趙 娜 闕 靜

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)作為各種心臟疾病的終末階段，是由多種因素引起心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常、心室舒張功能障礙、液體容量超負(fù)荷，從而引起呼吸困難、活動(dòng)受限、體液潴留等一系列復(fù)雜的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1-2]。容量超負(fù)荷是CHF發(fā)生發(fā)展過程中的重要生理病理現(xiàn)象[3-4]。做好CHF患者的容量管理，控制體液潴留，減輕容量負(fù)荷，是延緩其疾病進(jìn)展、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。中國醫(yī)師學(xué)會(huì)指出，應(yīng)結(jié)合患者自身實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化、長期性的容量管理[6]。然而，由于CHF患者體液容量處于動(dòng)態(tài)變化之中，個(gè)體存在較大差異，且居家治療時(shí)間較長，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的健康指導(dǎo)，造成患者自我容量管理依從性較差，降低了治療效果[7]。本研究探討個(gè)性化容量管理對(duì)CHF患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2020年7月于我院就診的CHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(2)年齡≥18歲；(3)已簽署知情同意書；(4)無神經(jīng)系統(tǒng)、精神或心理疾病，可以進(jìn)行正常的溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴先天性心血管疾??；(2)合并嚴(yán)重肝、腎、腦、肺等其它臟器功能障礙或惡性腫瘤；(3)中途退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各100例。隨訪1年后，兩組患者中途各失訪2名，最終每組均為98例患者。試驗(yàn)組男性51例，女性47例，平均年齡(61.35±3.43)歲；文化程度：初中及以下41例，高中32例，大專及以上25例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)24例；平均病程(5.42±1.63)年。對(duì)照組男性53例，女性45例，平均年齡(61.72±3.25)歲；文化程度：初中及以下39例，高中35例，大專及以上24例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)22例；平均病程(5.27±1.82)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)的容量管理，對(duì)住院期間患者血壓、體重、外周水腫程度、呼吸、尿量等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加個(gè)性化的自我容量管理，包含住院期間和院外延續(xù)性容量管理兩個(gè)階段。

1.2.1住院期間的容量管理

1.2.1.1由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名組成容量管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有成員均已取得相關(guān)職業(yè)資格證書，且具備不少于3年的心血管內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)檢查和診斷，同時(shí)評(píng)估其容量狀態(tài)，調(diào)整患者的利尿劑用量；護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整體護(hù)理工作，監(jiān)督自我容量相關(guān)干預(yù)措施的落實(shí)情況，并對(duì)效果進(jìn)行考核；責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的容量自我管理水平，并在患者出院后通過微信平臺(tái)開展延續(xù)性隨訪跟蹤和指導(dǎo)。

1.2.1.2對(duì)入組的住院患者進(jìn)行每周1次的集中理論學(xué)習(xí)，由責(zé)任護(hù)士講解。內(nèi)容包含：(1)容量管理的概念和必要性；(2)體重、水腫程度的測量方法；(3)液體出入量的正確計(jì)算方法；(4)水和鈉鹽控制的標(biāo)準(zhǔn)和方法。同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士主持，每4～5人組成討論小組，鼓勵(lì)家屬參與其中，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真收集并解答患者的問題，并對(duì)其容量管理進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

1.2.1.3由容量管理小組根據(jù)患者的臨床癥狀、體質(zhì)情況等對(duì)患者的容量狀況進(jìn)行評(píng)估，為患者制定個(gè)性化的容量管理計(jì)劃，以短時(shí)間內(nèi)體重?zé)o明顯增加且CHF癥狀無明顯加重為宜。

1.2.1.4給患者發(fā)放個(gè)性化自我容量管理日記本，由容量管理團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)，內(nèi)容分為2個(gè)模塊。第一模塊包含患者一般資料、個(gè)人容量管理方案、藥物名稱和劑量，以及院外門診隨訪時(shí)間；第二模塊為個(gè)體化日記的具體內(nèi)容，囑咐患者每日記錄一頁，每頁均包含患者自身血壓、體重、外周水腫程度、呼吸、尿量等內(nèi)容。護(hù)士每周2次查看患者日記的記錄情況，以監(jiān)督患者自我容量管理依從性。

