張宗云 Kim HaKyung 劉恒鑫

口吃(stuttering)是一種語暢障礙(fluency disorders)，是指言語中頻繁或持續(xù)地出現重復(repetition)、延長(prolongation)和阻塞(block)，其中重復包括音節(jié)重復(syllable repetition)、單音節(jié)詞重復(monosyllabic word repetition)和聲音重復(sound repetition)；延長是有聲的持續(xù)，指異常的聲音或音節(jié)的拖長，常發(fā)生在前綴；阻塞是無聲的持續(xù)，指言語過程中突然卡住的無聲停頓，伴聲音和氣流中斷。言語障礙是口吃的核心癥狀(core behaviors)，此外口吃還常伴隨有身體的緊張與不必要動作，如：眨眼、點頭等第二癥狀(secondary behaviors)，及挫折、羞愧等口吃相關感受與態(tài)度[1, 2]?？诔缘幕疾÷?prevalence)約為1%[3]，起病時間多在2～5歲，約5%～8%的學齡前兒童會發(fā)生口吃[4]?？诔栽谄鸩r男女比例約為2∶1，而成年后約為5∶1[5]?？诔杂幸欢ǖ淖匀换謴吐?，起病后5年內約80%的兒童會自愈[3, 4, 6, 7]。精準的口吃評估有重要意義，是進行口吃診斷和鑒別診斷的重要依據，并且可以幫助確定口吃嚴重程度及其影響，還可以決定是否需要干預和干預的時機、方法及判斷口吃預后等。然而目前可靠評估手段的缺乏，已成為言語治療師臨床處理口吃患者時的最大難題之一；基于此，本文就口吃評估研究進展綜述如下。

1 口吃的評估要點

口吃是一種復雜的言語障礙，由于不同學者關注點不同，對于口吃內涵的定義并不完全一致，但言語的不流暢、身體伴隨動作、口吃相關感受與態(tài)度是在定義口吃行為時被普遍提及的[2]，因此要全面評估口吃者的問題，應包含這三項內容。

1.1言語表現 言語障礙是口吃者的核心障礙，也是在定義和鑒別口吃時最關鍵的一個標準，因其是口吃行為中最外顯的特征和最重要的線索。為更好地識別口吃，針對言語表現需要重點關注以下幾點：

1.1.1語言樣本 由于口吃具有可變性(variability)，口吃者在談話對象、言語任務、談話主題、時間、地點等不同時，其言語表現并不相同[8]。一般建議在第一次評估時，收集至少兩個語言樣本，一個在治療室內，一個在口吃者的典型環(huán)境內(家里、學校、工作單位等)。在語言樣本的大小上，一般推薦300～400個音節(jié)的對話或200個音節(jié)的朗讀語音。獲取語言樣本時推薦選擇不帶感情色彩的主題(除非目的是引發(fā)最大程度的口吃)，如：讓兒童和青少年談論其課外活動、運動項目、愛好或寵物；讓成人談論其日?；顒印⑦\動項目、愛好、工作或學校[9]。

1.1.2言語不流暢的類型 可觀察到口吃者的臨床表現包括：①遲疑(hesitation)：言語中無緊張的停頓；②詞間停頓(broken words)；③重復：包括部分詞重復、整詞重復、片語重復；④插入(interjection)：言語中插入無關的聲音、音節(jié)和詞；⑤延長：難以接受的聲音拉長，常出現在句首；⑥言語節(jié)律異常(dysrhythmic phonation)：重音、停頓或語速等的異常；⑦緊張(tension)：呼吸異?；蚣∪饩o張；⑧修正(revision)：自我糾正言語的語法或內容錯誤；⑨言語表達不完整[10]。

