陽楊 龐子建 高立群

帕金森氏病(Parkinson disease, PD)是一種退行性腦神經(jīng)疾病，呈慢性進(jìn)展性，英國醫(yī)生James Parkinson于1817年在其書《An Essay on the Shaking Palsy》中首次講述了PD的相關(guān)癥狀，除肢體運(yùn)動障礙外，多次明確闡述了言語受損(speech interrupt)問題。至2015年，全世界的PD患者達(dá)620萬[1],一項由Zhang等(2005)的橫斷面研究顯示，我國的PD患病率(prevalence)與發(fā)達(dá)國家相似，據(jù)估算65歲以上人群的患病率為1.7%。現(xiàn)代研究指出PD相關(guān)癥狀的直接原因是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡，多巴胺產(chǎn)生不足，使身體肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性受影響，PD患者除肢體運(yùn)動受損和姿勢控制障礙外，還會出現(xiàn)運(yùn)動性言語障礙(motor speech disorder, MSD)；90%的PD患者會在疾病進(jìn)程中出現(xiàn)不同程度言語功能損傷(Muller等，2001)，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和社會參與能力。

近年來，言語功能康復(fù)在PD患者治療過程中的地位日益凸顯，為促進(jìn)患者恢復(fù)和重新參與社會拓寬了視野。但目前國內(nèi)對于PD言語障礙的研究有限，言語康復(fù)治療以對癥為主，缺少基于言語障礙機(jī)制的循證治療方案，存在效果難以持續(xù)、無法泛化到日常交流中的問題。因此，本文擬通過綜述PD言語障礙的潛在原因、目前國內(nèi)外關(guān)于PD言語功能康復(fù)在溝通促進(jìn)策略、言語行為治療、輔具支持及一些新興技術(shù)方面的研究進(jìn)展，為指導(dǎo)PD言語障礙的臨床干預(yù)方案選擇提供參考。

1 運(yùn)動性言語障礙的含義及分類

運(yùn)動性言語障礙(motor speech disorder, MSD)是指由于神經(jīng)源性損傷引起的言語計劃、編程、控制或執(zhí)行過程受損的障礙，包括運(yùn)動性構(gòu)音障礙(dysarthrias，以下簡稱構(gòu)音障礙)和言語失用(apraxia of speech)；其中構(gòu)音障礙是一組神經(jīng)源性言語障礙的集合名詞，指的是特定神經(jīng)疾病使患者言語產(chǎn)出時在呼吸支持、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音運(yùn)動或韻律層面出現(xiàn)異常，導(dǎo)致言語活動表現(xiàn)出力量、速度、范圍、穩(wěn)定性、音調(diào)或運(yùn)動的準(zhǔn)確性受損；根據(jù)受損的不同表現(xiàn)，其下還有7種分類[2]，而PD相關(guān)的運(yùn)動性言語障礙屬于運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙(hypokinetic dysarthria)。

2 PD患者的言語障礙特征

PD患者的言語障礙可以出現(xiàn)在言語過程的各個層面，突出表現(xiàn)在嗓音、韻律和構(gòu)音運(yùn)動等方面，往往具有這些特征：音調(diào)單一、音量降低、發(fā)音不清晰、言語短而急促、聲音嘶啞發(fā)顫，說話速率多變等。由于動作速度和范圍縮減、起始動作延遲以及肌肉僵直等問題，PD患者還會表現(xiàn)出獨(dú)有的構(gòu)音運(yùn)動范圍減小以及說話時的快速重復(fù)運(yùn)動現(xiàn)象[3]。

