馬林 蔣冬林 張學(xué)強

心肌梗死是臨床常見的心臟缺血性病癥,與其病變冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈狹窄密切相關(guān)。自1977 年經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)面世至今,經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)已成為心肌梗死尤其是亞急性冠狀動脈綜合征的主要治療方式［1］。PCI 經(jīng)歷了從單純性冠狀動脈成形術(shù)到裸金屬支架(BMS)再到藥物洗脫支架的進(jìn)步全過程,手術(shù)治療效果明顯提升。但與此同時,置入支架后會出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(ISR)、支架內(nèi)血栓形成、體內(nèi)殘余異物、連續(xù)12 個月雙聯(lián)抗栓治療造成的出血風(fēng)險性等問題［2］。藥物洗脫支架后ISR 的發(fā)病率達(dá)到5%～10%,血栓形成體內(nèi)殘留異物等問題急需解決［3］。因此,臨床還需進(jìn)一步改善PCI 的擴張技術(shù),本次研究選取2020 年9 月～2021 年3 月哈密市第十三師紅星醫(yī)院心內(nèi)科住院的80 例冠狀動脈原位病變患者應(yīng)用藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)擴張術(shù)的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月～2021 年3月哈密市第十三師紅星醫(yī)院心內(nèi)科住院的80 例冠狀動脈原位病變患者作為研究對象,依據(jù)治療方式差異分為觀察組和對照組,各40 例。對照組患者男23 例,女17 例；年齡35～78 歲,平均年齡(56.25±7.55)歲。觀察組患者男19 例,女21 例；年齡36～73 歲,平均年齡(58.14±8.33)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)許,全部患者知情,并自愿參與。

表1 兩組患者一般資料比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［ ,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Cr：肌酐

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①35～80 歲患者；②依據(jù)《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷和治療指南》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的患者,均因心肌梗死、急性心肌梗死或其他不典型癥狀行可選擇性定量冠狀動造影(CAG)：管腔狹窄水平≥75%,均為冠狀動脈原位血管病變患者；③患者適用開展置入支架和球囊擴張術(shù)；④手術(shù)前患者及親屬簽訂介入手術(shù)告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 周內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死患者；②按紐約心功能分級(NYHA)等級分類為≥3 級,或左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%的患者［5］；③存在冠狀動脈旁通移植手術(shù)后遺癥患者；④有比較嚴(yán)重瓣膜性心臟病的患者,其靶毛細(xì)血管比較嚴(yán)重歪曲和(或)增厚,無保障的左主病變,冠狀動脈肌橋,病變毛細(xì)血管內(nèi)普遍形成血栓,必須手術(shù)醫(yī)治的患者；⑤難以耐受雙聯(lián)抗血小板治療、抗血小板治療和(或)抗凝治療的患者；⑥合并肺、肝、腎功能衰竭及自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤或預(yù)估存活時間＜3 年的患者；⑦對含碘造影劑、多西紫杉醇和雷帕霉素過敏者或有介入手術(shù)禁忌者；⑧孕婦、哺乳期婦女、備孕婦女；⑨臨床醫(yī)學(xué)材料不全、失訪或手術(shù)后回絕復(fù)診可選擇性定量冠狀動脈造影的患者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均給予氯吡格雷75 mg/d 和阿司匹林100 mg/d 口服,持續(xù)治療≥1 周,若未達(dá)1 周,在術(shù)前24 h 服用氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg,術(shù)后再次服用氯吡格雷75 mg/d 和阿司匹林100 mg/d,均連續(xù)口服12 個月［6］。

觀察組采用藥物涂層球囊擴張術(shù)治療。經(jīng)橈動脈或股動脈途徑穿刺,先采用普通順應(yīng)性球囊預(yù)擴張冠狀動脈靶血管,球囊與血管直徑比例約為0.8～1.0,球囊從小到大逐漸增大管徑,直至達(dá)到目標(biāo)直徑,球囊擴張持續(xù)10 s 并保持8～14 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力,以避免出現(xiàn)夾層［7,8］；若預(yù)擴張不滿意,可改用切割球囊反復(fù)切割或使用非順應(yīng)性球囊擴張。選擇紫杉醇和碘普羅胺涂層擴張球囊并到達(dá)靶血管后,球囊打開后2 min 內(nèi)送達(dá)至病變部位并要求完成釋放,持續(xù)擴張時間應(yīng)＞60 s,壓力控制在11 atm,要求球囊覆蓋病變部位長度超過各邊緣2～3 mm,球囊撤壓后冠狀動脈造影確定TIMI 3 級,無C 形及陽夾層,意味著手術(shù)成功［9,10］。

