柳進(jìn)寧，劉振杰，陳玉杰，郭 穎，王春光

老年髖部骨折患者多合并心腦血管疾病以及多種全身性疾病，早期手術(shù)可減少墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后，但手術(shù)麻醉風(fēng)險極高。老年患者腰硬聯(lián)合麻醉操作困難，且易導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動，誘發(fā)心肌梗死、腦梗死等心腦血管意外。與腰硬聯(lián)合麻醉相比，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年髖部骨折手術(shù)可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯可向腰叢神經(jīng)及椎旁間隙擴散，同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)等腰叢神經(jīng)分支[2-3]。因此理論上講，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯可有效用于老年髖部骨折手術(shù)的麻醉。2019年3月～2020年2月，我們對60例高齡髖部骨折內(nèi)固定患者分別采用腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉，本研究比較兩種麻醉方式的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 髖部骨折；② 年齡≥80歲；③ 具備手術(shù)指針；④ 患者對研究內(nèi)容知情同意并自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對羅哌卡因、右美托咪定等藥物過敏；② 有凝血功能障礙或穿刺部位感染等手術(shù)禁忌證；③ 溝通有障礙不能配合。

1.2 病例資料本研究納入60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯組(A組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(B組)，各30例。① A組：男14例，女16例，年齡80～96(86.3±6.2)歲。ASA 分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級20例。體重指數(shù)(BMI) 14.7～28.7(20.6±3.5)kg/m2。InterTan髓內(nèi)釘固定治療24例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療6例。合并癥：冠心病10例，心肌梗死4例，心力衰竭1例，心律失常13例，高血壓病17例，糖尿病12例，腦梗死5例，呼吸衰竭3例，肺炎1例，慢性阻塞性肺疾病10例。傷后至手術(shù)時間0.5～7 (2.77±1.70) d。② B組：男13例，女17例，年齡80～96(87.8±7.4)歲。ASA分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。BMI 17.6～29.0(22.7±2.9)kg/m2。 InterTan髓內(nèi)釘固定治療23例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療7例。合并癥：冠心病12例，心肌梗死3例，心力衰竭1例，心律失常10例，高血壓病19例，糖尿病12例，腦梗死7例，呼吸衰竭4例，慢性阻塞性肺疾病12例。傷后至手術(shù)時間2～6 (2.90±1.12) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 麻醉方法術(shù)前患者禁食、禁飲8 h。術(shù)前未用藥。入室后開放靜脈通路，輸注復(fù)方林格液5 ml·kg-1·h-1。鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min，監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。采用1%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉下行橈動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。① A組：患者仰臥位，將高頻線陣超聲探頭縱向放置于患肢髂前上棘的位置，識別髂前上棘和髂肌后將超聲探頭向肚臍方向旋轉(zhuǎn)，并在超聲影像中辨認(rèn)皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌及髂肌等結(jié)構(gòu)，髂筋膜覆蓋于髂肌上。用1%利多卡因3 ml局部浸潤麻醉后，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)髂筋膜下時，采用水分離技術(shù)確認(rèn)針尖位置正確后，注射0.4%羅哌卡因40 ml。腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯注射局麻藥10 min后，輔助患者擺放體位,患者側(cè)臥位，患肢在上。超聲引導(dǎo)下行骶叢神經(jīng)阻滯,從髂后上棘向坐骨結(jié)節(jié)做一連線，在此連線上距髂后上棘6 cm處做標(biāo)記。低頻凸陣探頭置于標(biāo)記點附近向坐骨結(jié)節(jié)方向掃描，骶叢神經(jīng)位于骶骨與髂骨之間的高回聲結(jié)構(gòu)。用1%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉后，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)骶叢神經(jīng)附近時，采用水分離技術(shù)確認(rèn)針尖位置正確后，注射0.4%羅哌卡因20 ml。② B組：患者側(cè)臥位，患肢在上。選擇L3～4間隙作為穿刺點，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.33%輕比重布比卡因2.0 ml，將麻醉平面控制于T10水平；根據(jù)手術(shù)時間經(jīng)硬膜外導(dǎo)管按需追加麻藥。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，復(fù)方林格液輸注量，鎮(zhèn)靜藥物(右美托咪定)用量，血管活性藥物(麻黃堿)使用情況，鎮(zhèn)痛補救情況，不良事件發(fā)生情況，術(shù)后12、24 h疼痛VAS評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)情況比較見表1。與B組比較，A組麻黃堿應(yīng)用率降低，復(fù)方林格液輸注量減少，右美托咪定用量增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及鎮(zhèn)痛補救率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組2例麻醉平面低于切口位置，采用局部浸潤進(jìn)行切口處鎮(zhèn)痛補救。

