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        不同類型喉部分切除術(shù)對喉癌患者吞咽功能的影響

        2023-01-16 03:16:50陳藝豐王麗萍吉鵬潘岳陽孟慶超
        聽力學(xué)及言語疾病雜志 2023年1期
        關(guān)鍵詞:功能

        陳藝豐 王麗萍 吉鵬 潘岳陽 孟慶超

        喉癌作為頭頸部常見的惡性腫瘤,手術(shù)是常用的治療手段,由于手術(shù)破壞了喉部原有的結(jié)構(gòu),特別是氣道與上消化道相交匯處的正常解剖發(fā)生重大變化,吞咽障礙也就成為喉癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[1,2],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文通過對喉部分切除術(shù)的喉癌患者術(shù)后吞咽功能的初步評估,探討不同術(shù)式喉部分切除術(shù)對于其吞咽功能的影響,為降低喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)功能訓(xùn)練提供參考。

        1 資料與方法

        1.1研究對象及分組 選取2017年9月至2020年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科行喉部分切除術(shù)的61例喉癌患者為研究對象,入組患者神智清楚,自愿參與本研究,術(shù)后均隨訪半年以上;其中男58例,女3例,年齡45~ 75歲,平均61.62歲,聲門上型12例,聲門型49例;T17例,T246例,T38例;I期7例,II期42例,III期12例。納入標(biāo)準(zhǔn):治療前吞咽功能正常;均于本院接受喉部分切除手術(shù);術(shù)前術(shù)后未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時患有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??;②術(shù)后出現(xiàn)感染及腫瘤復(fù)發(fā);③其他不可控因素導(dǎo)致失訪。

        61例患者根據(jù)術(shù)式分為三組: A組為聲門上喉水平部分切除術(shù)患者12例,切除范圍包括聲帶平面以上喉組織、室?guī)?、杓會厭襞、會厭等,將舌根與保留的喉體拉攏縫合,切除舌骨,復(fù)位帶狀肌,沖洗術(shù)腔;其中5例擴(kuò)大切除了部分單側(cè)聲帶,2例切除了單側(cè)杓狀軟骨上1/2。

        B組為喉垂直部分切除術(shù)患者36例,切除范圍包括患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)?/2、杓狀軟骨、前聯(lián)合、聲帶下緣0.5 cm以內(nèi)的聲門下組織及部分甲狀軟骨,縫合喉腔上下切緣,甲狀軟骨外膜關(guān)閉喉腔,帶狀肌復(fù)位縫合。根據(jù)病變范圍切除了單側(cè)杓狀軟骨22例,保留雙側(cè)杓狀軟骨14例。

        C組為喉次全切除術(shù)的患者13例,切除范圍:保留會厭和環(huán)狀軟骨(單側(cè)或雙側(cè)),切除其余的喉組織(含甲狀軟骨板),吻合環(huán)狀軟骨后2/3創(chuàng)面,將會厭根切緣與頦下軟組織及舌根縫合,縮小頦下創(chuàng)面,增大舌根及會厭的遮蓋作用,環(huán)狀軟骨上吊與舌根及頦下吻合,剔除舌骨,復(fù)位帶狀肌。根據(jù)病變范圍,術(shù)中保留單側(cè)杓狀軟骨9例,保留雙側(cè)杓狀軟骨4例。

        1.2術(shù)后吞咽功能評估方法及判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在術(shù)后1、2~3、4~6個月分別評估吞咽功能。

        1.2.1進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10,EAT-10)[3,4]在治療1年以內(nèi)的頭頸腫瘤患者中,EAT-10 與滲透-誤吸量表具有良好的一致性及相關(guān)性,因此可將該量表應(yīng)用于頭頸腫瘤患者吞咽功能的篩查,但該量表應(yīng)用于頭頸部腫瘤患者的臨界值還存在爭議[5]。EAT-10共十項,主要包括患者的癥狀、心理感受、社交影響等,具體為:①我的吞咽問題已經(jīng)使我的體重減輕;②我的吞咽問題影響我在外就餐;③吞咽液體費力;④吞咽固體食物費力;⑤吞咽藥片(丸)費力;⑥吞咽時有疼痛;⑦我的吞咽問題影響我享用食物時的感覺;⑧我吞咽時有食物卡在喉嚨里的感覺;⑨我吃東西時會咳嗽;⑩我吞咽時感到緊張。各項評級分為:沒有、輕度、中度、重度、嚴(yán)重,對應(yīng)的分值為0~4分,EAT-10總分≥3為異常。

