李晶晶，滑紅杰，婁淵根，劉芳君

河南護理職業(yè)學院，河南 安陽 455000

生物化學是從分子水平揭示疾病的預防、發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療[1]，是醫(yī)學專業(yè)重要的基礎課，學科知識具有概念抽象、內容難懂、理論知識與臨床實踐缺乏聯系等特點，廣大學生對生物化學望而卻步，有學生甚至出現厭學情緒。傳統(tǒng)教學模式講授內容全面，學生能系統(tǒng)地掌握理論知識，但課堂枯燥無趣，學生往往被動地接受知識，不利于調動學生自主學習積極性，阻礙學生終身學習意識的養(yǎng)成。

《關于推動現代職業(yè)教育高質量發(fā)展的意見》[2]指出，“十四五”時期將著重推動高等職業(yè)教育提質培優(yōu)，以革新教學要素為突破口，秉承“以人為本，以學定教”的理念，深化教育改革與創(chuàng)新。高職院校應采用多元化教學模式，不斷促進教學方法的多樣化和個性化。由于歷史原因和師資力量所限，目前高職院校的基礎課程仍以傳統(tǒng)授課方式為主，采用何種教學模式，提高課堂教學效果，提升學生綜合實踐能力，是生物化學教學面臨的問題[3]。

1 生物化學教法應用現狀

目前，高職生物化學的理論教學模式大多以講授式教學法（lecture-based learning,LBL）為主[4]。LBL是以教師為主體，以講課為中心，學生被動接受，全程灌輸式教學方法，是生物化學基礎知識教學中普遍采用的教學方法，學生能快速掌握相關知識。LBL教案準備、教學設計、教學方法和考評體系等都有成熟的模式，采用此教學法，學生應試能力較強，但對知識的綜合運用能力較差，不利于學生運用理論知識解釋臨床疾病，具有較大的局限性。

以問題為導向的教學方法（problem-based learning,PBL）是以相關臨床問題為中心點，以學生為中心，在教師的參與下，學生以自學知識、研究問題、小組討論等方式進行教學[5]。PBL教學法以臨床病例為基礎，促使學生主動查找資料，進行小組討論，調動了學習的積極性，鍛煉了學生分析和解決問題的能力，提高了學生的綜合素質，這與時代的發(fā)展對創(chuàng)新型人才的需求是一致的。由于高職學生基礎知識欠扎實，課時較少，學生將主要精力放在案例分析上，學生所學理論知識缺乏系統(tǒng)和連貫性。PBL教學法前期準備課程內容較多，且需要多成員協(xié)作，往往需要占用學生大量的課余時間，學生易產生怠倦行為。

以病例為導向教學法[6](case-based learning,CBL)是以問題為基礎，教師講授和學生討論相結合的一種教學法，對于某一臨床案例，教師圍繞案例編制相關課程，學生積極主動參與。該教法促使學生主動發(fā)現和解決問題，加強學生建立臨床思維，強化基礎知識運用。案例布置在課前一周，教師提出若干問題，學習小組開始分工協(xié)作，由于學生查閱資料所用時間較長，大大加重了學生的負擔，影響學生積極性。高質量的案例制作對教師考驗較大，教師必須有一定多學科專業(yè)能力，病例制作需做到知識的連貫性、真實性和通俗性，學生容易進入到構建的情境中，同時教師引導學生討論不偏離主題，培養(yǎng)學生探究病例的發(fā)生和發(fā)展機制，形成解決問題的能力。