在疾病進(jìn)展的不同階段，PD言語障礙的幾大突出特征有一定的變化特點(diǎn)，嗓音異常往往是最先被關(guān)注到的問題。Ho等(1999年)關(guān)于PD患者言語損傷情況的大樣本報告指出，在PD初期階段，最突出的言語缺陷是在嗓音方面。近來對于早期PD患者嗓音樣本的聲學(xué)分析和建模研究，發(fā)現(xiàn)其基頻(F0)、 諧噪比(HNR)、基頻微擾(jitter)、發(fā)音時長(duration)等指標(biāo)與PD的臨床嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性[4]；隨著疾病的進(jìn)展，構(gòu)音運(yùn)動控制的損傷和流暢性降低也逐漸凸顯，PD患者在完成獨(dú)白任務(wù)時元音構(gòu)音出現(xiàn)明顯損傷，表現(xiàn)為元音空間區(qū)域(vowel space area, VSA)及元音構(gòu)音指數(shù)(vowel articulation index，VAI)下降，這種損傷在持續(xù)長元音任務(wù)中尚不明顯，主要呈現(xiàn)在復(fù)雜的言語任務(wù)中[5]；到PD的嚴(yán)重階段，嗓音與構(gòu)音運(yùn)動的損傷程度大致相當(dāng)；而在疾病后期言語活動出現(xiàn)廣泛損傷時，構(gòu)音運(yùn)動受損往往變得最為顯著。

對于PD群體來說，不同言語障礙出現(xiàn)的比例也是有差別的，Logemann等(1978年)的PD患者言語障礙簡況指出，約89%的患者有聲音嘶啞、粗糙、聲顫或氣息聲等嗓音方面的異常，約45%的患者有構(gòu)音方面的問題，20%的患者表現(xiàn)出音節(jié)重復(fù)、音節(jié)縮短或延長、不恰當(dāng)延長的停頓等語速方面的異常，10%的患者有鼻音功能亢進(jìn)；其中有構(gòu)音問題的患者都有嗓音障礙，類似特點(diǎn)在后來Zwirner(1992)等的研究中也有發(fā)現(xiàn)。

此外，對交流產(chǎn)生影響的還有患者對自身聲音反饋的感知異常，即患者認(rèn)為自己的說話聲音大小是正常的，但實(shí)際上其言語時聲音十分低微[6]。當(dāng)有外部提示患者說話大聲一點(diǎn)時，他們能夠做到提高音量，但會認(rèn)為自己的聲音過大，實(shí)際上周圍人聽起來可能恰好合適。另外，當(dāng)聲音反饋發(fā)生變化或有背景噪音時，患者往往不能像正常人能夠恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整他們的聲音大小。腦電研究也證實(shí)，讓患者持續(xù)發(fā)聲并聽自己言語聲的反饋，但在該反饋聲中人為加入一些干擾性變調(diào)，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生更大的聲音補(bǔ)償(vocal compensation)[7,8]，即在這些干擾聲出現(xiàn)后，他們的發(fā)聲強(qiáng)度和基頻(F0)會明顯提高，聲音補(bǔ)償?shù)拇笮∨cF0的變化顯著相關(guān)[7]，正常人卻不會出現(xiàn)這些明顯變化。這些異常會導(dǎo)致患者無法對自己言語聲的偏誤進(jìn)行正確感知和及時監(jiān)控，雖然外部提示能讓他們的語音異常出現(xiàn)短暫的改善，但獲得的效果難以持續(xù)。

3 PD言語障礙相關(guān)治療現(xiàn)狀

由于PD對運(yùn)動系統(tǒng)的影響，嚴(yán)重降低患者的獨(dú)立生活能力，因此，早期對PD的治療多集中在改善整體癥狀上，包括各類多巴胺能藥物和手術(shù)干預(yù)。但是，藥物對PD言語障礙的作用有限，而且由于個體差異和觀察指標(biāo)不同，在言語改善效果上呈現(xiàn)出較大異質(zhì)性。除了藥物，手術(shù)也是干預(yù)PD相關(guān)癥狀的重要手段，早期的丘腦切開術(shù)和蒼白球損毀術(shù)主要是用于改善嚴(yán)重的震顫和運(yùn)動困難，但Canter等(1985)發(fā)現(xiàn)一些行丘腦切開術(shù)的患者反而出現(xiàn)了發(fā)聲困難、語速減慢以及詞語提取困難(word blocking)等問題，有的患者甚至還出現(xiàn)了言語重復(fù)(palilalia)的癥狀。此外，Strauiari等(1993)認(rèn)為，蒼白球損毀術(shù)還與術(shù)后語言流暢性缺陷、吞咽困難以及面部無力有關(guān)；因為明顯副作用及對腦組織損毀的不可逆性，該類手術(shù)現(xiàn)已基本不再用于PD治療。近年來，深部腦刺激(deep brain stimulation, DBS)成為改善PD癥狀的主要手術(shù)方法，但隨著循證證據(jù)的積累，其對于言語運(yùn)動功能會造成負(fù)面影響也逐漸成為學(xué)界的共識，許多患者在術(shù)后會出現(xiàn)緊張性嗓音、言語不流暢等問題[9]，這些問題可能與刺激的頻率和脈沖寬度等參數(shù)有關(guān)[10]。因此，臨床上還是更多依賴于言語行為治療來進(jìn)行PD患者言語障礙的管理。

