陳 旭，趙 斌

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已經(jīng)成為治療髖部骨關(guān)節(jié)炎、老年股骨頸骨折及各種原因?qū)е碌慕K末期股骨頭壞死的有效手段[1-2]。THA術(shù)后下肢長(zhǎng)度差異(LLD)是其常見的并發(fā)癥之一，但多數(shù)學(xué)者[3]認(rèn)為術(shù)后LLD≤10 mm是可以被接受的。近年來相關(guān)研究[4]認(rèn)為，將術(shù)后LLD控制在5 mm以內(nèi)可以更好地恢復(fù)患者下肢生物力學(xué)。目前臨床上術(shù)前及術(shù)中減少THA術(shù)后LLD發(fā)生的方法主要有：游標(biāo)卡尺測(cè)量、克氏針固定標(biāo)記、皮膚縫線測(cè)量、骨盆解剖標(biāo)準(zhǔn)定位測(cè)量、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及模塊測(cè)量等[5-6]。2018年10月～2020年10月，我科對(duì)48例行THA治療的患者采用控制髖臼和股骨柄假體置入位置的方法來減少術(shù)后LLD的發(fā)生，并與52例采用克氏針固定標(biāo)記輔助定位控制的方法行THA的患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究100例，按照手術(shù)方法不同將患者分為觀察組(通過控制髖臼和股骨柄假體置入位置減少術(shù)后LLD的發(fā)生，48例)和對(duì)照組(通過克氏針固定標(biāo)記輔助定位減少術(shù)后LLD的發(fā)生，52例)。① 觀察組:男24例，女24例，年齡30～90(61.02±15.38)歲。體重指數(shù)17.58～34.96(24.82±4.10) kg/m2。11例行雙側(cè)THA，37例行單側(cè)THA。病因：原發(fā)性股骨頭壞死25例，F(xiàn)icat分期Ⅲ期7例、Ⅳ期18例；股骨頸骨折21例，Garden分型Ⅲ型8例、Ⅳ型13例；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎2例，X線片顯示骨贅形成、髖臼增生及關(guān)節(jié)間隙變窄。② 對(duì)照組:男27例，女25例，年齡20～87(58.10±15.30)歲。體重指數(shù)16.33～33.22(23.12±3.33) kg/m2。5例行雙側(cè)THA,47例行單側(cè)THA。病因：原發(fā)性股骨頭壞死23例，F(xiàn)icat分期Ⅲ期6例、Ⅳ期17例；股骨頸骨折26例，Garden分型Ⅲ型11例、Ⅳ型15例；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎2例，X線片顯示骨贅形成、髖臼增生及關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例，OTA/AO分型為A1.3型。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，床邊固定架固定腰骶部和恥骨聯(lián)合。兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)Hardinge入路。① 觀察組：切開關(guān)節(jié)囊充分暴露髖臼和股骨頸及大轉(zhuǎn)子后將髖關(guān)節(jié)脫位。適當(dāng)清理髖關(guān)節(jié)盂唇及殘余關(guān)節(jié)囊，暴露髖臼窩，使用長(zhǎng)柄電凝刀觸及髖臼窩底部并做好標(biāo)記。選用最小尺寸髖臼銼按照前傾15°、外展40°方向磨除髖臼軟骨及增生骨質(zhì)，暴露軟骨下骨，用髖臼銼磨除深度達(dá)髖臼窩底部(標(biāo)記處)并出現(xiàn)髖臼均勻滲血即可。逐步選用更大尺寸髖臼銼處理髖臼壁至合適位置，處理角度和深度與前保持一致，安裝合適試模。于股骨距上1.5 cm處截除股骨頸，髓腔銼沿小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣至大轉(zhuǎn)子連線處理骨髓腔。選用與骨髓腔匹配的股骨柄假體試模置入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后通過觸摸雙側(cè)髕骨上極位置評(píng)估肢體長(zhǎng)度，以決定最終假體的置入尺寸。將髖臼假體沿“安全區(qū)”方向置入至髖臼卵圓窩底，使股骨柄假體外沿位置與股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸解剖移行相符。再次評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，重建臀中肌并放置1根引流管，逐層縫合切口。對(duì)于雙側(cè)THA，應(yīng)在完成一側(cè)手術(shù)后翻轉(zhuǎn)患者，按照與對(duì)側(cè)同樣的方式行另一側(cè)THA。② 對(duì)照組：股骨、髖臼處理方式同觀察組。在髖臼上2 cm處沿12點(diǎn)鐘方向打入1枚克氏針，在大轉(zhuǎn)子外側(cè)用電凝刀做好標(biāo)記并測(cè)量?jī)牲c(diǎn)距離。安裝髖關(guān)節(jié)假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后通過觸摸雙側(cè)髕骨上極位置評(píng)估肢體長(zhǎng)度，并根據(jù)克氏針與標(biāo)記點(diǎn)距離選擇合適尺寸的髖關(guān)節(jié)假體及置入位置。