王 磊,周道清,陳昌義

鎖骨骨折多發(fā)生在中段[1]。對(duì)于移位明顯的鎖骨中段骨折，臨床上建議行切開內(nèi)固定恢復(fù)鎖骨的正常解剖結(jié)構(gòu)[2]。但切開手術(shù)存在感染、感覺麻木、皮膚瘢痕、骨折延遲愈合甚至不愈合等問題[3]。隨著對(duì)生物力學(xué)研究的逐步深入，微創(chuàng)方式治療鎖骨中段骨折逐漸應(yīng)用于臨床并取得良好療效[4]。2013年1月～2018年1月，我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療32例鎖骨中段移位骨折患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組32例，男13例，女19例，年齡18～58歲。均為新鮮閉合骨折。左側(cè)13例，右側(cè)19例。斜形骨折10例，橫行骨折4例，粉碎性骨折18例。受傷原因：摔傷17例，車禍傷6例，高處墜落傷9例。合并肋骨骨折6例，無血?dú)庑匕l(fā)生。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)頸肩后正中適當(dāng)墊高，保持鎖骨自然向后牽拉。C臂機(jī)透視明確骨折斷端移位情況，先行手法復(fù)位，再在C臂機(jī)透視下判斷是否達(dá)到理想復(fù)位；如復(fù)位不理想，則予布巾鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位或在骨折斷端兩側(cè)各鉆入1枚克氏針進(jìn)行提拉復(fù)位，C臂機(jī)透視證實(shí)復(fù)位理想后，布巾鉗或克氏針經(jīng)皮維持?jǐn)喽宋恢?。在鎖骨內(nèi)外側(cè)各切開皮膚約2 cm，沿鎖骨干骨膜外剝離形成皮下隧道，放置解剖型鎖定鋼板，透視檢查復(fù)位及鋼板位置，斷端旁兩側(cè)各予1枚普通螺釘固定，根據(jù)骨折情況在兩側(cè)各置入≥3枚鎖定螺釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好后，反復(fù)沖洗并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理患肢懸吊固定4周。術(shù)后6 h即行肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)限制肩關(guān)節(jié)外展超過90°，術(shù)后5周逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后6周逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)全范圍非負(fù)重活動(dòng)。攝X線片復(fù)查顯示有連續(xù)骨痂形成后肩關(guān)節(jié)可正常負(fù)重，待骨折骨性愈合后取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄并發(fā)癥情況、骨折愈合情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。比較手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～16個(gè)月。手術(shù)時(shí)間20～45 min。術(shù)后肩關(guān)節(jié)X線片顯示：17例完全達(dá)解剖學(xué)復(fù)位，鎖骨恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)；15例基本達(dá)解剖學(xué)復(fù)位，鎖骨恢復(fù)解剖學(xué)長度，對(duì)位對(duì)線較好。骨痂形成時(shí)間4～8周，骨折愈合時(shí)間8～16周。無切口感染、鎖骨區(qū)感覺異常、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月76～88(82.22±5.23)分，術(shù)后3個(gè)月92～97(94.24±3.27)分，均較術(shù)前的37～45(41.23±4.12)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度見表1。

表1 患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[n=32，°，min～max]

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，58歲，右鎖骨中段骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示右鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨痂生長良好；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示有連續(xù)骨痂形成，骨折線消失; E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折骨性愈合; F.術(shù)后14個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定已拆除 圖2 患者，女，51歲，右鎖骨中段骨折,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示右鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折無明顯移位，內(nèi)固定在位；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折骨性愈合

圖3 患者，男，54歲，左鎖骨中段骨折，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨痂逐漸生長；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線消失；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨痂已塑形；F.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折骨性愈合；G.術(shù)后14個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定已拆除 圖4 患者，男，56歲，左鎖骨中段骨折，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示左鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨痂生長；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨痂塑形，骨折線消失；F.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

對(duì)于移位超過2 cm的鎖骨中段骨折，非手術(shù)治療存在骨折畸形愈合、骨不連、功能不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題[2]。故對(duì)于有移位的鎖骨中段骨折，目前多數(shù)學(xué)者提倡采用手術(shù)內(nèi)固定[5]。但切開手術(shù)面臨諸多問題，如感染、骨折延遲愈合或不愈合、術(shù)后鎖骨區(qū)域感覺麻木不適、手術(shù)切口瘢痕影響肩部美觀等[3]。微創(chuàng)治療因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸獲得重視。

目前微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折的內(nèi)固定主要包括鈦制彈性髓內(nèi)針[5]及鎖定鋼板[6]。鈦制彈性髓內(nèi)針通過閉合復(fù)位，在青少年鎖骨骨折治療中的臨床療效較好，但術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚激惹。對(duì)于鎖骨短縮超過2 cm、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的鎖骨中段骨折，推薦采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。鎖定鋼板可進(jìn)行骨折端加壓，具有旋轉(zhuǎn)控制良好以及固定可靠的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。馮永增 等[3]認(rèn)為，經(jīng)皮鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥方面均較彈性髓內(nèi)針更具優(yōu)勢。本研究以橋接式固定方式代替以往堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方式，術(shù)中盡量少剝離，有效保護(hù)了骨折斷端軟組織血運(yùn)，且不損傷鎖骨上皮神經(jīng)，結(jié)果顯示，骨折均骨性愈合，并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

手術(shù)注意事項(xiàng)：① 由于鎖骨的特殊形態(tài)，如果對(duì)鎖定鋼板進(jìn)行反復(fù)塑形以求更好貼附骨面，則可能造成鋼板的強(qiáng)度和剛度下降，影響鎖定的安裝。目前臨床上使用的解剖型鎖定鋼板多數(shù)和鎖骨形態(tài)符合，只需適度塑形即可獲得良好貼附。② 使用鎖定鋼板應(yīng)遵守“長鋼板、少螺釘”的原則，根據(jù)術(shù)前CT三維重建顯示的骨折線確定術(shù)中鋼板長度，確保斷端兩側(cè)鋼板上的螺釘均≥3枚。③ 對(duì)于較大的蝶形骨塊因存在明顯移位或翻轉(zhuǎn)，如果復(fù)位不滿意可予以小切口輔助復(fù)位，以便提高骨折端穩(wěn)定性，降低鋼板所承受的彎曲剪切應(yīng)力。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折，并發(fā)癥少，可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，臨床療效滿意。本研究不足之處：病例數(shù)偏少，且未設(shè)置對(duì)照組，還需增大樣本量進(jìn)行對(duì)照研究進(jìn)一步完善結(jié)論。