但由于非口吃者的言語中也可能出現不流暢，即一些言語不流暢的表現在口吃者與非口吃者中存在重疊[11]。為更好地鑒別這種正常的不流暢(normal disfluency)與口吃，一些學者對言語不流暢進行了分類，如：Yairi等(1996)提出了“口吃式的不流暢(stuttering-like disfluency, SLD)”的概念，用以描述更多出現在口吃者的不流暢類別，包括單音節(jié)字的重復、部分詞重復、言語節(jié)律異常；而其他的言語不流暢(other disfluency, OD)用以描述非口吃者的言語不流暢，包括片語重復(phrase repetition)、多音節(jié)字重復(multi-syllable repetition)、插入、重復開頭(running start)和修正。與之類似的用以區(qū)分口吃式不流暢的分類還有Conture的詞內不流暢(within-word disfluencies)和詞間不流暢(between-word disfluencies)，Meyers的口吃樣不流暢(stutter-type disfluencies)和正常不流暢(normal-txpe disfluencies)，以及Campbell等的非典型不流暢(less-typical disfluencies)和典型不流暢(more-typical disfluencies)[12]。但具體哪些不流暢才算作口吃尚無定論，目前臨床最常用的是SLD的分類方式。

1.1.3口吃的頻率 口吃頻率是最為常用的口吃評估指標，它與口吃嚴重程度高度相關[11]。目前描述口吃頻率的常用單位為口吃字數百分比(percentage of stuttered words, SW%)或口吃音節(jié)百分比(percentage of stuttered syllables, SS%)，更推薦使用SS%，以便捕捉出現在多音節(jié)單詞上的多種口吃表現，并能夠在學齡前(此階段兒童語言中單音節(jié)詞占主導地位)和隨后幾年(多音節(jié)詞的使用增加)的口吃頻率計數之間形成準確的比較[13]。口吃頻率的測量有以下幾個指標。

1.1.3.1總體不流暢(total disfluencies, TD)與口吃式的不流暢(SLD) TD指言語中所有的不流暢，包括重復、延長、阻塞、插入語、修正等所有類型的言語不流暢。對口吃兒童和成人的大量研究表明，SW超過8%的TD往往是口吃的表現[14]。SLD指單音節(jié)字的重復、部分詞重復、言語節(jié)律異常，一般認為言語中SS達3%以上的SLD為口吃表現[14]。SLD的數量比TD更有鑒別意義，口吃兒童的TD為SS達19%～20%，是非口吃者的2.5倍；而SLD為SS達11%～12%，是非口吃者的5倍。除SLD的數量，SLD在TD中的占比也具有區(qū)別意義，口吃兒童的SLD/TD約為66%，而非口吃兒童約為28%[15]。

在SLD的基礎上，Ambrose等(1999)提出了“加權口吃式不流暢度”(weighted stuttering-like disfluency, WSLD)的概念，WSLD=(PW+WW)×RU+(2×DP)(PW: part-word repetition，部分詞重復； WW: whole-word repetition，單音節(jié)詞重復； RU: repetition unit，重復單位； DP: dysrhythmic phonation，言語節(jié)律異常；“2”: DP的嚴重度中間值，1=短暫出現DP、2=明顯的DP伴隨緊張、3=令人分心的極嚴重DP)，它反映了不流暢的三個維度：頻率、類型和程度，考慮了重復(部分重復或整詞重復)和言語節(jié)律異常(如延長和阻塞，被認為是嚴重口吃的特點)的權重，還考慮了每個口吃事件的重復數量，能更全面地描述口吃。

1.1.3.2聲音延長指數(sound prolongation index, SPI) SPI是有聲持續(xù)(即延長)和無聲持續(xù)(即阻塞)之和在SLD總數中的占比，即SPI=(A+I)/SLD(A: audible sound prolongation，有聲持續(xù)；I: inaudible sound prolongation，無聲持續(xù))，SPI越高，則表明口吃程度越嚴重(Schwartz,1988；Yairi,2007)。盡管SPI并不常直接用于確定整體口吃的嚴重度，但常常作為口吃測量時嚴重程度和風險因素的參考值，如：Clark、Tumanova、Uysal等在進行口吃與非口吃兒童的比較研究時，都將SPI作為衡量口吃兒童言語流暢度的維度之一[7, 16～19]。

1.1.3.3言語效率計分(speech efficiency score, SES) SES是近年提出的用于計算口吃頻率的指標，與上述指標不同的是，它是基于時域的自動化評估參數。SES=有效言語時間/(總時間-沉默時間)，有效言語時間是指能夠通達信息的語音，包括自然的停頓和為表達情感的韻律不自然，SES值越大代表言語越流暢。Amir等[20]的研究表明，SES與SS%相比，與主觀評分之間的相關性更高，且能夠區(qū)分接受流暢塑型(fluency shaping)治療的口吃者與非口吃者的差別。