教育工作者對生物化學教學方式進行了大量的探索與實踐，以期提高教學效果。泰山護理職業(yè)學院的許愛輝在生物化學教學中采用了CBL教學法，結論顯示案例教學可以提高生物化學的教學效果；山東醫(yī)學高等?？茖W校的徐燕將PBL教學法應用于生物化學教學中，發(fā)現PBL在生物化學理論教學中效果顯著。石河子大學的高蕊在生物化學教學中進行了CBL結合PBL實踐，總結了課堂教學實施的流程。經分析發(fā)現，現有研究在實施過程中容易出現一些問題：LBL以教師講解為基礎，系統(tǒng)講授生物化學理論知識，是生物化學教學中常采用的教學方法，但無法滿足學生對實踐能力和創(chuàng)新意識培養(yǎng)的需求。PBL在國際上較為流行，成為授課方式改革的新舉措，但高職醫(yī)護生知識面窄、討論效果欠佳、對問題的解決耗時耗力等因素制約著PBL教學的發(fā)展和應用。CBL也廣泛應用于生物化學教學中，以典型案例為基礎，輔助LBL或PBL教學，但其不利于構建完整的理論知識體系。

目前，將PBL、CBL和LBL 3種教學模式組合進行高職護理專業(yè)生物化學教學改革的課題研究較少。河南大學的李彥明對PBL、CBL和LBL三軌教學模式的建立進行了實踐研究，結果顯示三軌式教學模式可有效提高學生主觀能動性，提高學生溝通表達能力和團隊協(xié)作能力；齊齊哈爾醫(yī)學院的何平在呼吸內科教學中運用了LBL+PBL+CBL三軌教學法，研究表明三軌教學法能充分調動學生學習積極性和主動性，并提高分析問題和解決問題的能力；第二軍醫(yī)大學的唐曉露在生理學中應用了LBL+PBL+CBL教學法，結果表明該教學法調動學生的積極性，學生綜合分析問題和解決問題的能力提高。中國醫(yī)科大學劉曉東在藥理學教學中使LBL+PBL+CBL 3種教學法，研究發(fā)現，3種教學法聯合更能調動學生的學習熱情，有助學生更好地掌握臨床藥理學的思維方法。作為臨床基礎課程，生物化學教學方法相對單一，改革迫在眉睫，聯合CBL、LBL及PBL教學法，分層分類教學成為生物化學教學創(chuàng)新模式的選擇。

2 PBL、CBL和LBL三軌融合教學背景和需求

首先，高職院校辦學以服務為宗旨，以就業(yè)為導向。如何培養(yǎng)學生具有基本理論知識，同時具有臨床技能，適應社會發(fā)展的技能型人才已成為高職院校的首要任務。與此相適應，高職院校課堂教學方法改革迫在眉睫，教學方法是教學改革成敗的關鍵，教學方法革新就是要改變以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式，采用多渠道、多手段構建一種新型的課堂，充分發(fā)揮學生的主體作用和教師的主導作用，培養(yǎng)學生掌握扎實的基礎理論知識和實踐技能，變被動學習為主動學習，提高學生分析和解決問題的能力，塑造學生終身學習的意識。

PBL、CBL和LBL教學特點相互補充[7]，近些年教育工作者試圖從教學內容、教學手段和考評等方面進行改革，選取“實用、夠用”的教學內容，針對不同的教學內容選用合適的教學方法，通過課前準備、團隊協(xié)作、課堂討論和課后總結等環(huán)節(jié)，解決生物化學課堂枯燥無趣，學生望而卻步等現象，進一步提高學生學習興趣，提高課堂效果。

其次，PBL、CBL和LBL聯合教學法可促進教師綜合能力的提升。PBL、CBL和LBL三軌融合教學法不僅要求教師具有豐富的理論知識和實踐技能，還要求教師具有較高的整體把控能力、溝通能力和觀察能力，熟悉PBL和CBL實施步驟，預估討論中可能出現的問題，妥善處理教學中出現的各種突發(fā)事件。PBL、CBL和LBL三軌融合教學法的實施，有助于教師綜合能力的提高。

最后，開展LBL、PBL、CBL三軌教學法符合職業(yè)教育發(fā)展方向，符合《國家職業(yè)教育改革實施方案》的具體要求[8]，有助于職業(yè)教育課程改革的順利進行，有助于完善人才培養(yǎng)模式和培養(yǎng)方案。