對照組采用藥物洗脫支架植入術(shù)治療,應(yīng)用橈動脈或股動脈途徑建立通道后開始造影,通過X 光透視確定冠狀動脈靶血管狹窄部位并使用順應(yīng)性球囊做好預(yù)擴張?zhí)幚砉ぷ?擴張壓可從標(biāo)準(zhǔn)壓開始并逐步增壓擴張病變,若預(yù)擴張未達(dá)到要求可更換球囊,盡量減少對病變血管壁及周圍正常血管的損傷［11］。充分預(yù)擴張后將普通球囊撤出并在指引導(dǎo)絲引導(dǎo)下將藥物支架球囊輸送至靶血管病變部位,支架長度應(yīng)以完全覆蓋病變?yōu)橐?支架兩端均應(yīng)超過病變位置3～5 mm,支架與血管直徑比約為1.1～1.2［12］。之后使用壓力泵加壓后球囊擴張幫助支架撐開,再將球囊與導(dǎo)絲撤出,藥物支架保留于血管內(nèi),使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴張以保證支架完全擴張并完全貼壁。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后病變長度和病變直徑。

1.4.2 隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況 6～12 個月隨訪期間依據(jù)三維重建定量分析(QCA)結(jié)果,比較兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值(手術(shù)后即刻管腔直徑-手術(shù)前最小管腔直徑)和晚期管腔丟失。

1.4.3 MACE 發(fā)生情況 MACE 包括心源性猝死、心肌梗死和靶病變血運重建(TLR)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后病變長度和病變直徑比較 治療前,兩組病變長度及病變直徑比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組病變長度及病變直徑均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后病變長度和病變直徑比較(,mm)

表2 兩組患者治療前后病變長度和病變直徑比較(,mm)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況比較 兩組患者隨訪最小管腔直徑比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組急性增益及晚期管腔丟失均小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況比較(,mm)

表3 兩組患者隨訪最小管腔直徑、急性增益值與晚期管腔丟失情況比較(,mm)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組MACE 發(fā)生情況比較 觀察組MACE 發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組MACE 發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

冠狀動脈原位病變有較高的患病率和致死率。在我國,心血管疾病患者約3.3 億,其中心肌梗死患者1100 萬［13］。心血管疾病死亡率居城鎮(zhèn)居民第一位,占近45%［14］。PCI 可以減輕冠狀動脈嚴(yán)重狹窄,降低心血管疾病死亡率,改進(jìn)心肌供血,減輕心絞痛癥狀。冠狀動脈支架植入術(shù)愈來愈完善。伴隨著支架植入術(shù)的普及化,支架內(nèi)再狹窄和形成血栓的發(fā)病率也隨著提升。伴隨著冠狀動脈干預(yù)新技術(shù)的發(fā)展,冠狀動脈藥物涂層球囊擴張術(shù)是新的發(fā)展趨向,其優(yōu)勢已被很多研究證實,安全性合理。

既往臨床將藥物洗脫支架植入術(shù)作為冠狀動脈原位病變中冠狀動脈介入治療的首選方案,但隨著研究增多,臨床逐漸發(fā)現(xiàn),盡管在介入治療的器械與技術(shù)方面不斷進(jìn)步,但由于患者血管壁的機械損傷及金屬支撐物周圍的局限性炎癥,藥物洗脫支架植入術(shù)治療后可能在發(fā)生晚期支架血栓形成(LST)及ISR 風(fēng)險［15］。而后續(xù)應(yīng)用的藥物涂層球囊擴張術(shù)則克服了這一難題,該方法是一種有覆蓋親脂抗內(nèi)皮增生藥物的順應(yīng)性血管成形術(shù)球囊物,球囊充氣后由特定基質(zhì)快速輸送至血管壁,盡管在局部釋放藥物的時間較短(僅有1 min),但藥物作用則可持續(xù)4 周,有效避免了異物植入,并降低了局部炎癥反應(yīng)、ISR 及LST 發(fā)生風(fēng)險,進(jìn)一步提高了治療的安全性。同時,無金屬支架與永久聚合物也更好地確保了血管解剖的完整性,維持血管生理性收縮與舒張并保持了原有血流模式,減少了血流動力學(xué)異常［16］。相關(guān)研究指出,藥物涂層球囊擴張術(shù)治療冠狀動脈小血管病變中,維持12 個月的功效與藥物洗脫支架植入術(shù)的效果相當(dāng),但1 年以上的數(shù)據(jù)信息較少。近些年,部分專家作出了新的研究［17］。在長時間隨診中,14 個臨床醫(yī)學(xué)位置的冠狀動脈病變患者以1∶1 的比例隨機分配給藥物洗脫支架植入術(shù)組、藥物涂層球囊擴張術(shù)組,主要針對心血管不良反應(yīng)(如心源性身亡、非致死性心肌梗死和TLR 隨診3 年；結(jié)果與藥物洗脫支架植入術(shù)組對比,藥物涂層球囊擴張術(shù)組在3 年內(nèi)治療冠心病是可靠且高效的［18］。還有部分專家也評定了藥物涂層球囊擴張術(shù)治療室上性心動過速的功效,對比藥物涂層球囊擴張術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)原點解決小血管的結(jié)果,涉及1824 例患者(1938 處病變)［19］。在均值(14.5±10.0)個月的時間內(nèi),隨診總體目標(biāo)MACE,結(jié)果顯示,藥物涂層球囊擴張術(shù)和藥物洗脫支架植入術(shù)具備同樣的效果。