        1.2.2洼田飲水試驗[6-8]主要用于評估患者的吞咽功能,方法為在評估過程中告知患者單次喝下2~3勺茶水,對飲水狀況進(jìn)行觀察分析,且記錄結(jié)果,主要包括含飲、水流出、嗆咳相關(guān)的情況,此外還需要進(jìn)行聽診分析;以此將受試者吞咽功能分為5級:1級為可一次喝完,無嗆咳;2級為分2 次以上,能不嗆咳地咽下;3級為能1 次咽下,但有嗆咳;4級為分2 次以上咽下,但有嗆咳;5級為頻繁嗆咳。評分標(biāo)準(zhǔn)如下:1級,在5 s內(nèi)喝完,則判斷為正常;1級超過5 s,以及2級屬可疑;分級為3、4、5級者,則每次飯一茶勺,持續(xù)二次嗆咳屬異常;本研究中可疑的病例不歸入異常病例。

        1.2.3電子鼻咽喉鏡檢查[9]電子鼻咽喉鏡檢查喉部殘留結(jié)構(gòu)的活動、咽喉部黏膜水腫狀況、殘留杓狀軟骨有無肥大以及杓狀軟骨的運動等;同時進(jìn)行吞咽評估,如果存在潴留,則囑其連續(xù)吞咽3次,觀察分析清除情況。結(jié)合 Rosenbek 滲入-誤吸量表進(jìn)行評價,對應(yīng)的指標(biāo)[10]:①吞咽前咽滲漏:吞咽動作發(fā)生前1 s以上,口水提前滲漏至喉咽部(會厭谷、梨狀窩);②咽潴留:吞咽后口水殘留于會厭谷和/或梨狀窩;③ 喉滲入:吞咽時口水進(jìn)入喉腔但不超過聲帶;④誤吸:口水進(jìn)入聲帶以下;⑤靜息性誤吸:吞咽后口水進(jìn)入氣管,無嗆咳。由2位經(jīng)過吞咽障礙相關(guān)訓(xùn)練的醫(yī)師共同采集影像,記錄并分析結(jié)果(圖1)。

        圖1 電子喉鏡下吞咽功能異常所見 a為異常會厭谷唾液口水潴留,b為異常梨狀窩唾液口水潴留,c、d為喉滲入

        以上三種檢查方法中任意一種結(jié)果異常,即定為吞咽功能異常。

        1.3統(tǒng)計學(xué)方法 基于SPSS23.0軟件,組間差異進(jìn)行方差分析,組間計數(shù)差異進(jìn)行χ2檢驗、Fisher檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1三種不同術(shù)式喉癌患者術(shù)后吞咽功能檢查結(jié)果 三組受試者在術(shù)后2~3、4~6個月EAT-10和洼田飲水試驗結(jié)果均正常,沒有出現(xiàn)吞咽功能異常,術(shù)后1個月EAT-10評估及洼田飲水試驗顯示吞咽功能異常例數(shù)及術(shù)后1、2~3、4~6個月電子喉鏡吞咽異常者見表1。由表2可見,A組和C組吞咽功能異常率較B組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2會厭保留與否對吞咽功能的影響 30例保留雙側(cè)杓狀軟骨者中,保留會厭組(18例)和切除會厭組(12例)的吞咽功能評估結(jié)果見表3,可見切除會厭組的吞咽功能異常率較保留會厭組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        2.3雙側(cè)杓狀軟骨保留與否對吞咽功能的影響 B組保留雙側(cè)杓狀軟骨者和單側(cè)杓狀軟骨者的吞咽功能評估結(jié)果見表4,可見,在術(shù)后1個月內(nèi)、術(shù)后2~3個月,保留單側(cè)杓狀軟骨者吞咽功能異常率較保留雙側(cè)杓狀軟骨者高;術(shù)后4~6個月,保留單側(cè)杓狀軟骨吞咽功能異常率較保留雙側(cè)杓狀軟骨者低;但僅術(shù)后1個月的結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表1 三組對象術(shù)后1個月EAT-10、洼田飲水試驗及術(shù)后1、2~3、4~6個月電子喉鏡檢查異常例數(shù)分布(例,%)

        表2 三組對象術(shù)后不同時間吞咽功能異常例數(shù)分布(例,%)

        表3 30例保留雙側(cè)杓狀軟骨者中保留會厭組和切除會厭組術(shù)后不同時間吞咽功能異常例數(shù)分布(例,%)

        表4 B組中保留雙側(cè)杓狀軟骨組與保留單側(cè)杓狀軟骨組術(shù)后不同時間吞咽功能異常例數(shù)分布(例,%)