3 PBL、CBL和LBL三軌融合教學設計

PBL、CBL、LBL三軌教學可由教師根據教學內容選用不同的教學方式，以最大發(fā)揮各個教學方式的優(yōu)點。需要注意的是，教師要根據教學內容和學生的基礎，系統(tǒng)講解理論知識，提出代表性問題，制作典型案例，將生物化學內容貼近生活，知識案例多樣化。

3.1 三軌融合教學案例編制

臨床案例選取、問題設計和教案質量對三軌融合教學能否成功起關鍵作用[9]。在生物化學原有教案的基礎上，建立與教材和章節(jié)對應的典型病案數據庫，有針對性地引入真實案例和設計問題，并根據疾病治療的最新進展，邀請行業(yè)專家充分討論，及時更新和優(yōu)化病案庫，從而保證病案庫的科學性。

本院高職醫(yī)護學生在學習生物化學前，已經學習了人體解剖、醫(yī)用化學等課程，但臨床專業(yè)課還沒有學習，且本院部分醫(yī)護學生為文科生，學生對臨床較陌生。教師在制作案例和設置問題時，應充分熟悉學生的知識背景、學習架構，對照人才培養(yǎng)方案，控制案例的深度和延展度，綜合各學科的知識，選取與教學章節(jié)貼切的案例。如蛋白質的結構與功能的案例編寫中，將鐮刀型紅細胞性貧血案例作為切入點，教學目標設置為掌握蛋白質結構與功能的關系；CBL案例選取鐮刀型紅細胞貧血患者就診，以微課或慕課等多媒體形式進一步展示案例，設置PBL問題：①總結鐮刀型紅細胞貧血的臨床癥狀；②鐮刀型紅細胞貧血的治療方法；③鐮刀型紅細胞貧血的發(fā)病機制。將發(fā)病機制知識點強化，引入到生物化學的教學中，讓學生帶著問題去自己查閱資料，進行小組討論，激發(fā)學生的學習興趣。

3.2 CBL案例構建和PBL問題設置

案例在課前一周發(fā)放給學生，給予學生充分的時間去查閱資料，做好相應的準備工作。課堂所選案例應來自于臨床、還原臨床、貼近臨床，問題設置以學生原有認知為基礎，注重知識的系統(tǒng)性和整體性，逐層深入，案例和問題逐步釋放，引導學生解決問題，發(fā)現新問題流程進行[10]。如糖磷酸戊糖途徑案例庫構建，案例材料分步發(fā)放：案例發(fā)放第一步，患兒，男，2歲，因面色蒼白伴血尿2 d入院。2 d前患兒食新鮮蠶豆后出現發(fā)燒、惡心、嘔吐，排濃茶色尿。體格檢查：體溫38℃，血壓50/80 mmHg，呼吸急促，神清，萎靡，面色蒼白，鞏膜黃染。肝腫大，脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。設置PBL問題:①該患兒初步診斷可能是什么，請?zhí)峁┮罁虎谌粢_診，還需要何種檢查。

在第一步的基礎上，學生已經查閱蠶豆病的相關知識，對蠶豆病的臨床發(fā)生、診斷和治療有了初步的學習興趣。案例發(fā)放第二步，實驗室檢查：紅細脆1.98×1012/L，血紅蛋白53 g/L，血清總膽紅素85.5μmol/L，結合膽紅素13.7μmol/L，未結合膽紅素71.8μmol/L，腎功能正常。尿蛋白（++）、潛血（+）、紅細脆（-）、尿膽紅素（-）、尿膽素原（+），設置PBL問題：①輔助檢查對最終確診有何意義，該病的發(fā)病機制是什么；②如何治療及預后注意事項。

每步案例材料發(fā)放后，學生針對案例可能呈現的疾病，查閱相關材料，課下小組討論后，課堂匯報討論結果，老師及其他同學提問。CBL和PBL能充分調動學生的主觀能動性，培養(yǎng)他們的學習興趣和創(chuàng)新思維。

