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        控制假體置入位置減小全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長(zhǎng)度差異的效果

        2023-01-15 05:04:30旭,趙
        臨床骨科雜志 2022年6期
        關(guān)鍵詞:髖臼線片征象

        陳 旭,趙 斌

        全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已經(jīng)成為治療髖部骨關(guān)節(jié)炎、老年股骨頸骨折及各種原因?qū)е碌慕K末期股骨頭壞死的有效手段[1-2]。THA術(shù)后下肢長(zhǎng)度差異(LLD)是其常見的并發(fā)癥之一,但多數(shù)學(xué)者[3]認(rèn)為術(shù)后LLD≤10 mm是可以被接受的。近年來相關(guān)研究[4]認(rèn)為,將術(shù)后LLD控制在5 mm以內(nèi)可以更好地恢復(fù)患者下肢生物力學(xué)。目前臨床上術(shù)前及術(shù)中減少THA術(shù)后LLD發(fā)生的方法主要有:游標(biāo)卡尺測(cè)量、克氏針固定標(biāo)記、皮膚縫線測(cè)量、骨盆解剖標(biāo)準(zhǔn)定位測(cè)量、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及模塊測(cè)量等[5-6]。2018年10月~2020年10月,我科對(duì)48例行THA治療的患者采用控制髖臼和股骨柄假體置入位置的方法來減少術(shù)后LLD的發(fā)生,并與52例采用克氏針固定標(biāo)記輔助定位控制的方法行THA的患者進(jìn)行比較,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本研究100例,按照手術(shù)方法不同將患者分為觀察組(通過控制髖臼和股骨柄假體置入位置減少術(shù)后LLD的發(fā)生,48例)和對(duì)照組(通過克氏針固定標(biāo)記輔助定位減少術(shù)后LLD的發(fā)生,52例)。① 觀察組:男24例,女24例,年齡30~90(61.02±15.38)歲。體重指數(shù)17.58~34.96(24.82±4.10) kg/m2。11例行雙側(cè)THA,37例行單側(cè)THA。病因:原發(fā)性股骨頭壞死25例,F(xiàn)icat分期Ⅲ期7例、Ⅳ期18例;股骨頸骨折21例,Garden分型Ⅲ型8例、Ⅳ型13例;繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎2例,X線片顯示骨贅形成、髖臼增生及關(guān)節(jié)間隙變窄。② 對(duì)照組:男27例,女25例,年齡20~87(58.10±15.30)歲。體重指數(shù)16.33~33.22(23.12±3.33) kg/m2。5例行雙側(cè)THA,47例行單側(cè)THA。病因:原發(fā)性股骨頭壞死23例,F(xiàn)icat分期Ⅲ期6例、Ⅳ期17例;股骨頸骨折26例,Garden分型Ⅲ型11例、Ⅳ型15例;繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎2例,X線片顯示骨贅形成、髖臼增生及關(guān)節(jié)間隙變窄;股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例,OTA/AO分型為A1.3型。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 手術(shù)方法全身麻醉?;颊邆?cè)臥位,床邊固定架固定腰骶部和恥骨聯(lián)合。兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)Hardinge入路。① 觀察組:切開關(guān)節(jié)囊充分暴露髖臼和股骨頸及大轉(zhuǎn)子后將髖關(guān)節(jié)脫位。適當(dāng)清理髖關(guān)節(jié)盂唇及殘余關(guān)節(jié)囊,暴露髖臼窩,使用長(zhǎng)柄電凝刀觸及髖臼窩底部并做好標(biāo)記。選用最小尺寸髖臼銼按照前傾15°、外展40°方向磨除髖臼軟骨及增生骨質(zhì),暴露軟骨下骨,用髖臼銼磨除深度達(dá)髖臼窩底部(標(biāo)記處)并出現(xiàn)髖臼均勻滲血即可。逐步選用更大尺寸髖臼銼處理髖臼壁至合適位置,處理角度和深度與前保持一致,安裝合適試模。于股骨距上1.5 cm處截除股骨頸,髓腔銼沿小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣至大轉(zhuǎn)子連線處理骨髓腔。選用與骨髓腔匹配的股骨柄假體試模置入,復(fù)位髖關(guān)節(jié)后通過觸摸雙側(cè)髕骨上極位置評(píng)估肢體長(zhǎng)度,以決定最終假體的置入尺寸。將髖臼假體沿“安全區(qū)”方向置入至髖臼卵圓窩底,使股骨柄假體外沿位置與股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸解剖移行相符。再次評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力,重建臀中肌并放置1根引流管,逐層縫合切口。對(duì)于雙側(cè)THA,應(yīng)在完成一側(cè)手術(shù)后翻轉(zhuǎn)患者,按照與對(duì)側(cè)同樣的方式行另一側(cè)THA。② 對(duì)照組:股骨、髖臼處理方式同觀察組。在髖臼上2 cm處沿12點(diǎn)鐘方向打入1枚克氏針,在大轉(zhuǎn)子外側(cè)用電凝刀做好標(biāo)記并測(cè)量?jī)牲c(diǎn)距離。安裝髖關(guān)節(jié)假體試模,復(fù)位髖關(guān)節(jié)后通過觸摸雙側(cè)髕骨上極位置評(píng)估肢體長(zhǎng)度,并根據(jù)克氏針與標(biāo)記點(diǎn)距離選擇合適尺寸的髖關(guān)節(jié)假體及置入位置。余下操作同觀察組。

