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        累及小轉(zhuǎn)子對股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后療效的影響

        2023-01-15 05:04:32寧邇玉殷思愉韓啟斌
        臨床骨科雜志 2022年6期
        關(guān)鍵詞:線片肌力股骨

        寧邇玉,殷思愉,韓啟斌,楊 興,2

        老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折,有較高的致死率及致殘率,患者早期下地,恢復(fù)功能對降低并發(fā)癥至關(guān)重要[1-2]。目前臨床以手術(shù)治療為主,其中髓內(nèi)固定為最常見手術(shù)方式[3]。由于髂腰肌牽拉導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折中常累及小轉(zhuǎn)子,導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子骨折,然而目前主流的髓內(nèi)固定無法有效固定小轉(zhuǎn)子,對于累及小轉(zhuǎn)子是否影響患者術(shù)后功能恢復(fù)仍存在爭議[4-5]。2019年1月~2020年9月,我們采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療65例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,本研究探討是否累及小轉(zhuǎn)子對于術(shù)后療效的影響,報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本研究65例,通過髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片評估小轉(zhuǎn)子的受累情況,小轉(zhuǎn)子受累定義為小轉(zhuǎn)子與股骨近端內(nèi)側(cè)分離移位超過一個股骨皮質(zhì)。根據(jù)是否累及小轉(zhuǎn)子將患者分為觀察組(累及小轉(zhuǎn)子)和對照組(不累及小轉(zhuǎn)子)。① 觀察組:33例,男8例,女25例,年齡61~101(83.4±7.5)歲,體重指數(shù)(BMI)18.2~27.1(23.4±3.3)kg/m2,傷后至手術(shù)時間2~6(3.4±1.2)d。② 對照組:32例,男10例,女22例,年齡57~98(79.0±10.9)歲,BMI 20.3~28.5(23.7±3.1)kg/m2,傷后至手術(shù)時間2~7(3.7±1.6) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

        1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?;颊咂脚P于骨科牽引床,行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位。C臂機透視骨折復(fù)位良好后,在股骨轉(zhuǎn)子尖外側(cè)做長約4 cm的縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜至股骨轉(zhuǎn)子尖,在C臂機透視引導(dǎo)下開口,插入導(dǎo)針,予擴(kuò)髓后插入PFNA主釘,C臂機引導(dǎo)下于股骨頸內(nèi)打入螺旋刀片并鎖定,遠(yuǎn)端予1枚螺釘固定。兩組手術(shù)方法相同,觀察組術(shù)中對小轉(zhuǎn)子骨折常規(guī)不進(jìn)行復(fù)位及固定等操作。

        1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、抗凝、維持電解質(zhì)平衡及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病治療。麻醉作用消失后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵及髖周肌肉、大腿肌肉及踝足肌肉的主動收縮鍛煉,同時進(jìn)行主動及被動屈伸髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動,每日3次,每次不少于15 min。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌及核心肌功能訓(xùn)練,同時根據(jù)患者耐受情況,搖高床頭至床上坐起,并過渡至床邊坐起,指導(dǎo)患者在助行器輔助下部分負(fù)重站立逐步過渡至行走訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時間及強度控制在訓(xùn)練后輕度出汗,且無明顯肌肉酸痛、頭暈不適為準(zhǔn)。術(shù)后2周至1個月逐漸脫離助行器,根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位情況及術(shù)后愈合情況逐漸過渡至完全負(fù)重行走。

        1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間,術(shù)中出血量,首次完成直腿抬高時間,首次下地時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況,疼痛VAS評分,Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、日常生活能力(ADL)評分。② 髂腰肌肌力測量:患者取健側(cè)臥位,患肢髖關(guān)節(jié)保持中立位,將非彈性繃帶固定于髕骨上緣,連接Victor肌力測量器,屈髖15°,維持5 s,讀取測量器數(shù)值,測量3次取平均值。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時間12~14個月。兩組均復(fù)位滿意,末次隨訪兩組骨折均完全愈合。兩組術(shù)中及術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