        3 討論

        正常吞咽運動有多器官參與,涉及神經(jīng)、肌肉及骨骼的動作與協(xié)調(diào)。舌將咀嚼后的食團(tuán)推送至口咽連接部位,引起吞咽反射,使食物進(jìn)入喉咽腔,同時舌骨上提,會厭后傾遮蓋喉入口,室?guī)晭Ъ拌紶钴浌莾?nèi)收,聲門閉合,在喉上提時,喉咽與梨狀窩開放,食團(tuán)通過會厭,沿喉旁梨狀窩向下進(jìn)入食管[11]。而咽喉部作為吞咽過程的重要組成部分,會厭、舌根、杓會厭皺襞、室?guī)?、聲帶、杓狀軟骨等均在吞咽過程中起到保護(hù)作用,保證食物無法進(jìn)入氣道。

        不同類型喉部分切除手術(shù)對與吞咽功能相關(guān)結(jié)構(gòu)的破壞有可能引起吞咽功能障礙。本研究結(jié)果顯示,喉聲門上水平部分切除與喉次全切除術(shù)對吞咽功能的影響明顯大于喉垂直部分切除術(shù)。分析其原因[12]主要是喉聲門上水平部分切除術(shù)切除了會厭及室?guī)?、杓會厭襞的一部分,影響喉入口關(guān)閉,術(shù)中喉上神經(jīng)容易受到損傷,影響吞咽反射使正常的吞咽過程受影響,術(shù)后新聲門缺少會厭的保護(hù),容易出現(xiàn)誤吸或者嗆咳;喉次全切除術(shù)需要切除部分雙側(cè)聲帶、室?guī)?、喉室及單?cè)杓狀軟骨,從而造成殘喉部分在觸發(fā)吞咽反射時,失去雙側(cè)室?guī)?、聲帶的?nèi)收致聲門閉合,且杓狀軟骨運動障礙使得新聲門不能與會厭緊貼,導(dǎo)致術(shù)后嗆咳的發(fā)生;而喉垂直部分切除術(shù)僅切除了一側(cè)聲帶或前聯(lián)合,喉括約肌的損傷程度小,保留喉組織較多,喉功能保留相對完整,因此術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能異常者較其余兩組少,其中3例洼田飲水試驗異常者有兩例年齡在70歲以上,考慮年齡因素對吞咽功能影響較大。

        本研究結(jié)果還表明保留會厭可以有效降低吞咽功能異常的發(fā)生率。會厭是吞咽功能的第一道防線,切除會厭加大了喉入口與舌根的距離,舌根遮擋新聲門的作用有限,使食團(tuán)很容易嗆入氣管,造成誤吸[13]。文中結(jié)果表明杓狀軟骨的缺失對于喉垂直部分切除患者短期內(nèi)吞咽功能是有影響的,但術(shù)后2個月以后基本恢復(fù)正常,不影響長期吞咽功能。杓狀軟骨對維護(hù)正常吞咽功能發(fā)揮重要作用,杓狀軟骨切除不僅影響聲門閉合,還導(dǎo)致患側(cè)杓區(qū)較對側(cè)變低、梨狀窩內(nèi)的食物容易進(jìn)入聲門造成誤吸[14]。由此可見,喉部分切除術(shù)中如果能保留杓狀軟骨,對術(shù)后的喉功能恢復(fù)有重要作用。

        喉部分切除術(shù)后吞咽功能的異常與不同的手術(shù)方式、術(shù)后殘喉修復(fù)重建方式等均有較密切的關(guān)系,因此術(shù)后恢復(fù)的情況也有差異。在喉部分切除術(shù)中,在根治腫瘤的基礎(chǔ)上,如何做到喉功能的保留,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方式,擴(kuò)大喉聲門上水平部分切除時,如果病變累及舌根范圍較大,舌根擴(kuò)大切除時要分離出舌動脈和舌下神經(jīng),加強保護(hù),從而保證術(shù)后舌的正常運動;雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的運動正常對保護(hù)吞咽功能至關(guān)重要[15],術(shù)中應(yīng)注意避免誤傷。術(shù)中切除舌骨,可以縮短舌根與喉口的距離,使舌根向下向后部分遮蓋喉入口,以彌補會厭缺失[13];還有研究表明[16],在修補殘喉過程中采取舌瓣修補組織缺損,能較好的重建吞咽結(jié)構(gòu),從而改善患者術(shù)后的吞咽功能,減輕術(shù)后誤咽程度,縮短誤咽恢復(fù)時間。

        綜上所述,喉聲門上水平部分切除術(shù)和喉次全切除術(shù)較喉垂直部分切除術(shù)者術(shù)后吞咽功能異常發(fā)生率高,術(shù)后恢復(fù)速度慢,而會厭和杓狀軟骨作為吞咽功能的保護(hù)屏障,術(shù)中如果無法保留,則會加大術(shù)后吞咽功能障礙的發(fā)生概率;保留聲門上區(qū)結(jié)構(gòu)及喉內(nèi)肌群組織神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性對于術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)有利。

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