3.1以交流為導(dǎo)向的可理解度提升策略 該類方法在國內(nèi)沒有對應(yīng)的方法學(xué)名稱，其下也包含許多不同的策略。一般來說，言語清晰度(intelligibility)主要涉及的是與言語聲信號直接相關(guān)的評估，反映的是MSD本身對口語功能的影響，而可理解度(comprehensility)反映的則是MSD所造成的交流殘疾程度的評估，更多考慮的是非言語聲的其他信息對理解患者言語的貢獻(xiàn)[2]。因此，在言語運(yùn)動功能嚴(yán)重受損、無法進(jìn)行具體的治療時，或者患者雖然能采取一定代償措施補(bǔ)償言語聲、但交流有效信息仍然困難時(圖1，Yorkston,1996)，這一類方法更能發(fā)揮實(shí)際的作用，且不受MSD類型的限制。Yorkston(1996)指出具體方法包括對主題的背景知識、語義及句法環(huán)境、外部環(huán)境條件、姿勢與符號、拼字法的提示等，常常與輔助和替代交流設(shè)備(augmentative and alternative communication, AAC)聯(lián)合使用?？偟膩碚f，該類方法涉及的策略有以下三個層次：

圖1 嚴(yán)重構(gòu)音障礙個體干預(yù)方法示意圖

3.1.1說話者策略——包括引起聽者注意，傳遞交流開始的信號，設(shè)定談話主題，改變句子結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和長度，使用特定手勢，觀察聽者理解的情況，使用字母表輔助等。Hustad等(2004)指出說話者若以使用字母表輔助的方式展開談話，能加強(qiáng)聽者傾聽的態(tài)度，該方法也能被整合到設(shè)定或改變談話主題的策略當(dāng)中，通過提示上下文，患者在單詞層面的可理解度能提高30%到五倍不等，句子層面的可理解度也能得到顯著加強(qiáng)[11]。

3.1.2聽話者策略——包括維持眼神接觸、主動且用心地傾聽、改變談話環(huán)境等；在對患者家屬或照顧者進(jìn)行宣教時，要強(qiáng)調(diào)只能由聽話者實(shí)行的主動有意傾聽對提高可理解度的重要性。過去一些關(guān)于運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙的研究顯示，熟悉言語構(gòu)音的聽話者，哪怕只是簡單接觸過構(gòu)音障礙的人，都要比一般人更能聽懂患者的話，因此和患者熟悉的過程是一項有用的策略，而這個過程需要主動地傾聽。

3.1.3交互策略——包括共同計劃重點(diǎn)交流內(nèi)容、選擇交流實(shí)施的場景、建立談話反饋機(jī)制、尋找談話中斷原因等。聽說雙方共同參與才能實(shí)現(xiàn)更好的交流效果，一起記錄患者交流過程中可能會遇到的具體障礙，既有利于聽者在談話中及時給予恰當(dāng)?shù)姆答仯钟兄诨颊邔W(xué)會識別自己言語中造成談話理解中斷，該過程中說者學(xué)會根據(jù)聽者的實(shí)時反饋采取一些修正中斷的策略，如：重復(fù)說過的內(nèi)容、使用同義詞替代、拼出聽者沒理解的詞語、使用字母表或?qū)懴聛淼确椒╗11]。