        2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間及術(shù)中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。首次完成直腿抬高時間、首次下地時間、住院時間對照組均早(短)于觀察組(P<0.05)。

        表1 兩組手術(shù)情況比較

        2.2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分比較見表2。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分:術(shù)后1、6周及3、6個月對照組均高于觀察組(P<0.05),術(shù)后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表2 兩組Harris評分及ADL評分比較[分,

        2.3 兩組疼痛VAS評分及髂腰肌肌力比較見圖1。疼痛VAS評分:術(shù)后1 d、3 d、1周、3周、6周及3個月對照組均低于觀察組(P<0.01),而兩組術(shù)后6、12個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。髂腰肌肌力:術(shù)后3 d、1周、3周、6周、3個月、6個月、12個月對照組均強于觀察組(P<0.01)。

        圖1 兩組術(shù)后疼痛VAS評分及髂腰肌肌力比較 與對照組比較:**P<0.01

        2.4 兩組典型病例見圖2~11。

        圖2 患者,女,78歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子移位;C.術(shù)后1年X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好,小轉(zhuǎn)子骨折愈合良好 圖3 患者,女,94歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子移位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好,小轉(zhuǎn)子仍移位明顯 圖4 患者,女,76歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子移位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好,小轉(zhuǎn)子仍移位明顯 圖5 患者,女,78歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子移位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好,小轉(zhuǎn)子骨折愈合良好

        圖6 患者,男,86歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子移位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好,小轉(zhuǎn)子仍移位明顯 圖7 患者,女,57歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,不累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖8 患者,女,70歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,不累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖9 患者,男,70歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,不累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖10 患者,男,82歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,不累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖11 患者,女,80歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,不累及小轉(zhuǎn)子,行PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子;B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,小轉(zhuǎn)子在位;C.術(shù)后3個月X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好

        3 討論

        老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)主要目的是快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常活動,減少術(shù)后并發(fā)癥。小轉(zhuǎn)子位于股骨近端內(nèi)側(cè),是髂腰肌的止點[6]。研究[5,7]發(fā)現(xiàn),小轉(zhuǎn)子骨折術(shù)后早期髂腰肌肌力會明顯受影響。髂腰肌作為髖關(guān)節(jié)最有力的屈肌,對患者抬腿、站立、行走都有著重要作用。研究[8]認(rèn)為小轉(zhuǎn)子骨折是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后早期行走及出院時間的重要預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示,首次完成直腿抬高時間、首次下地時間、住院時間對照組均早(短)于觀察組(P<0.05)。主要因為累及小轉(zhuǎn)子的患者髂腰肌肌力下降,導(dǎo)致術(shù)后首次完成直腿抬高時間及下地時間均明顯延遲,從而恢復(fù)較慢,使住院時間延長。同時,本研究結(jié)果顯示累及小轉(zhuǎn)子的患者術(shù)后各時段髂腰肌肌力觀察組均低于對照組(P<0.05)。有學(xué)者[7,9]采用MRI評估髂腰肌脂肪浸潤程度,發(fā)現(xiàn)累及小轉(zhuǎn)子骨折會導(dǎo)致髂腰肌脂肪浸潤增加,進(jìn)而引起髂腰肌肌力下降。然而,對于小轉(zhuǎn)子骨折移位是否需要進(jìn)一步固定及如何固定,目前仍有一定爭議[1,3,10-11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后6個月內(nèi)疼痛VAS評分均高于對照組,術(shù)后6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分均明顯低于對照組,術(shù)后12個月兩組疼痛VAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分無明顯差異,說明累及小轉(zhuǎn)子明顯影響患者早期功能恢復(fù)。

        綜上所述,未累及小轉(zhuǎn)子的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后早期疼痛VAS評分及功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于累及小轉(zhuǎn)子患者,對于年輕及功能要求較高的患者可進(jìn)一步復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子骨折。

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