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較(n=30)

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較術(shù)后12、24 h時疼痛VAS評分：A組分別為1～3(1.8±0.5)、1～3(2.0±0.4) 分，B組分別為3～6(4.6±0.7)、3～6(3.8±0.9) 分，A組均低于B組(P<0.05)。

2.3 兩組不良事件比較兩組均未發(fā)生局麻藥中毒、神經(jīng)損傷、新發(fā)腦梗死等并發(fā)癥；發(fā)生急性心力衰竭A組1例、B組2例。兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

髖部骨折是老年患者最常見的外傷性疾病，其中70歲以上的患者發(fā)生比例可高達(dá)75%。研究[4]表明，麻醉方法為髖部骨折術(shù)后病死率的獨立危險因素，故選擇合適的麻醉方法至關(guān)重要?！吨袊夏牦y部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[5]建議：無禁忌證時優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉。然而，老年患者椎體退行性變及硬膜外靜脈叢血管硬化充血常導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉操作困難，并增加硬膜外麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，老年患者椎管間隙變窄，且對局麻藥物敏感性增強，易導(dǎo)致麻醉平面過高，出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，從而誘發(fā)心肌梗死、腦梗死等心腦血管意外。

與椎管內(nèi)麻醉比較，周圍神經(jīng)阻滯如髂筋膜阻滯可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[1，6]。髖部手術(shù)皮膚切口的感覺主要受股外側(cè)皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)皮支、髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支及臀上皮神經(jīng)支配[7-8]。與傳統(tǒng)的腹股溝韌帶下入路髂筋膜間隙組織比較，腹股溝韌帶上入路髂筋膜間隙阻滯范圍更加廣泛，局部麻醉藥可持續(xù)向腰叢神經(jīng)及椎旁間隙擴散，并同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)等腰叢神經(jīng)分支[2-3]。另外，骶叢神經(jīng)阻滯可阻滯坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)及其皮神經(jīng)分支。因此，腹股溝韌帶下入路髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯可滿足老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉需求[9]。

本研究結(jié)果顯示，A組2例麻醉平面低于切口位置，采用局部浸潤進(jìn)行切口處鎮(zhèn)痛補救，分析原因可能與神經(jīng)解剖變異或骨折部位腫脹致解剖定位不準(zhǔn)確從而使切口超過神經(jīng)阻滯的范圍有關(guān)。A組術(shù)中復(fù)方林格液輸注量及麻黃堿應(yīng)用率均少(低)于B組，這提示腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯較腰硬聯(lián)合麻醉對高齡患者血流動力學(xué)影響輕微，這與魏濱 等[1]研究結(jié)果相吻合。A組術(shù)后12、24 h疼痛VAS評分均低于B組，這提示腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯可提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而提高患者的舒適度。右美托咪定對呼吸影響較小，在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用的同時，可以預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生[10]。本研究中右美托咪定用量A組多于B組，主要因為腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯為單側(cè)肢體麻醉，術(shù)中體位會導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生不適感，需較深的鎮(zhèn)靜才能抑制強迫體位產(chǎn)生的不適。

綜上所述，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯能滿足高齡患者髖部骨折手術(shù)麻醉需要，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，并提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。