余下操作同觀察組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予抗凝藥物聯(lián)合雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓生成。給予防旋鞋固定患肢預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48 h拔除引流管，并給予多模式鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后2～7 d指導(dǎo)患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高鍛煉。術(shù)后3～14 d疼痛減輕后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，并在助行器輔助下行臀中肌及股四頭肌鍛煉，即站立位髖關(guān)節(jié)屈曲90°、屈膝90°及沿后外45°方向外展后伸患肢。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 臨床LLD：測(cè)量雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)垂直距離的差值，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。② 影像學(xué)LLD：攝雙側(cè)髖部正位X線片，拍攝時(shí)患者雙側(cè)足尖保持直立，測(cè)量雙側(cè)淚滴線連線至小轉(zhuǎn)子尖垂直距離的差值，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。③ 術(shù)后髖臼假體的外展角及前傾角，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④ 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1 兩組術(shù)后LLD的比較① 觀察組：臨床LLD為0.50～4.83(2.57±1.10) mm；影像學(xué)LLD為0.14～4.91(2.65±1.16)mm；48例(48/48,100.0%)術(shù)后LLD均<5 mm。② 對(duì)照組：臨床LLD為2.00～7.33(3.58±1.06) mm；影像學(xué)LLD為1.87～7.53(3.71±1.09)mm；46例(46/52,88.5%)術(shù)后LLD<5 mm，6例(6/52,11.5%)術(shù)后LLD≥5 mm。臨床LLD、影像學(xué)LLD兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后LLD<5 mm的比例觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后髖臼假體外展角及前傾角的比較① 觀察組：術(shù)后髖臼假體外展角為36°～44°(39.58°±1.59°)，前傾角為13°～20°(16.06°±1.79°)。② 對(duì)照組：術(shù)后髖臼假體外展角為36°～46°(42.87°±2.11°)，前傾角為15°～24°(19.87°±2.18°)。以上2項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較見表1。Harris評(píng)分：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)及兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較[分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較① 觀察組：1例切口延遲愈合，經(jīng)加強(qiáng)清潔、換藥處理后愈合。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/48)。② 對(duì)照組：1例切口延遲愈合，經(jīng)加強(qiáng)清潔、換藥處理后愈合；1例發(fā)生深靜脈血栓形成，給予抗凝及溶栓藥物治療后痊愈；2例存在術(shù)后跛行，1例存在下肢持續(xù)疼痛癥狀，3例有雙下肢不等長(zhǎng)的主觀感受，因均不影響生活，未作特殊處理。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%(8/52)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 觀察組患者，女，61歲，雙側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為1.65 mm A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月 X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖2 觀察組患者，男，39歲，左側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為2.15 mm A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月 X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象