以交流為導(dǎo)向的治療策略在美國言語語言病理協(xié)會(ASHA)官方刊物上有Yorkston(1996)總結(jié)的推薦策略清單，主要通過改善患者言語聲學(xué)信號之外的條件，來提高患者產(chǎn)出言語的可理解度，以實(shí)現(xiàn)有效的信息傳遞。目前在國內(nèi)的臨床實(shí)踐中，治療師偶爾會使用到其中一些策略以提高患者的信息傳遞量，但實(shí)施過程缺少規(guī)范化指導(dǎo)建議，因此尚未形成常規(guī)治療意識，故針對這方面的專門研究也相對缺乏；這可能與國內(nèi)的言語治療尚處于起步階段，對于治療的關(guān)注更多集中在功能損傷本身的改變有關(guān)。此外，這類方法本身也存在實(shí)驗變量控制難度高的局限，但是，借鑒該類方法，能為臨床處理PD后期言語功能嚴(yán)重受損所造成的溝通障礙提供寶貴的干預(yù)思路。

3.2言語行為治療 言語行為學(xué)治療針對言語過程中所涉及到的呼吸、發(fā)聲、共鳴及構(gòu)音等亞系統(tǒng)，以治療師一對一指導(dǎo)為主要形式，教授患者特定的方法或技巧，通過反復(fù)訓(xùn)練來更有效地發(fā)揮這些系統(tǒng)的功能和增強(qiáng)亞系統(tǒng)間的協(xié)調(diào)性。高強(qiáng)度的針對性治療能讓患者從這些行為干預(yù)中穩(wěn)定獲益。PD患者的言語問題多表現(xiàn)為音量過小、音調(diào)單一、說話節(jié)奏速率多變、聲顫和發(fā)音不清等，針對性訓(xùn)練主要通過提高音量、調(diào)節(jié)速度、控制呼吸以及練習(xí)構(gòu)音等途徑實(shí)現(xiàn)。

在患者說話的過程中，言語治療師常使用“再大聲一點(diǎn)”、“說慢/清楚一點(diǎn)”等提示來幫助患者嘗試更好的發(fā)聲，以提高患者的言語清晰度。一般來說，清晰的言語是以到位的構(gòu)音運(yùn)動與和恰當(dāng)?shù)捻嵚勺兓癁樘卣鞯?，包括提高音量和減慢語速等。當(dāng)PD患者被提示提高音量時，他們的塞音區(qū)別度會明顯提高[12]。對于聽者來說，在患者提高音量時評出的清晰度等級也更高，提示加大聲音對提高患者的言語清晰度是有益的，這與使用擴(kuò)音器輔助的作用一致。減慢說話速率有著提高構(gòu)音準(zhǔn)確性、增加音位時長以及元音工作空間的作用，能減少PD患者說話時詞匯邊界的錯誤，減輕聽者在音素和詞匯上模糊不清的聽感知體驗[13]，但Tjaden等[12]認(rèn)為，在改善言語清晰度方面，減慢語速的提示不如提高音量的提示策略有效，因為語速減慢會限制共振頻率變化的動力，也會使言語不自然，進(jìn)而在一定程度上影響言語清晰度。