        1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染,同時(shí)給予抗凝藥物聯(lián)合雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓生成。給予防旋鞋固定患肢預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48 h拔除引流管,并給予多模式鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后2~7 d指導(dǎo)患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高鍛煉。術(shù)后3~14 d疼痛減輕后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),并在助行器輔助下行臀中肌及股四頭肌鍛煉,即站立位髖關(guān)節(jié)屈曲90°、屈膝90°及沿后外45°方向外展后伸患肢。

        1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 臨床LLD:測(cè)量雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)垂直距離的差值,取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。② 影像學(xué)LLD:攝雙側(cè)髖部正位X線片,拍攝時(shí)患者雙側(cè)足尖保持直立,測(cè)量雙側(cè)淚滴線連線至小轉(zhuǎn)子尖垂直距離的差值,取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。③ 術(shù)后髖臼假體的外展角及前傾角,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④ 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間6~12個(gè)月。

        2.1 兩組術(shù)后LLD的比較① 觀察組:臨床LLD為0.50~4.83(2.57±1.10) mm;影像學(xué)LLD為0.14~4.91(2.65±1.16)mm;48例(48/48,100.0%)術(shù)后LLD均<5 mm。② 對(duì)照組:臨床LLD為2.00~7.33(3.58±1.06) mm;影像學(xué)LLD為1.87~7.53(3.71±1.09)mm;46例(46/52,88.5%)術(shù)后LLD<5 mm,6例(6/52,11.5%)術(shù)后LLD≥5 mm。臨床LLD、影像學(xué)LLD兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后LLD<5 mm的比例觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

        2.2 兩組術(shù)后髖臼假體外展角及前傾角的比較① 觀察組:術(shù)后髖臼假體外展角為36°~44°(39.58°±1.59°),前傾角為13°~20°(16.06°±1.79°)。② 對(duì)照組:術(shù)后髖臼假體外展角為36°~46°(42.87°±2.11°),前傾角為15°~24°(19.87°±2.18°)。以上2項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.3 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較見表1。Harris評(píng)分:術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高(P<0.05);兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)及兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較[分,

        2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較① 觀察組:1例切口延遲愈合,經(jīng)加強(qiáng)清潔、換藥處理后愈合。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/48)。② 對(duì)照組:1例切口延遲愈合,經(jīng)加強(qiáng)清潔、換藥處理后愈合;1例發(fā)生深靜脈血栓形成,給予抗凝及溶栓藥物治療后痊愈;2例存在術(shù)后跛行,1例存在下肢持續(xù)疼痛癥狀,3例有雙下肢不等長(zhǎng)的主觀感受,因均不影響生活,未作特殊處理。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%(8/52)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

        2.5 兩組典型病例見圖1~8。

        圖1 觀察組患者,女,61歲,雙側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為1.65 mm A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月 X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖2 觀察組患者,男,39歲,左側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為2.15 mm A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月 X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象