本次研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組病變長度及病變直徑均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此認(rèn)為藥物涂層球囊擴張術(shù)應(yīng)用于冠狀動脈原位病變的治療中可有效改善患者血管狹窄情況,分析原因可能是由于藥物洗脫支架植入術(shù)術(shù)中應(yīng)用球囊進(jìn)行預(yù)擴張,可能導(dǎo)致受力部位血管內(nèi)壁發(fā)生彈性回縮,進(jìn)而誘發(fā)內(nèi)膜增生、血管重塑等各類反應(yīng),術(shù)中支架的植入盡管可抑制血管彈性回縮,但仍無法從根本解決血栓機化、纖維化及內(nèi)膜增生,但藥物涂層球囊擴張術(shù)則應(yīng)用球囊將抗血管增生藥物送入血管,于靶病變擴張球囊同時球囊表面的藥物也可與血管內(nèi)膜接觸并滲透于血管內(nèi)充分釋放,發(fā)揮良好的抗增生作用,在血管損傷早期即可發(fā)揮抑制再狹窄發(fā)生的作用［20］。另外,在最小管腔直徑比較中,兩組患者隨訪最小管腔直徑比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；由此認(rèn)為藥物涂層球囊擴張術(shù)與藥物洗脫支架植入術(shù)均可對冠狀動脈原位病變進(jìn)行較好的治療并發(fā)揮擴張血管壁的作用,但觀察組急性增益值顯著小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于藥物洗脫支架植入后因有支架的網(wǎng)狀支撐,因此可快速達(dá)到管腔最大化,而藥物涂層球囊擴張術(shù)是輸送藥物的工具但無擴張作用,管腔擴張程度取決于預(yù)處理的擴張程度,為避免出現(xiàn)明顯夾層,不能選擇只經(jīng)過大的藥物涂層球囊擴張術(shù)或過高的擴張壓力,管腔擴張程度有限,再加上血管壁無金屬支撐的存在可能有彈性回縮的可能［21］,因此導(dǎo)致藥物涂層球囊擴張術(shù)急性增益值顯著小于藥物洗脫支架植入術(shù)。在晚期管腔丟失比較中,觀察組顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于其表面懈怠抗增殖藥物可抑制細(xì)胞有絲分裂,可發(fā)揮顯著抗細(xì)胞增生作用有關(guān),但該作用機制尚無統(tǒng)一定論,仍需進(jìn)一步研究與證實。在MACE 比較中,觀察組MACE 發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此認(rèn)為相較于藥物洗脫支架植入術(shù),藥物涂層球囊擴張術(shù)治療本病的安全性更高。

綜上所述,應(yīng)用藥物涂層球囊擴張術(shù)對冠狀動脈原位病變進(jìn)行治療較藥物洗脫支架植入術(shù)治療可獲得更好的治療效果且安全性更高。但由于本次研究入組患者例數(shù)相對較少,因此可能對結(jié)論的準(zhǔn)確性造成一定影響,未來也期待有更多大樣本、前瞻性多中心的臨床研究可對藥物涂層球囊擴張術(shù)治療冠狀動脈原位病變的有效性、安全性及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步探討與證實,為患者的治療提供更多安全、有效、優(yōu)質(zhì)的選擇。