50%，其次為糖尿病合并腎病致死率為10%。藥物很難醫(yī)治糖尿病的這些并發(fā)癥，所以越早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥越有積極意義和現(xiàn)實(shí)意義。國(guó)外有文獻(xiàn)[26]指出糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與糖化血紅蛋白有必然聯(lián)系，基于手機(jī)APP的糖尿病患者院外自我教育管理有助于改善糖化血紅蛋白，從而有助于降低和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的健康狀況。值得一提的是要嚴(yán)防血糖波動(dòng)幅度震蕩造成的糖代謝紊亂，有時(shí)候糖化血紅蛋白水平相當(dāng)?shù)幕颊咂涮腔▌?dòng)幅度可能差異明顯。故對(duì)糖尿病患者開展24小時(shí)全過程血糖波動(dòng)幅度的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，而糖尿病手機(jī)APP有實(shí)時(shí)查看患者血糖波動(dòng)幅度記錄的功能，有利于手機(jī)APP實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者將血糖控制在健康區(qū)間，從而最大限度減低和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[27]。劉曉燕等[6]選取南通市某醫(yī)院287名2型糖尿病患者，隨機(jī)分為觀察組(n=142)和對(duì)照組(n=145)，干預(yù)3個(gè)月后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明手機(jī)APP健康教育平臺(tái)對(duì)2型糖尿病患者可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 手機(jī)APP提升糖尿病患者自我管理能力的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 當(dāng)前，糖尿病不僅嚴(yán)重威脅居民的身體健康，也給人類公共衛(wèi)生事業(yè)帶來嚴(yán)重威脅，國(guó)際糖尿病組織多次強(qiáng)調(diào)，增強(qiáng)糖尿病患者自我管理能力有利于提高患者生存概率和改善治療水平[28]。鄭東鵬等[29]將上海市某社區(qū)常住的200例糖尿病患者納入研究范圍，干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組的糖尿病自我管理行為量表各個(gè)項(xiàng)目的平均評(píng)分和平均總分均顯著低于觀察組。馬曉云[30]選取天津某醫(yī)院糖尿病患者80例，干預(yù)18個(gè)月后，對(duì)照組在自我管理能力評(píng)分和糖尿病知識(shí)自我問卷分值上均明顯低于觀察組。通過手機(jī)APP豐富多彩的新媒體功能，糖尿病患者可以快速獲取提高自我管理能力的知識(shí)和技能，從而改善健康狀態(tài)。

3.4 手機(jī)APP對(duì)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 眾所周知，高熱量飲食、肥胖及運(yùn)動(dòng)量減少會(huì)導(dǎo)致糖尿病，有文獻(xiàn)[31]指出2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和代謝綜合征主要誘因均為運(yùn)動(dòng)量減少。相反，運(yùn)動(dòng)量增加可以提高胰島素受體的敏感性，而胰島素抵抗是2型糖尿病最主要的病理特征[32]。故對(duì)糖尿病患者而言運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療同等重要，隨著糖尿病手機(jī)APP的面世，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)的手機(jī)APP如雨后春筍般涌現(xiàn)，通過移動(dòng)醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時(shí)了解患者的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等信息，最大程度方便了糖尿病患者自我運(yùn)動(dòng)治療和醫(yī)護(hù)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療。韓豆等[33]采用手機(jī)APP監(jiān)測(cè)糖尿病患者的日常運(yùn)動(dòng)情況，開展運(yùn)動(dòng)治療效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示干預(yù)12周后對(duì)照組運(yùn)動(dòng)自我效能總分顯著低于觀察組，表明手機(jī)APP的干預(yù)有效提高了患者的運(yùn)動(dòng)效能。賈竹敏等[34]研究了便攜式可穿戴設(shè)備肌氧監(jiān)測(cè)儀、心率臂帶結(jié)合手機(jī)APP及運(yùn)動(dòng)管理平臺(tái)在2型糖尿病患者教育管理中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組(34例)患者在全程最高心率和最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均優(yōu)于對(duì)照組(32例)患者；在跑步機(jī)4 min×4階段遞增速度下，觀察組平均肌氧含量和肌氧降幅情況均優(yōu)于對(duì)照組。說明手機(jī)APP運(yùn)動(dòng)平臺(tái)結(jié)合便攜式可穿戴設(shè)備可有效改善2型糖尿病患者的健康管理和運(yùn)動(dòng)治療效果，從而將肌氧量和血糖調(diào)整到合理的健康水平。