1.1.4口吃持續(xù)時間(duration) 一些口吃者的口吃頻率可能較少但持續(xù)時間較長，此時測量其口吃事件持續(xù)時長可以彌補僅計算頻率時所遺漏的時域相關信息。口吃的測量中，經常以次數來衡量重復，而其他形式的口吃則多以持續(xù)時間來表示[13]，如延長和阻塞。與非口吃者相比，口吃者延長的時間通常超過1秒[2]。對于持續(xù)時間的臨床價值不同專家意見不完全一致，Bloodstein和Bernstein-Ratner認為持續(xù)時間在評估成人口吃嚴重程度方面作用有限，因為大多數口吃的成人在該特征上相差不大；而Yairi和Lewis等則認為此指標可用于兒童口吃的鑒別診斷。在《口吃嚴重度評估工具(stuttering severity instrument for children and adults, SSI)》中，也將不流暢的持續(xù)時間作為重要指標之一，不過SSI中的持續(xù)時間單指阻塞的時間，評估時取三個最長阻塞的算術平均值[21]。

1.1.5言語速率 語速可以反映口吃的嚴重程度，正常成人的語速在162～230音節(jié)/分，口吃往往會導致語速顯著下降，研究顯示朗讀速率下降與口吃嚴重程度的相關性為0.68～0.88[9]。然而需注意當言語的不流暢表現為語速過快且伴隨構音不準確時，則可能存在迅吃(cluttering)(Uan Zoalen-Op't Hof等，2009)。語速一般通過每分鐘的說話詞數或音節(jié)數來衡量，推薦以音節(jié)計算，可以避免語句中多音節(jié)詞的多少對語速計算的影響[9]。

1.2身體伴隨動作 身體伴隨動作是區(qū)分口吃與非口吃的一項關鍵特征，因為非口吃者在言語不流暢時并不會產生身體的伴隨動作，而口吃者在言語流暢時也不會出現這些動作。因此，治療師必須仔細注意口吃者在口吃時刻發(fā)生的無關動作(不包括言語過程中一直存在的動作或行為，如：神經性抽搐或習慣動作)。實際上，這些伴隨的反應正是口吃者意識到自身口吃行為后的“掙扎”表現，通常分為逃避行為(escape behaviors)和回避行為(avoidance behaviors)[22]。逃避行為是指當口吃后，口吃者用于停止口吃的策略,如:眨眼、點頭、插入語(如“呃”)等?；乇苄袨橹缚诔哉咴诳诔园l(fā)生前預料到其發(fā)生，從而采取以往用于逃避口吃的策略來回避口吃：如:眨眼、插入語或換詞[2]。一些專家將這些動作以身體部位等分類進行記錄或者列出清單勾選，但一些動作常常難以定義且容易重合。SSI的分類較為明晰，它將身體伴隨動作納入嚴重程度的評估維度之一并分為兩大類：可聽見的項目(呼吸聲、口哨聲、喘息聲等)與可看見的項目(又分為臉上的怪異表情，下巴扭曲、伸舌、唇緊閉等；頭部動作，東張西望、無眼神交流、轉頭等；四肢動作，拍手、跺腳等三類)[21]。

1.3感受和態(tài)度 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在國際功能、殘疾和健康分類(international classfication of functions，disability，and health, ICF)中強調疾病不僅涉及身體結構或功能上的損害，而且還限制了個人的活動和參與生活的能力(Yaruss等，2007)，對口吃這種復雜的障礙更是如此。Perkins等(1991)更是越過外顯表現將口吃定義為“一種言語失去控制的經歷”，由此可見對口吃者內在感受的評估至關重要。口吃可能會造成患者的負面感受，而相應的負面感受也可能會引發(fā)口吃[2]，并且內隱行為與外顯表現的程度可能并不一致[23, 24]。具體而言，口吃者可能會經歷一些心理、情緒和社交問題以及功能性反應(如焦慮、尷尬、回避、緊張、掙扎、自卑等)，他們可能會因此減少言語交流或回避社交場合，從而影響其日常生活[25]。

