張興瑜 李永紅 陳 菊 馬應(yīng)坪 王 利 陳 瑤

口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是癌癥患者放化療中常見的并發(fā)癥之一[1]，主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、紅斑、潰瘍等[2]。OM發(fā)生率高達(dá)90%以上，其中重度OM可達(dá)66%，常導(dǎo)致患者口腔疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、生活質(zhì)量下降，甚至降低患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性，延遲或停止治療，增加醫(yī)療費(fèi)用，降低抗腫瘤治療效果[3-5]。研究表明，OM可以使用非藥物或藥物方法預(yù)防，降低OM的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[6]。目前，國(guó)內(nèi)外已公開發(fā)表了大量關(guān)于如何防治腫瘤放化療患者OM的文獻(xiàn)，包括臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)等，但針對(duì)腫瘤放化療患者OM的非藥物預(yù)防與管理方面尚缺乏具體的、綜合性的護(hù)理規(guī)范措施，各臨床實(shí)踐之間也缺乏統(tǒng)一性。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取腫瘤放化療患者OM非藥物預(yù)防與管理的最佳證據(jù)，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

按照金字塔“6S ”證據(jù)模型，依次檢索Up To Date、BMJ最佳臨床實(shí)踐、The Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)臨床技術(shù)研究院、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)、腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)、多國(guó)癌癥支持護(hù)理協(xié)會(huì)、PubMed、 Web of Science、醫(yī)脈通中國(guó)臨床指南協(xié)作網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。檢索時(shí)限為2011年10月31日-2021年 10 月31日。英文檢索詞為“tumor/cancer”“Chemotherapy/Chemoradiotherapy”“stomatitis/oral mucositis/oral ulcer/mouth ulcer/”“radiotherapy/Chemotherapy/Chemoradiotherapy”。中文應(yīng)用主題詞檢索，檢索詞為“腫瘤/癌癥”“口腔黏膜炎或黏膜炎/口腔黏膜反應(yīng)/口腔潰瘍/口炎/口腔黏膜損傷”“放療/放射療法/化療/化學(xué)療法/放化療”。

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 納入關(guān)于腫瘤患者(年齡≥18歲)因放療或化療所致口腔黏膜炎非藥物預(yù)防、管理、健康教育、評(píng)估、護(hù)理等方面的指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)和臨床實(shí)踐；語(yǔ)言限中、英文；同一主題內(nèi)容，若有更新則納入最新發(fā)表的研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 相同內(nèi)容重復(fù)發(fā)表、不能下載全文、信息不完整且文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名及以上通過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)且具有腫瘤專業(yè)背景的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。(1)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[7]進(jìn)行。(2)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用JBI 2016評(píng)價(jià)工具[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)過(guò)程中若有爭(zhēng)議，研究人員之間可協(xié)商討論，或由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医槿胗懻?，直至達(dá)成共識(shí)。

1.3 證據(jù)匯總和證據(jù)級(jí)別劃分

由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的閱讀與證據(jù)提取，如有爭(zhēng)議，由第3名循證護(hù)理人員進(jìn)行討論共同決定，并結(jié)合腫瘤科專業(yè)人員的判斷進(jìn)行證據(jù)匯總。證據(jù)的級(jí)別及推薦強(qiáng)度采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)[9]確定，根據(jù)證據(jù)的設(shè)計(jì)類型將證據(jù)等級(jí)劃分為5級(jí)，即Level 1～Level 5，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)證據(jù)等級(jí)越高。并根據(jù)證據(jù)的合理性、適宜性、臨床意義、有效性決定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，將證據(jù)推薦為A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和 B 級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況，表1

本研究共檢索獲得文獻(xiàn)747篇，經(jīng)去重和刪除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入指南4篇[2, 10-12]，專家共識(shí)2篇[6, 13]，循證實(shí)踐1篇[14]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[15-20],共13篇文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料(n=13)

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，表2

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，表3

表3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，表4

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4本研究納入循證實(shí)踐[14]1篇，共提取4條證據(jù)。

2.3 證據(jù)總結(jié)與等級(jí)劃分結(jié)果，表5

表5 腫瘤患者放化療致OM非藥物預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)

續(xù)表5 腫瘤患者放化療致OM非藥物預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 評(píng)估

第1～7條證據(jù)中描述了OM的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，包括患者年齡、是否吸煙、放療劑量、放療方式等；明確口腔評(píng)估的對(duì)象、時(shí)間、頻率、內(nèi)容、評(píng)估工具?？谇辉u(píng)估及時(shí)、評(píng)估準(zhǔn)確對(duì)于OM的防治和預(yù)后有著重要的意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)有效的評(píng)估工具，自放化療準(zhǔn)備期開始至治療結(jié)束后2周，對(duì)患者每天進(jìn)行口腔評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施。研究[21]分析，放化療患者口腔評(píng)估狀況不樂(lè)觀的原因與評(píng)估工具種類多、無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估內(nèi)容不全面、耗時(shí)長(zhǎng)及護(hù)士評(píng)估缺乏連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性有關(guān)。未來(lái)建議將多種評(píng)估工具聯(lián)合使用或開發(fā)內(nèi)容全面、耗時(shí)短、動(dòng)態(tài)性評(píng)估的工具；同時(shí)，結(jié)合患者自身、醫(yī)療方案、醫(yī)院環(huán)境等因素，制定適合放化療患者的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和流程。

