胡生庭，趙隆隊，傅余良，文天一

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目的是緩解患者疼痛并保留膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，但隨著相對年輕及對術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動要求較高患者的出現(xiàn)，對人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計提出更高的要求，內(nèi)軸型(MP)假體應(yīng)運而生。MP假體股骨內(nèi)側(cè)髁與聚乙烯墊片之間設(shè)計為“球-窩”結(jié)構(gòu)的單一曲率半徑，股骨內(nèi)側(cè)髁在墊片上接觸位置恒定，外側(cè)髁圍繞內(nèi)側(cè)前后滾動，這就模擬了人體膝關(guān)節(jié)的正常運動。2019年3月～2020年5月，我科采用MP假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療50例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例，男23例，女27例，年齡55～78歲。左側(cè)24例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例?；颊呦リP(guān)節(jié)僵硬，行走500～1 000 m即感疼痛劇烈，上下樓疼痛明顯。臨床均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)疼痛，以內(nèi)后側(cè)疼痛為主。X線片顯示嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化及骨畸形，其中內(nèi)翻畸形49例，內(nèi)翻6°～19°；外翻畸形1例，外翻3°。均確診為終末期膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級：Ⅲ級5例，Ⅳ級45例。病程11個月～20年。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰麻。患者平臥位。膝前正中做切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路。先松動關(guān)節(jié)后切除半月板和交叉韌帶，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。股骨髓內(nèi)、脛骨髓外定位，行股骨力線軸外翻截骨，保持脛骨平臺后傾角3°～7°。平行于股骨遠端內(nèi)外上髁行遠端髁外旋 3°～5°截骨，選擇合適股骨假體并置入。清除后髁骨贅，用脈沖槍徹底沖洗關(guān)節(jié)，骨水泥固定假體，安裝脛骨墊片。觀察術(shù)野出血及滲血情況，若無明顯出血，可不放置引流管；若出血較多，膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置1根引流管夾閉引流4 h。將雞尾酒混合液(羅哌卡因150 mg、曲安奈德50 mg及生理鹽水配成80 ml)注入關(guān)節(jié)周圍，包括后關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊切口、股四頭肌肌腱和皮下，縫合皮膚后關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸 1 g。

1.3 術(shù)后處理膝關(guān)節(jié)周圍冰敷。靜脈滴注帕瑞昔布40 mg(每天2次)鎮(zhèn)痛,仍疼痛難忍者可加口服曲馬多50 mg。術(shù)后24 h后開始皮下注射低分子肝素鈣或口服利伐沙班抗凝，持續(xù)2～3周。術(shù)后72 h內(nèi)靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g(每天2次)預(yù)防感染，常規(guī)換藥處理。麻醉作用消失后立即開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動、股四頭肌力量鍛煉。根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第1天開始扶助步器下地活動3～4周，并開始主動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉一般包括站立位及仰臥位，站立位時膝關(guān)節(jié)盡力伸直，屈曲時雙手扶床尾慢慢蹲下至膝關(guān)節(jié)最大屈曲位；仰臥位時小腿下段及足跟部墊枕以使膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)患者坐于床沿時可使患膝自然下垂屈曲，可將對側(cè)小腿壓于患側(cè)小腿上方，使膝關(guān)節(jié)屈曲逐漸增大，一般1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲至 90°。

1.4 觀察指標(biāo)并發(fā)癥發(fā)生情況，膝關(guān)節(jié)KSS評分，膝關(guān)節(jié)活動度，人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)(FJS)評分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。術(shù)中無血管損傷或膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷發(fā)生；術(shù)后無假體松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后 10 d左右出現(xiàn)高燒、關(guān)節(jié)及小腿腫脹發(fā)紅，考慮感染，于術(shù)后3周行清創(chuàng)術(shù)，并更換墊片，經(jīng)靜脈滴注抗生素 2 周，口服氧氟沙星、利福平2個月，炎癥反應(yīng)消失，膝關(guān)節(jié)腫脹與小腿紅腫消退，膝關(guān)節(jié)屈伸活動良好。49例術(shù)后3～4周均開始棄拐完全負重行走；1例因感染扶單拐至術(shù)后3個月；末次隨訪時患者均可完全負重行走。末次隨訪時,膝關(guān)節(jié)KSS 評分82～90(86.7±4.6)分；膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲115°～135°(121.1°±14.3°)，伸直0°～5°(3.0°±2.7°)；FJS評分55～66(60.7±14.5)分。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，65歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適10余年，加重6個月,采用MP假體行雙膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示雙膝骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后 X線片，顯示假體位置良好;C.術(shù)后3個月X線片，顯示假體位置良好，無松動、移位；D.術(shù)后1年X線片，顯示假體位置良好，關(guān)節(jié)間隙勻稱

圖2 患者，女，71歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛不適7余年，加重3個月，采用MP假體行左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示假體位置良好，無松動、移位；D.術(shù)后1年X線片，顯示假體位置良好，關(guān)節(jié)間隙勻稱 圖3 患者，女，78歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛不適10余年，加重6個月，采用MP假體行右膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好;C.術(shù)后1年X線片，顯示假體位置良好，關(guān)節(jié)間隙勻稱

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種終晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的較佳手術(shù)方式，能極大緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度,提高患者生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)置換假體的設(shè)計不斷更新，MP假體采用內(nèi)側(cè)樞軸設(shè)計，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面形成“球-窩”單一曲率半徑的運動模式，符合正常生理的膝關(guān)節(jié)運動特點，可提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和滿足屈曲度的要求[2-3]。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)假體置換后，運動學(xué)與正常膝關(guān)節(jié)運動學(xué)常不一致。研究[4]表明，MP假體在旋轉(zhuǎn)、下跪、蹬腿和上下樓梯4種活動下的運動學(xué)可以重現(xiàn)自然膝關(guān)節(jié)的運動學(xué),在此過程中可以觀察到股骨外側(cè)髁的后滾運動,且沒有出現(xiàn)反向前移和反向旋轉(zhuǎn)。因此,與常用的后交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體和保留后交叉韌帶假體相比，使用MP假體的運動更接近正常關(guān)節(jié)的運動學(xué)，提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外，正是由于MP假體在術(shù)中可以保留較多骨量，所以可使患者股四頭肌力迅速恢復(fù)，同時盡快恢復(fù)正常的髕股關(guān)節(jié)功能。Karachalios et al[5]對225例使用MP假體的患者進行平均13.4年的隨訪后發(fā)現(xiàn), 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度85°～130°，患者膝關(guān)節(jié)功能均得到改善。本研究中，術(shù)中無血管損傷或膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷發(fā)生；術(shù)后無假體松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時,膝關(guān)節(jié)KSS評分82～90(86.7±4.6)分；膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲115°～135°(121.1°±14.3°)，伸直0°～5°(3.0°±2.7°)；FJS評分55～66(60.7±14.5)分。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用MP假體治療膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅能矯正膝關(guān)節(jié)畸形，而且能改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量，臨床療效滿意。本研究不足：為回顧性研究，未與其它類型的膝關(guān)節(jié)假體比較，且隨訪時間較短，后期將增大樣本并觀察遠期療效以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。