2 口吃評估工具

2.1口吃嚴重程度評估工具 口吃的嚴重程度評估主要針對口吃的外顯行為，它反映了人們對于口吃的總體印象，是評估的最主要目的之一。目前用于口吃嚴重程度評估的工具有如下幾個。

口吃嚴重程度評估工具(SSI)是目前西方國家使用最廣泛的一種口吃嚴重程度評估工具，為1972年美國的Riley所研發(fā)，經歷1980、1994和2009年的修訂，現已出版至第四版，適用于2歲10個月以上的兒童及成人[21, 26]。SSI是為數不多的經過標準化的口吃嚴重程度評估工具，且最新的SSI-4新增了計算機輔助評估工具，更提高了其評估的便捷性。它的評估結果按照口吃者得分的百分等級將口吃嚴重程度劃分為從“非常輕微”到“非常嚴重”的九級。楊淑蘭等[27, 28]分別在SSI-3和SSI-4的基礎上修訂了中文版的兒童及成人口吃嚴重程度評估工具，使之符合中文特性，并建立了中文版的常模。

口吃嚴重程度分級(scale for rating severity of stuttering)為 8 點量表，其評估維度包含口吃頻率、口吃持續(xù)時間、身體緊張程度與伴隨動作，是一種他評的主觀評估量表[29]，評分者需要在0～7級中選擇最相符的描述。該量表與SSI相比更具有主觀性，它是聽者對于口吃者的言語總體印象的評級，其衡量標準相對粗糙，但用于聽者真實評估口吃者的日?？诔郧闆r有重要意義。需注意的是，臨床應用中往往需要結合其他工具,如：SSI-4，一起使用[9]。

兒童口吃測驗(test of childhood stuttering, TOCS)是適用于 4～12 歲兒童的口吃評估工具，包括三個部分：①言語流暢性：搜集兒童圖片命名、句式仿說、結構化對話與看圖說故事四個語言樣本；②觀察評定表：由家長、老師等熟悉兒童的人從其口吃頻率和對口吃的負面反應兩方面進行評分；③補充臨床評估：更詳細地分析口吃的頻率、持續(xù)時間、口吃類型和相關行為，以及說話的自然度。與SSI-4相比，TOCS充分考慮了口吃的可變性特征，評估兒童在各種語言情境下的口吃情況，并提供了更深入的分析，但相應的該評估需要更多的時間[26, 30]。常用口吃嚴重程度評估工具適用年齡及評估內容總結見表1。

2.2口吃相關感受和態(tài)度評估工具 口吃者的感受與態(tài)度的評估至關重要，可以反映無法直接觀察到的口吃影響。多年來已經開發(fā)了許多相關評估工具，如：言語情境檢查表(speech situation checklist, SSC)評估口吃者在不同情境下與言語相關的焦慮情緒；成人評估自我效能量表(self-efficacy scale for adults who stutter, SESAS)評估在不同情況下能夠進入對話并保持言語流暢的信心；溝通態(tài)度測驗(communication attitude test,CAT)、A-19量表、S量表和由其改良的S-24量表用于評估口吃者的溝通態(tài)度；溝通態(tài)度清單(inventory of communication attitudes, ICA)用于評估說話者的情感、行為和自我認知；口吃主觀篩查表(subjective stuttering screening of stuttering, SSS)檢查說話人自我評估的口吃嚴重程度、內外控制點以及對特定詞語或情景的回避；口吃對學齡前兒童和父母的影響調查表(the impact of stuttering on preschoolers and par-ents, ISPP)評估口吃對于學齡前兒童及其父母的影響；口吃感知量表(perceptions of stuttering inventory, PSI)評估口吃者對于口吃的掙扎、回避情緒和期望態(tài)度；Wright-Ayer口吃自評檔案(wright-ayer stuttering self rating profile, WASSP)基于ICF框架，從整體描述口吃者的經歷，用于評估其對口吃行為的看法、口吃相關負面想法和感受、避免說話情況以及因口吃而經歷的受挫情緒；口吃整體評估量表(overall assessment of the speaker’s experience of stuttering, OASES)同樣基于WHO 的ICF框架，強調從口吃者的角度考察全面評估收集有關口吃障礙整體的信息，旨在補充臨床醫(yī)生常用的言語流暢度和自然度測量，以及最重要的——從說話者的角度描述口吃的障礙體驗[13, 31～33]。常用口吃相關感受和態(tài)度評估工具適用年齡及評估內容總結見表1。