3.2 患者教育

第8～9條證據(jù)中描述了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在放療前對(duì)患者進(jìn)行OM教育和心理健康教育。清潔的、健康的口腔衛(wèi)生能夠有效預(yù)防或減少OM的發(fā)生及其嚴(yán)重程度[22-24]。對(duì)患者進(jìn)行早期口腔健康知識(shí)宣教, 增強(qiáng)患者對(duì)口腔護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)，促使患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，提高自身口腔護(hù)理能力，減少黏膜炎的發(fā)生[25]。此外，約66.7%的OM患者存在顯著的心理痛苦[26]，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)幫助其建立積極、樂(lè)觀的心態(tài)，不僅能有效緩解頭頸部腫瘤放療患者的負(fù)性情緒，對(duì)降低患者OM嚴(yán)重程度，提高其生活質(zhì)量也起到了積極的作用[27]。建議未來(lái)加強(qiáng)OM相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能培訓(xùn)，提高臨床護(hù)士綜合護(hù)理能力。同時(shí)，建立科學(xué)的、規(guī)范的OM健康教育方案，優(yōu)化健康教育方式。

3.3 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理目的是保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)微生物的滋生, 減少因黏膜損傷引起的疼痛、出血和感染機(jī)會(huì)[28]，同時(shí)減少口腔并發(fā)癥[29]。2020年MASCC/ISOO臨床實(shí)踐指南指出，對(duì)于所有年齡組和所有抗腫瘤治療的患者，均提倡采取口腔護(hù)理措施，預(yù)防OM。第10～15條證據(jù)中詳細(xì)描述了標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理的方法，如刷牙、使用牙線、漱口以及義齒的處理等；該循證證據(jù)與史博慧等[30]提出的循證證據(jù)一致，均認(rèn)為口腔護(hù)理是預(yù)防和減少口腔損傷的關(guān)鍵。

3.4 物理性預(yù)防

第16～19條證據(jù)總結(jié)了物理性預(yù)防OM的方法，包括冷凍療法、低劑量激光治療、蜂蜜和蜂膠。冷凍療法通過(guò)收縮口腔血管，降低口腔黏膜的耗氧量和代謝率，從而降低黏膜組織對(duì)放射線的敏感性，達(dá)到減輕黏膜損傷的作用，具有低風(fēng)險(xiǎn)、低成本且實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[31]。但口腔冷療容易受季節(jié)、患者耐受情況、某些藥物禁忌的影響。關(guān)于采用何種用冷形式、每天用冷的次數(shù)和每次用冷時(shí)間仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估后應(yīng)用。低劑量激光治療已被證實(shí)可以減緩口腔癌患者OM的進(jìn)展、避免治療中斷、顯著降低重度OM的發(fā)生率，減輕疼痛[32]。但由于設(shè)備昂貴，需要相關(guān)操作技術(shù)人員，沒(méi)有確定最佳治療能量和治療時(shí)間，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。蜂蜜是一種容易獲得且價(jià)格便宜的天然物質(zhì)，其預(yù)防OM的機(jī)制是利用高滲性、高糖性、PH呈酸性、含低濃度過(guò)氧化氫和豐富的營(yíng)養(yǎng)特性抑制細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)[33]。但由于蜂蜜種類多，產(chǎn)地來(lái)源各異,使用的濃度、劑量、方法不同等，對(duì)于選擇何種蜂產(chǎn)品的效果最佳仍缺乏高質(zhì)量、大樣本的多中心研究。

3.5 飲食與營(yíng)養(yǎng)

第20～22條證據(jù)總結(jié)了放化療期間飲食與營(yíng)養(yǎng)的建議，包括營(yíng)養(yǎng)的篩查、積極的營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、應(yīng)避免的食物。專家共識(shí)推薦，對(duì)于惡性腫瘤放療的患者應(yīng)常規(guī)采用NRS 2002行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，PG-SGA行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[34]，綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，采取個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)教育或聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)保證抗腫瘤治療患者營(yíng)養(yǎng)素的攝入[35]。避免食用可能引起OM損害的食物，如熱、堅(jiān)硬、粗糙、辛辣、酸性等食物，而且由于酒精和煙草可加重口干，因此患者需戒煙和限制飲酒。

3.6 綜合性護(hù)理干預(yù)

第23～24條證據(jù)描述了系統(tǒng)護(hù)理和循證護(hù)理在預(yù)防OM中的應(yīng)用。系統(tǒng)護(hù)理是指在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予患者心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)支持、隨訪護(hù)理等健康教育，使患者在身體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力等方面達(dá)到最佳狀態(tài)，加速患者放射性口腔黏膜炎恢復(fù)，減輕痛苦和提高生活質(zhì)量。循證護(hù)理則是臨床護(hù)士通過(guò)尋找并評(píng)估可以使用的有效證據(jù)，并用于患者的護(hù)理實(shí)踐中。侯睿等[16]Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),循證護(hù)理能夠降低或延緩頭頸部放化療患者嚴(yán)重OM的發(fā)生。由于研究質(zhì)量低、樣本量小等，綜合性護(hù)理干預(yù)方法需要進(jìn)一步深入的研究。

4 小結(jié)

本研究共匯總了腫瘤放化療患者非藥物預(yù)防OM的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供非藥物預(yù)防OM的循證依據(jù)，降低OM的發(fā)生率，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。此外，本研究未納入OM非藥物預(yù)防的原始研究，且現(xiàn)有證據(jù)是由開展循證臨床實(shí)踐和多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所制定，可能存在一定的偏倚。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用最佳證據(jù)時(shí)，要充分考慮臨床情景、患者病情和意愿、經(jīng)濟(jì)與成本效益等多方面因素，結(jié)合可能存在的障礙因素，制定可行性高、適用性強(qiáng)的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，不斷獲取和更新證據(jù)，合理進(jìn)行臨床實(shí)踐，降低腫瘤放化療患者OM的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。