        圖3 觀察組患者,男,49歲,左側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為1.26 mm A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月 X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖4 觀察組患者,女,63歲,左側(cè)股骨頸骨折,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為4.45 mm A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖5 對(duì)照組患者,女,55歲,雙側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為2.25 mm A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月 X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖6 對(duì)照組患者,男,47歲,雙側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為4.49 mm A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖7 對(duì)照組患者,男,47歲,右側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為5.75 mm A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象 圖8 對(duì)照組患者,女,70歲,左側(cè)股骨頭壞死,行THA治療,術(shù)后影像學(xué)LLD為4.59 mm A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頭壞死;B.術(shù)后2周X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;C.術(shù)后3個(gè)月 X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示髖關(guān)節(jié)假體對(duì)合良好,位置正常,內(nèi)固定無松動(dòng)征象

        3 討論

        3.1 通過控制假體置入位置減少術(shù)后LLD的發(fā)生THA已成為髖關(guān)節(jié)病變的有效治療方法,可以有效緩解髖部疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、糾正下肢畸形[2,7]。術(shù)后LLD不僅會(huì)對(duì)術(shù)后臨床和功能結(jié)果產(chǎn)生不利影響,而且也是患者對(duì)手術(shù)效果不滿意及訴訟的主要原因[8]。術(shù)者主觀因素、測(cè)量精準(zhǔn)度低、操作過程復(fù)雜、可變因素多或費(fèi)用昂貴等因素均導(dǎo)致減少術(shù)后LLD發(fā)生變得很困難[5-6,9-10]。THA術(shù)中精確置入假體可有效避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、LLD、假體松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。髖臼窩位于髖臼中心和下部,內(nèi)部缺少軟骨,表面被纖維彈性脂肪和滑膜覆蓋,位于髖臼軟骨下骨上方,在成人髖臼骨中,卵圓窩呈不規(guī)則的三葉草葉形狀易于分辨,解剖位置相對(duì)穩(wěn)定[12-13]。文獻(xiàn)[14]報(bào)道,THA術(shù)中銼磨髖臼深度達(dá)髖臼軟骨下骨時(shí),可使髖臼假體的置入更易達(dá)到患者生理初始穩(wěn)定性。股骨柄假體的置入位置可通過股骨距與股骨頸解剖移行進(jìn)行控制。股骨柄假體設(shè)計(jì)理念是其頸部彎曲弧度與股骨頸解剖生理弧度相匹配,使股骨柄假體的應(yīng)力分布均勻,同時(shí)股骨柄假體固定理念為通過假體與股骨近端截骨處小轉(zhuǎn)子區(qū)域的緊密壓配而獲得良好的初始穩(wěn)定性,從而使股骨柄假體的置入更加符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性[15-16]。本研究中,觀察組患者術(shù)后LLD均控制在5 mm以內(nèi),減少了LLD的發(fā)生。

        3.2 通過克氏針固定標(biāo)記輔助定位減少術(shù)后LLD的發(fā)生研究[17]報(bào)道,術(shù)中通過克氏針輔助定位的方法可有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的前傾及外展角度,并將術(shù)后LLD控制在可接受范圍內(nèi),是一種準(zhǔn)確性高并可重復(fù)的方法。另有學(xué)者[18]認(rèn)為,髖臼緣存在的骨贅和術(shù)者患者體位的變化均可能影響克氏針輔助定位的精準(zhǔn)度。本研究中,對(duì)照組患者術(shù)后LLD均控制在10 mm以內(nèi),有效恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能,但2例存在術(shù)后跛行,3例有雙下肢不等長(zhǎng)等不良結(jié)果。

        3.3 本研究結(jié)果分析兩組術(shù)后臨床LLD、影像學(xué)LLD、髖臼假體的外展角及前傾角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Harris評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),說明兩種方法均能使髖臼假體置入安全位置,且能有效恢復(fù)肢體長(zhǎng)度,明顯改善髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后LLD<5 mm的比例觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說明采用控制髖臼和股骨柄假體置入位置的方法更具優(yōu)勢(shì),可將THA術(shù)后LLD控制在5 mm以內(nèi),且并發(fā)癥發(fā)生率低。

        綜上所述,通過控制髖臼和股骨柄假體置入位置可將THA術(shù)后LLD控制在5 mm以內(nèi),并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效滿意。

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