1.2.2院外延續(xù)性CHF患者容量管理方案的構(gòu)建 通過建立微信群，定期推送“丁香園”“39健康網(wǎng)”等權(quán)威網(wǎng)站中與CHF有關(guān)的知識(shí)，增加容量控制信息的推送頻次，如水鈉控制的技巧，辨別不同食物中水鈉含量的方法，保證患者合理飲食，對(duì)尿量進(jìn)行自我監(jiān)測方法，院外的尿量動(dòng)態(tài)評(píng)估等，以上信息以文字、圖片、教育短視頻、音頻資料等不同形式發(fā)送，每周不少于2次；同時(shí)，建立患者個(gè)人電子檔案，包括患者每日對(duì)當(dāng)天血壓、尿量、體重指數(shù)等容量管理內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確測量，并于20:00前打卡上報(bào)，從而為患者制定個(gè)性化的指導(dǎo)方案，未及時(shí)上報(bào)者應(yīng)發(fā)送信息提醒，以提高患者依從性。自我容量管理團(tuán)隊(duì)成員每日輪流微信在線值班，隨時(shí)解答患者自身疑惑，以糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)根據(jù)患者反饋的情況發(fā)現(xiàn)存在的問題，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，確?；颊咴谠和饨邮艹掷m(xù)的容量監(jiān)測。護(hù)士根據(jù)患者每日上報(bào)情況，評(píng)估患者容量管理依從性，若患者需要提醒次數(shù)較多，且很少主動(dòng)與容量管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行線上交流，表明患者依從性較差，責(zé)任護(hù)士應(yīng)增加隨訪次數(shù)，督促患者嚴(yán)格按計(jì)劃完成自我容量管理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后患者自護(hù)能力,6min步行距離、心功能指標(biāo)和生活質(zhì)量的差異。

1.3.16min步行距離 即在平坦的地面劃一條30m長直線，直線兩端各安置一座椅，讓患者盡可能沿直線快速行走，計(jì)時(shí)6min，測量6min內(nèi)步行距離；距離越短表明患者心功能越差；在測試過程中，若患者出現(xiàn)任何不適，立即停止試驗(yàn)。

1.3.2心功能指標(biāo) 采用超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，采用全自動(dòng)免疫分析儀測定氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)等。

1.3.3生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心衰患者生命質(zhì)量量表(MLHFQ)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含身體、情緒和其他3個(gè)維度，共21個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分(0～5分)，總分105分，分值越高表明生活質(zhì)量越低。

1.3.4自護(hù)能力 采用心衰患者自護(hù)指數(shù)量表(SCHFI v6.2)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由郭金玉等[9]漢化，包含自護(hù)維持、自護(hù)信心、自護(hù)管理3個(gè)維度，共22個(gè)條目。分值范圍22～88分，分值越高表明自護(hù)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后6min步行距離的比較 ,表1