3.5 手機(jī)APP加強(qiáng)糖尿病患者飲食治療的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 研究[35]表明，飲食失調(diào)會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者糖代謝紊亂，長(zhǎng)期的飲食失調(diào)會(huì)帶給糖尿病患者極大的健康損害；而均衡飲食有助于患者的血糖、血壓和血脂等代謝方面處于健康的合理區(qū)間，大有裨益?；颊呖梢酝ㄟ^手機(jī)APP選擇個(gè)性化的一日三餐食譜，該食譜總熱量是在考慮患者年齡、身高、體質(zhì)量、體力活動(dòng)程度等因素后科學(xué)計(jì)算得到，同時(shí)將熱量分配到一日三餐中，結(jié)合患者飲食習(xí)慣，為患者提供了科學(xué)的飲食建議，有助于控制血糖，同時(shí)保證患者的能量需求，手機(jī)APP還為患者在線分享進(jìn)餐圖片和美食提供便利，使患者主動(dòng)參與自我管理，有效提高了飲食依從性。趙燕茹等[36]通過個(gè)性化飲食干預(yù)1年后，干預(yù)組在FPG、2 hPG上較對(duì)照組顯著下降。Jonsson等[37]通過對(duì)2型糖尿病患者3個(gè)月的早期強(qiáng)化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，患者HbAlc下降了20%。趙輝[38]于內(nèi)蒙古某醫(yī)院研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在到院復(fù)查護(hù)理依從性、飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)3個(gè)方面評(píng)分均顯著低于觀察組。研究[39]表明，良好的飲食習(xí)慣和科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)可顯著改善糖尿病患者的血糖和血脂水平。因此，糖尿病患者飲食健康教育的有效性就顯得格外重要。傳統(tǒng)的教育模式主要是填鴨式的集中知識(shí)灌輸，在患者的院外治療期間效果很差，將直接影響患者的依從性，從而導(dǎo)致飲食失調(diào)。手機(jī)APP平臺(tái)新模式完美解決了患者院外治療期間的健康教育和管理難題，醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時(shí)查看患者的血糖波動(dòng)情況，根據(jù)其飲食習(xí)慣合理調(diào)節(jié)飲食定制定量和方案，患者也能及時(shí)收到醫(yī)護(hù)人員的飲食方案和建議，提高了自我管理水平和治療依從性，從而最大限度的保障了患者的飲食健康治療。

4 前景展望與不足

綜上所述，糖尿病手機(jī)APP可為患者提供定制版的健康教育和管理需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者院外治療的遠(yuǎn)程教育和監(jiān)控指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的治療依從性和自我管理能力，提高了糖尿病預(yù)防和管控的可能性，達(dá)到了增進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)交流、實(shí)現(xiàn)早期篩選、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、控制血糖達(dá)標(biāo)、提高自我管理和實(shí)現(xiàn)健康運(yùn)動(dòng)健康飲食的目標(biāo)。同時(shí)，糖尿病手機(jī)APP的廣泛應(yīng)用將為移動(dòng)醫(yī)療的快速健康發(fā)展提供更多途徑和選擇，隨著5G時(shí)代的到來，人民對(duì)健康的生活方式日益重視，提前意識(shí)到疾病的危害，早做預(yù)防勢(shì)在必行，因此，糖尿病手機(jī)APP的客戶端服務(wù)體系還有很大開發(fā)和完善空間。雖然手機(jī)APP在改善糖尿病患者健康管理中被證實(shí)具有較好的發(fā)展前景和發(fā)揮了積極作用，但目前國(guó)內(nèi)手機(jī)APP魚龍混雜，良莠不齊，亟待相關(guān)職能部門建章立制，開展規(guī)范化審批管理，同時(shí)也給手機(jī)APP的安全使用帶來一定的隱憂，容易造成隱私泄露。我國(guó)糖尿病患者以中老年人居多，手機(jī)APP的功能標(biāo)簽和菜單導(dǎo)航的直觀性、觸屏的敏感性、字體的大小等都可能造成使用障礙，從而影響血糖控制。由此手機(jī)APP的未來設(shè)計(jì)者應(yīng)多從患者的實(shí)際出發(fā)，在程序算法中增加臨床診療指南作為理論支撐，充分考慮用戶的需求及潛在的安全和隱私威脅等，提高設(shè)計(jì)的優(yōu)度和使用的安全性。目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)臨床研究普遍干預(yù)時(shí)間較短，樣本量偏少，導(dǎo)致研究結(jié)論有一定的局限性，未來應(yīng)開展多中心、長(zhǎng)干預(yù)期和大樣本實(shí)證性研究以論證糖尿病APP更廣應(yīng)用的有效性。積極參與手機(jī)APP的試用和測(cè)評(píng)，推動(dòng)臨床實(shí)踐與糖尿病APP的相互結(jié)合，同時(shí)利用手機(jī)APP開展臨床科研工作，讓手機(jī)APP真正成為能確實(shí)幫助糖尿病患者的一款更方便、更快捷、更有效、更安全的工具[40]。