有著充分直接臨床證據(jù)的勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment, LSVT)就是以提高音量為治療靶點(diǎn)的一種針對PD言語障礙設(shè)計的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練方案。該療法要求患者至少接受連續(xù)4周，每周4次，每次1小時，共計16次的訓(xùn)練。每次訓(xùn)練包括最大持續(xù)發(fā)/a/聲、最大發(fā)聲頻率范圍(高低音調(diào)交替發(fā)音)，功能性短語重復(fù)朗讀以及從單詞到日常交談的進(jìn)階式朗讀訓(xùn)練等項目，并且患者每天還要完成治療師規(guī)定的家庭作業(yè)(治療日每天1次，非治療日每天2次，每次15分鐘)和結(jié)轉(zhuǎn)任務(wù)(carryover task)。LSVT被認(rèn)為是優(yōu)于一般言語行為干預(yù)的高強(qiáng)度嗓音治療方案，與同等強(qiáng)度及治療時長的單純呼吸訓(xùn)練相比，其提高音量的效果更明顯，且獲得的效果在治療結(jié)束后2年的隨訪中仍然持續(xù)(Ramig等，2001)。利用電子平臺(如ipad和facetime)對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程LSVT治療服務(wù)[14]也能在一定程度上達(dá)到治療目的；LSVT自開發(fā)以來在國內(nèi)外倍受關(guān)注，相關(guān)研究大都證實(shí)PD患者的病理性聲學(xué)指標(biāo)有明顯改善。國內(nèi)近年來也開始有團(tuán)隊在臨床上實(shí)施LSVT，發(fā)現(xiàn)患者的元音最長發(fā)聲時間、音量都有顯著提高，嗓音質(zhì)量和整體言語清晰度都明顯改善[15]，甚至患者的語言功能也有提升，表現(xiàn)在失語癥綜合評定量表中失語商分?jǐn)?shù)的顯著提高[16]。

正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography, PET)和功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)研究對LSVT起效的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)患者接受治療后，發(fā)聲時在前運(yùn)動皮質(zhì)(premotor cortex)出現(xiàn)的代償性激活減弱，而在右側(cè)島葉前部、尾狀核頭、殼核以及前額葉背外側(cè)皮質(zhì)的激活明顯增加，與正常組在接受LSVT后發(fā)生的改變類似，并且這種改變不會出現(xiàn)在短暫接受外部提示提高音量的治療策略中。這種由治療引起的與正常人相似的腦區(qū)功能重組模式提示LSVT使PD患者大腦活動趨于正?；颊叩难哉Z運(yùn)動神經(jīng)調(diào)控中心從運(yùn)動皮質(zhì)代償為主轉(zhuǎn)向自動化調(diào)控為主的區(qū)域[17]。在構(gòu)音方面的影響，Baumann等[18]的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，治療后的患者元音構(gòu)音準(zhǔn)確度更接近正常組，這種變化與次級運(yùn)動區(qū)及雙側(cè)顳上、中回區(qū)域的激活增強(qiáng)密切相關(guān)，而言語清晰度的顯著改善與右側(cè)顳上回激活程度的增加相關(guān)，為LSVT療效機(jī)制進(jìn)行了進(jìn)一步拓展。但該研究存在樣本量小的局限，對于LSVT機(jī)制的結(jié)論尚需要更大樣本與嚴(yán)謹(jǐn)分組的研究來予以確認(rèn)。

提高呼吸支持改善PD患者發(fā)聲功能的方法也常在臨床使用。Hixon等(2005)在其專著中提到通常伴隨發(fā)音的言語呼吸支持訓(xùn)練在提高音量、增加發(fā)聲時長和發(fā)聲時的呼吸控制上比單純呼吸訓(xùn)練更有意義，持續(xù)發(fā)長元音就是常用的對癥訓(xùn)練方法。此外，嗓音訓(xùn)練中的常用方法也被運(yùn)用于PD患者的言語障礙管理中，如：Lax Vox，該法讓人用吸管在水杯中持續(xù)吹氣泡，并逐漸結(jié)合持續(xù)發(fā)元音、變調(diào)發(fā)音及哼唱歌曲，來達(dá)到提高呼吸發(fā)聲功能的目的，采用Lax Vox[19]對PD患者進(jìn)行干預(yù)，六周的訓(xùn)練能使患者的言語在空氣動力學(xué)、聲學(xué)、嗓音主觀感知評估(GRBAS分級)、電聲門圖檢查以及嗓音障礙指數(shù)(VHI)評分獲得不同程度顯著改善，支持Lax Vox是能有效改善PD患者音量過低等相關(guān)癥狀的輔助手段。