表1 常用口吃評估工具的適用年齡及評估內容

3 總結與展望

3.1言語表現為口吃評估的核心 言語表現是口吃定義的關鍵，也是口吃評估的核心。評估口吃者的言語表現時，需要重點關注言語不流利的類型、口吃的頻率、口吃的持續(xù)時間等指標。言語評估的作用除診斷口吃和進行嚴重程度判定外，也是監(jiān)控口吃治療效果的關鍵。實際上，不論是針對減少口吃言語的直接治療還是改善環(huán)境、認知行為療法等間接治療，在評價療效時，口吃者的言語變化都是最重要的一條評估標準。Webster等在1977年發(fā)表的一項研究發(fā)現：在648例接受過針對口吃的心理治療的口吃者中，有597例(92.1%)的口吃癥狀沒有改善或只有輕微改善，只有51例(8%)患者的流利程度有所改善，沒有一例完全痊愈，這一發(fā)現否定了單獨使用心理療法治療口吃的做法。而在Brignell最近的一篇對比了直接療法和間接療法療效的Meta分析中，將口吃頻率(%SS)的下降作為主要評估依據[34]。說明針對口吃者的治療應當以言語治療為主，而對應的，其治療前后療效評價的標準也應該以口吃者的言語表現為核心。

3.2評估越來越關注口吃的整體影響 WHO于2001年通過的ICF建議從身體結構和功能、活動和參與、環(huán)境因素、個人因素來描述健康狀況或障礙與疾病。ICF提供了一個描述和解釋疾病或障礙對個體整體影響的框架[28]，認為活動、參與及環(huán)境因素的考慮對于口吃的評估具有重要的參考意義，口吃者的言語不流暢障礙往往影響其在社交過程中的正常交流，且口吃的發(fā)生、發(fā)展往往與環(huán)境因素及口吃者個人的個性及性格等因素關系密切(Yaruss等，2004)。根據ICF的理念，對于口吃者的關注不應局限于可觀察到的外顯表現，還應重視口吃對個人整體生活質量的影響。一些評估工具，如：OAESE、WASSP等，基于ICF框架進行了開發(fā)[33]；SSI也考慮了這一點，在SSI-4中增加了口吃者的自陳量表，用于評估其口吃感受[21]。

3.3中國本土口吃評估工具的開發(fā) 根據1%的患病率[3]推測，我國現約有口吃人群1 400萬左右，康復需求量十分巨大。目前常用的口吃相關評估量表基本都是基于英語(印歐語系)進行開發(fā)的，漢語屬于不同的語系(漢藏語系)，進行口吃言語評估時不能直接照搬英語國家的評估標準；且中西方有著不可忽視的社會文化差異，在進行口吃相關感受和態(tài)度評估時也應考慮這一點。因此，對國人口吃的評估，應當使用符合中國語言和文化特色的工具。然而國內尚缺乏自主研發(fā)的口吃相關標準化評估工具，目前常用的口吃嚴重程度評估工具為口吃嚴重程度分級(SSI)的漢化版[35]，然而此量表只能得到一個粗略的嚴重程度分級，并不能得到更多關于口吃行為的細節(jié)。楊淑蘭等[27,28]進行了SSI的漢化，但在大陸使用并不普及，其測試材料取自臺灣小學教材，使用該漢化量表時仍需謹慎。

總之，精準的評估是臨床處理口吃的要點，也是關鍵，決定了是否應對口吃者立即進行干預以及如何干預，也是在干預過程中進行療效評估和調整干預方案的重要依據。在進行口吃評估時需要從其言語表現、身體伴隨動作、感受和態(tài)度三個維度進行分析，言語表現是評估的核心，口吃者的感受與態(tài)度也是口吃整體評估中不容忽視的重點。相應的，口吃評估的工具包括口吃嚴重程度的評估工具和對其感受和態(tài)度的評估工具，而發(fā)展的趨勢是越來越注重口吃對人的整體影響?？紤]到口吃人群的龐大和標準化評估工具缺乏的現狀，亟需開發(fā)出與本土語言和文化特色相適應的口吃評估工具。