表1 兩組干預(yù)前后6min步行距離的比較

2.2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)的比較，表2

表2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分的比較，表3

表3 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分的比較 (分，

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的的比較，表4

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較 (分，

3 討論

3.1 個(gè)性化容量管理可以改善CHF患者的心功能水平

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后6min步行距離顯著長于對(duì)照組(P<0.05)，且LVEF、LVEDD、NT-ProBNP均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明自我容量管理可以有效改善其心功能水平。與楊嫻[10]研究結(jié)果相似。研究指出[11]，CHF患者存在個(gè)體差異，且容量狀態(tài)處于動(dòng)態(tài)變化之中，所以需進(jìn)行長期個(gè)性化的容量管理。本研究容量管理小組，依據(jù)患者自身癥狀、體質(zhì)等對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的容量評(píng)估，并制定容量管理計(jì)劃，使患者的容量管理具有個(gè)性化，符合患者自身實(shí)際情況，增加患者的自我管理依從性。同時(shí),包含院內(nèi)和院外兩個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)患者可以在院內(nèi)外轉(zhuǎn)換時(shí)，對(duì)不同環(huán)境下的容量管理出現(xiàn)的斷層進(jìn)行有效銜接，使容量管理水平始終處于一個(gè)連續(xù)協(xié)調(diào)的有機(jī)整體中。此外，患者院外與醫(yī)護(hù)人員的定期互動(dòng)為患者提供更加便捷的醫(yī)療咨詢和服務(wù)，且容量管理小組包含?？漆t(yī)生，可以使患者在相關(guān)體征出現(xiàn)異常后得到專業(yè)、及時(shí)的治療建議。

3.2 個(gè)性化容量管理可以提升CHF患者的自護(hù)能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后自護(hù)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組,表明自我容量管理可以有效提升CHF患者的自護(hù)能力。本研究注重個(gè)性化的容量管理計(jì)劃的制定，以求調(diào)動(dòng)患者的積極性和自身潛能，為患者提供更符合自身情況的容量管理方案。研究表明，CHF患者反復(fù)住院的重要原因之一是進(jìn)行自我容量管理教育的的機(jī)會(huì)有限[12]；同時(shí)，CHF患者均需要接受長期治療，特別是出院后患者需要承擔(dān)長期的自我照護(hù)任務(wù)。但患者在院外因缺乏有關(guān)護(hù)理的教育，導(dǎo)致其治療依從性降低[13]。樓娟等[3]研究顯示，對(duì)CHF患者實(shí)施自我容量管理有助于提高患者自我護(hù)理能力，改善患者預(yù)后。本研究通過對(duì)患者的容量狀態(tài)、自護(hù)能力、飲食習(xí)慣等個(gè)體化的指標(biāo)進(jìn)行長期、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，可以隨時(shí)調(diào)整患者的容量管理目標(biāo)；采用集中理論講解和組內(nèi)探討相結(jié)合的形式，鼓勵(lì)家屬參與其中，使醫(yī)患及家屬共同制定個(gè)性化的自我管理方案，提升了容量管理的可操作性，有助于患者自護(hù)能力的提高。

3.3 個(gè)性化容量管理可以改善CHF患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明個(gè)性化自我容量管理可以改善CHF患者的生活質(zhì)量。本研究更加關(guān)注院外延續(xù)性護(hù)理，充分利用微信平臺(tái)，建立患者個(gè)人電子檔案，以患者為中心，鼓勵(lì)患者表達(dá)真實(shí)的想法，通過微信定期對(duì)患者開展院外隨訪，通過教育短視頻、音頻資料等不同形式在微信公眾號(hào)中定期推送自我容量管理等相關(guān)內(nèi)容，并定時(shí)提醒患者完成當(dāng)日的容量監(jiān)測，提高患者的治療依從性。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員每日線上為患者答疑解惑，幫助患者記錄自身狀態(tài)，根據(jù)患者反饋的信息不斷調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施，做好了醫(yī)患間及時(shí)有效的溝通，幫助患者解決了相關(guān)問題，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，還有利于對(duì)患者的容量管理情況開展動(dòng)態(tài)收集，制定更具個(gè)性化的容量管理方案，從而對(duì)患者生活質(zhì)量起到改善作用。本研究將生活質(zhì)量等各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)追蹤至干預(yù)后12個(gè)月，生活質(zhì)量等呈逐漸提高趨勢(shì)，更加證實(shí)在CHF患者中增加延續(xù)性、個(gè)體化的院外容量管理對(duì)患者遠(yuǎn)期結(jié)局及生活質(zhì)量均有明顯改善。

綜上所述，個(gè)性化自我容量管理可以提升患者的自護(hù)能力，改善其心功能，提高生活質(zhì)量。