傳統(tǒng)的構(gòu)音訓(xùn)練也是用于改善PD患者輔音不準(zhǔn)確的推薦療法，治療重點(diǎn)在于幫助患者提高對自身構(gòu)音偏誤的意識來達(dá)到最佳發(fā)音表現(xiàn)，包括言語清晰度聽感知反饋、語音置位、夸張發(fā)音和最小對比音位訓(xùn)練等，但與以提高音量為靶點(diǎn)的治療方案比較，其在言語清晰度評級、朗讀和自發(fā)言語聲壓級以及交流有效性指數(shù)(CETI-M)的即時和隨訪評估上均不及前者[20,21]，也從一定側(cè)面反映了以提高音量為途徑的治療對PD言語缺陷的改善效果更為廣泛。

3.3輔助與替代交流設(shè)備 除了直接訓(xùn)練患者言語功能外，輔助設(shè)備的應(yīng)用有助于提高PD患者的整體交流能力。定速板是言語治療中用于改善語速的一種簡單輔具，其表面被分為許多約一指寬的格子，患者每講一個字，手指就往下移動一格。Helm(1979)曾運(yùn)用定速板來改善腦炎后類帕金森病患者的語速，發(fā)現(xiàn)能有效降低患者說話速率，進(jìn)而明顯改善言語重復(fù)癥狀；但在實(shí)際交流場景中，患者不太愿意讓他人看到自己使用定速板，因此，該輔助通常適用于治療和家庭環(huán)境中。

當(dāng)行為治療無法進(jìn)一步改善運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙患者的音量不足問題時，擴(kuò)音器也是良好的補(bǔ)償策略。Donald B Freed(2014)曾向一位PD患者推薦使用便攜式擴(kuò)音器，該患者本身講話聲十分輕柔，而他的妻子患有重聽，在使用擴(kuò)音器后，其達(dá)到的滿意效果讓患者覺得不必再進(jìn)行常規(guī)的治療。梅奧診所的Duffy教授在其專著中也提到曾推薦一名混合型構(gòu)音障礙患者在工作環(huán)境中使用擴(kuò)音器，以減少疲勞的發(fā)生，提高了患者社會參與的效果[4]。因此，給適合的患者使用擴(kuò)音設(shè)備的效果是積極的，有助于他們言語清晰度的改善。

延遲聽覺反饋儀器(delayed auditory feedback, DAF)是將患者自己的聲音延遲一段時間后再反饋給本人，一般延遲50～150毫秒。為了在聽到自己的聲音反饋時還能維持言語的流暢，大多數(shù)患者必須減慢說話速率。DAF常用于減慢口吃患者的說話速率，也用于運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙的患者，DAF在一定程度上可以改善患者的語速和言語的清晰度，但與PD患者本身的認(rèn)知功能有關(guān)，Dagenais等(1998)指出如果患者存在注意缺陷，無法監(jiān)控回饋的聲音，DAF也不能發(fā)揮出預(yù)設(shè)的作用。Downie(1981)就曾將DAF用于11例帕金森病患者減慢語速，結(jié)果只有兩例患者有效，并且該能力無法泛化到不使用儀器的場景。一項將DAF和傳統(tǒng)降低語速的治療方法進(jìn)行對比的研究也發(fā)現(xiàn)(Lowit等，2010)，PD患者接受治療后的語速和言語清晰度都沒有顯著提高，僅僅是整體言語表現(xiàn)有改善；這些不一致的結(jié)果提示，患者的個體差異可能對輔具的治療反應(yīng)有較大的變化。如果要使用DAF進(jìn)行治療，最好能先練習(xí)一段時間，以確定對患者的語速改善能夠發(fā)揮作用。

3.4其他干預(yù)方式 臨床有采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation, rTMS)、神經(jīng)動力學(xué)療法等新興治療手段干預(yù)PD患者的言語障礙，但尚處于探索階段。Murdoch等采用5 Hz的rTMS干預(yù)PD患者， Lubos等的研究認(rèn)為1 Hz的低頻rTMS能顯著提高PD患者的構(gòu)音功能和加強(qiáng)皮質(zhì)對言語的調(diào)控[22];Keck等(2002)指出rTMS對額葉皮質(zhì)的刺激具有調(diào)控中腦邊緣系統(tǒng)和紋狀體多巴胺環(huán)路的作用，這可能是其改善言語障礙的機(jī)制。但就目前研究而言，rTMS專門用于改善PD患者言語功能的研究較少，且涉及的樣本量都偏小。