3.3 教學內容選取

根據教學目標，針對不同的教學內容，選取恰當的教學模式并不斷優(yōu)化，發(fā)揮PBL、CBL和LBL教學優(yōu)勢的疊加作用。LBL教學模式選取系統(tǒng)性較強的基礎理論和技能；PBL教學模式選取與日常生活現象或者臨床案例開展；CBL教學模式選取與臨床疾病真實案例[11]。

如在糖代謝中，首先通過LBL教學法，結合多媒體教學，借助關聯、思維導圖等方式，講解糖代謝基本理論和基礎知識，包括糖代謝的定義、反應部位、主要反應過程、反應特點和生理意義，使所有學生快速掌握相關基本知識。

其次，對于比較復雜且難懂的知識，采用PBL教學法，提高學生接受度，以學生身邊的常識問題切入，設計問題如下：①每天進食的淀粉等糖類物質去了哪；②每個人所需要的能量從哪來；③對于高血糖患者，高血糖的標準是什么，為什么會出現高血糖現象，通過問題的提出，激發(fā)學生學習興趣，提升學生探索知識的欲望和能力。

最后，設置CBL教學案例，將理論與臨床相結合，構建學生的臨床思維：患者，男性，59歲，于4個月前開始覺得口渴多飲，每日飲水量達4 000 mL，多尿，10余次/d，近1個月來發(fā)現癥狀開始加重，體質量在2個月內輕10 kg。實驗室檢查：尿常規(guī)：糖+，酮體-，蛋白+，隱血-尿相對比重1.02，空腹血糖7.0 mmol/L。設置PBL問題：①人體為什么會出現糖尿現象，正常血糖濃度為多少；②血糖的來源和去路有哪些；③糖尿病的臨床表現是什么，臨床分型有哪些，如何治療。通過CBL教學法，學生從臨床角度，能更好地掌握疾病的發(fā)生機制，更容易主動學習糖代謝的具體途徑，從而克服傳統(tǒng)課堂知識枯燥無趣，難以掌握的現象，使學生從被動學習轉變?yōu)橹鲃铀魅。瑯O大提升學習效果。

4 教學準備工作

①學生準備。將學生分為對照組和研究組，確保兩組學生的年齡、性別、學習成績及任課教師差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組選擇LBL傳統(tǒng)教學模式，授課方式為班級整體授課，采用傳統(tǒng)的板書和PPT教學，教學核心為課堂講解，附以練習題。研究組采用PBL、CBL和LBL三軌教學模式，將學生隨機分組，每組選定1名負責人，根據三軌教學教案，上課前一周，教師將CBL案例和PBL問題，以電子文件發(fā)送給學生，學生根據案例要求，以個人和小組為單位，收集CBL信息資料，查閱相關資料，提出解決問題的答案，經小組討論和小結，制作課堂匯報材料。最后，教師整理出匯報和討論中出現的問題，進行分析和點評，并對教學內容進行總結[12]。

②課堂討論和教師指導。教師對學生PBL和CBL實施步驟進行培訓，指導學生對問題及病例進行討論，并作好記錄，提出需進一步解決的問題。教師集體備課，編寫教案，預估討論中可能出現的問題。學生進行組內討論，教師根據學生討論情況，分析難點、歸納重點，指出學生匯報和討論中存在的偏差或不足，對教學進行總體評價。

③師資力量，實施LBL、PBL和CBL三軌教學模式，要求教師對教材、教學內容和教學模式要十分熟悉，以便更好地把握實施尺度。此外，教師還應注重教學研究，在教學實踐中總結教學方法，積極學習新的教學理念，更新知識和能力結構，不斷充實和完善自我。

綜上所述，醫(yī)學教學改革一直在路上，對不同授課內容和學生，教師應遵從教育規(guī)律，因材施教，靈活選用教學方法，科學育人。本研究講PBL、CBL和LBL三軌教學模式運用于生物化學教學中，取得了初步的成效，達到預期授課效果。