圖3 觀察組患者，男，49歲，左側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為1.26 mm A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月 X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖4 觀察組患者，女，63歲，左側(cè)股骨頸骨折，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為4.45 mm A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖5 對(duì)照組患者，女，55歲，雙側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為2.25 mm A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月 X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖6 對(duì)照組患者，男，47歲，雙側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為4.49 mm A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖7 對(duì)照組患者，男，47歲，右側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為5.75 mm A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖8 對(duì)照組患者，女，70歲，左側(cè)股骨頭壞死，行THA治療，術(shù)后影像學(xué)LLD為4.59 mm A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2周X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；C.術(shù)后3個(gè)月 X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好，位置正常，內(nèi)固定無松動(dòng)征象

3 討論

3.1 通過控制假體置入位置減少術(shù)后LLD的發(fā)生THA已成為髖關(guān)節(jié)病變的有效治療方法，可以有效緩解髖部疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、糾正下肢畸形[2,7]。術(shù)后LLD不僅會(huì)對(duì)術(shù)后臨床和功能結(jié)果產(chǎn)生不利影響，而且也是患者對(duì)手術(shù)效果不滿意及訴訟的主要原因[8]。術(shù)者主觀因素、測(cè)量精準(zhǔn)度低、操作過程復(fù)雜、可變因素多或費(fèi)用昂貴等因素均導(dǎo)致減少術(shù)后LLD發(fā)生變得很困難[5-6，9-10]。THA術(shù)中精確置入假體可有效避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、LLD、假體松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。髖臼窩位于髖臼中心和下部，內(nèi)部缺少軟骨，表面被纖維彈性脂肪和滑膜覆蓋，位于髖臼軟骨下骨上方，在成人髖臼骨中，卵圓窩呈不規(guī)則的三葉草葉形狀易于分辨，解剖位置相對(duì)穩(wěn)定[12-13]。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，THA術(shù)中銼磨髖臼深度達(dá)髖臼軟骨下骨時(shí)，可使髖臼假體的置入更易達(dá)到患者生理初始穩(wěn)定性。股骨柄假體的置入位置可通過股骨距與股骨頸解剖移行進(jìn)行控制。股骨柄假體設(shè)計(jì)理念是其頸部彎曲弧度與股骨頸解剖生理弧度相匹配，使股骨柄假體的應(yīng)力分布均勻，同時(shí)股骨柄假體固定理念為通過假體與股骨近端截骨處小轉(zhuǎn)子區(qū)域的緊密壓配而獲得良好的初始穩(wěn)定性，從而使股骨柄假體的置入更加符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性[15-16]。本研究中，觀察組患者術(shù)后LLD均控制在5 mm以內(nèi)，減少了LLD的發(fā)生。

3.2 通過克氏針固定標(biāo)記輔助定位減少術(shù)后LLD的發(fā)生研究[17]報(bào)道，術(shù)中通過克氏針輔助定位的方法可有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的前傾及外展角度，并將術(shù)后LLD控制在可接受范圍內(nèi)，是一種準(zhǔn)確性高并可重復(fù)的方法。另有學(xué)者[18]認(rèn)為，髖臼緣存在的骨贅和術(shù)者患者體位的變化均可能影響克氏針輔助定位的精準(zhǔn)度。本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后LLD均控制在10 mm以內(nèi)，有效恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能，但2例存在術(shù)后跛行，3例有雙下肢不等長(zhǎng)等不良結(jié)果。

3.3 本研究結(jié)果分析兩組術(shù)后臨床LLD、影像學(xué)LLD、髖臼假體的外展角及前傾角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Harris評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，說明兩種方法均能使髖臼假體置入安全位置，且能有效恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，明顯改善髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后LLD<5 mm的比例觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明采用控制髖臼和股骨柄假體置入位置的方法更具優(yōu)勢(shì)，可將THA術(shù)后LLD控制在5 mm以內(nèi)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，通過控制髖臼和股骨柄假體置入位置可將THA術(shù)后LLD控制在5 mm以內(nèi)，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效滿意。