一項在德國開展的初步研究[23]采用了神經(jīng)動力學(xué)療法結(jié)合常規(guī)構(gòu)音運(yùn)動治療PD患者的言語障礙，該研究采用德國專門的構(gòu)音障礙標(biāo)準(zhǔn)化診斷量表(BoDyS，尤其適合于不同病因造成構(gòu)音障礙患者的言語運(yùn)動功能評估，主要評價語音特征及其障礙的嚴(yán)重程度)對患者治療前后的效果進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)綜合性療法對特發(fā)性PD患者的言語運(yùn)動功能有顯著改善作用，但這種改善作用與單純使用構(gòu)音治療相比沒有顯著優(yōu)勢。

3.5PD言語障礙治療的跨語言研究 世界范圍內(nèi)有超過600萬PD患者，但關(guān)于PD言語障礙治療的研究，在其他語種中的報道還是遠(yuǎn)少于以英語為母語對象的研究。近年來，關(guān)于采用密集型嗓音治療來改善PD患者言語障礙的研究相繼在不同國家開展，治療前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)的顯著改變在其他語種中也有報道[24]，對粵語PD患者實(shí)施LSVT治療的研究也發(fā)現(xiàn)患者的音量及音調(diào)有顯著提高[25]，這些都是言語治療在跨語種間普遍效應(yīng)的證據(jù)。盡管相同治療方案在不同語種對象中能帶來言語指標(biāo)中某些方面的一致性改變，但不同語言之間的發(fā)音和韻律差異仍可能會導(dǎo)致跨語種PD人群獲得的治療效果不同[26]。

4 總結(jié)與展望

帕金森病導(dǎo)致的運(yùn)動性言語障礙會在不同層面、不同程度影響交流溝通，言語行為治療在眾多提高患者言語產(chǎn)出的干預(yù)方法中起著重要作用。盡管目前國內(nèi)的言語行為治療方法多樣，但在PD患者言語障礙康復(fù)中的使用原則以對癥支持為主，缺少基于其音語障礙特征機(jī)制的整體康復(fù)方案，加上對言語缺陷本身之外的非言語因素的關(guān)注和干預(yù)不足，導(dǎo)致PD患者言語能力康復(fù)的程度有限，無法泛化到日常環(huán)境中。國外雖然有針對性的言語康復(fù)方案(如：LSVT)，但大多循證證據(jù)來自于歐美國家，只有極少量的研究數(shù)據(jù)來自于中國，且主要是粵語方言群體，這種方法是否在普通話人群中也能發(fā)揮同等作用，發(fā)揮作用的機(jī)制是否與已有研究結(jié)果一致，還需要更進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究進(jìn)行探索。再者，該方法需要創(chuàng)辦團(tuán)隊培訓(xùn)認(rèn)證才可使用，而目前的授課以英文為主，在一定程度上也限制了該方法的推廣；所以，未來仍值得探索的方向有：①采用國外已有的成熟康復(fù)方法，在普通話群體中進(jìn)行實(shí)踐并總結(jié)治療效果，盡量擴(kuò)大樣本量和多中心協(xié)作，以獲得可靠的應(yīng)用證據(jù)；②進(jìn)一步探明PD患者言語障礙的特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制，積極發(fā)展出針對病因的言語治療方案；③針對恢復(fù)能力有限的患者，建立合理使用輔具設(shè)備或改變環(huán)境/話題因素的干預(yù)指南，以促進(jìn)他們的功能性交流及加大社會參與程度。更多重要的細(xì)節(jié)信息還需要未來大樣本量的臨床隨機(jī)對照試驗，以及在臨床環(huán)境下實(shí)施的跨語言/方言的治療實(shí)踐研究中予以驗證，以期為日益增長的PD言語運(yùn)動障礙患者提供更優(yōu)質(zhì)、更有效的臨床服務(wù)。