卿艷平 蔡張愉

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科，寧波 315000）

結(jié)直腸癌手術(shù)理念經(jīng)歷了下切緣的探索、環(huán)周切緣理念、腹腔鏡微創(chuàng)理念、盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)等變化，其中隨著全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的提出，直腸癌局部復(fù)發(fā)率已降至10%以下[1]。隨著腫瘤學(xué)根治效果逐漸提高，外科醫(yī)師更加關(guān)注盆腔自主神經(jīng)功能的保 護(hù)[2]。最早直腸骶骨筋膜（或稱Waldeyer筋膜）被用來描述連接直腸后壁和骶（S）3~S4骶骨之間的筋膜樣致密結(jié)締組織，在分離直腸背側(cè)間隙時應(yīng)識別直腸骶骨筋膜，并予以及時離斷，可以有效避免骶前靜脈叢大出血及誤傷直腸壁[3]。目前解剖學(xué)上認(rèn)為直腸骶骨筋膜是骶前筋膜延續(xù)固定于直腸固有筋膜，國內(nèi)池畔教授團(tuán)隊等對此筋膜于直腸背側(cè)及兩側(cè)的延續(xù)形態(tài)做了研究[4-5]。本研究旨在通過觀看高清腹腔鏡手術(shù)錄像和復(fù)習(xí)尸體解剖相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)描述直腸骶骨筋膜的形態(tài)分布，及其與泌尿生殖層[6]、直腸固有筋膜的解剖學(xué)關(guān)系，探討其在手術(shù)過程中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究采用描述性病例系列研究方法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡及病理明確為直腸癌；②影像資料完整；③臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆腔手術(shù)史②既往有盆腔炎性疾病等可能影響盆腔解剖結(jié)構(gòu)者；③術(shù)前行盆腔放化療者；④既往有其他惡性腫瘤病史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析 2021年 1 月至 12 月就診于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科的 32例直腸癌患者的臨床資料和手術(shù)錄像，觀察直腸骶骨筋膜的形態(tài)。

32例患者中，男性20例，女性12例，中位年齡57.5（45.0~72.0）歲，腫瘤下緣距肛緣距離7.0（5.0~10.0）cm。所有病例均由同一高年資主刀醫(yī)師實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，所有病例均行全直腸系膜切除術(shù)。腫瘤TNM病理分期：0~Ⅰ期10例，Ⅱ期22 例，此外，對同期科室數(shù)碼數(shù)據(jù)庫的32例 TME 術(shù)后直腸標(biāo)本的高清照片進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1.2 解剖方法

臨床病例基于膜解剖行腹腔鏡下TME手術(shù)，手術(shù)解剖過程參照文獻(xiàn)[7]遵循直腸后間隙→前間隙→兩側(cè)間隙的分離順序。①直腸背側(cè)間隙的解剖，助手將直腸向頭側(cè)、腹側(cè)牽拉，主刀認(rèn)真仔細(xì)分離Toldt間隙，從直腸后間隙進(jìn)入肛提肌上間隙。②直腸前間隙的解剖，于腹膜反折前上方 0.5~1.0 cm 橫向切開此處腹膜膜橋進(jìn)入Denonvilliers 筋膜前間隙，女性在距腹膜反折約5cm處、男性在距雙側(cè)精囊尾部0.5 cm處倒“U”型切斷 Denonvilliers 筋膜前葉，進(jìn)入 Denonvilliers 筋膜后間隙。向兩側(cè)延續(xù)時稍向內(nèi)，避免損傷神經(jīng)血管束。③直腸兩側(cè)間隙的解剖，在直腸前后間隙充分分離完成后，助手將直腸向一側(cè)及頭側(cè)牽引，用超聲刀鈍性分離，逐步切斷由髂內(nèi)血管分支及盆叢發(fā)出的、橫穿直腸系膜的直腸血管及神經(jīng)纖維。觀察直腸骶骨筋膜形態(tài)和移行情況，并從兩側(cè)由上向下逐步切斷直腸骶骨筋膜于直腸的兩側(cè)附著緣。

1.3 研究方法與觀察指標(biāo)

采用描述性方法，詳細(xì)記錄以下指標(biāo)特點：① 直腸骶骨筋膜背側(cè)和兩側(cè)附著緣形態(tài)；②直腸骶骨筋膜與泌尿生殖層的關(guān)系；③直腸骶骨筋膜與肛提肌腱弓的關(guān)系。根據(jù)手術(shù)解剖與尸體解剖觀察的結(jié)果，對直腸骶骨筋膜的形態(tài)和空間關(guān)系進(jìn)行畫圖模擬。

2 結(jié)果

2.1 直腸背側(cè)的直腸骶骨筋膜

回顧入組的32例直腸癌病例手術(shù)視頻可見，分離直腸后壁至第3骶錐、第4骶錐水平可以觀察到一筋膜樣結(jié)構(gòu)自骶前筋膜延續(xù)附著于直腸固有筋膜。該筋膜較為致密，從背側(cè)呈水平弧形附著于直腸固有筋膜，32例病例均可以觀察到此結(jié)構(gòu)，并可以觀察到此筋膜與骶骨前方的泌尿生殖層相延續(xù)（圖1），年輕男性尤為明顯，并且更加質(zhì)地堅韌。

筋膜附著處區(qū)域無法鈍性分離，容易導(dǎo)致直腸固有筋膜不光滑整齊，進(jìn)而致此處部分直腸系膜組織殘留，從而影響手術(shù)根治效果。向頭側(cè)、腹側(cè)牽拉直腸，從而使骶骨直腸筋膜保持一定張力，使用超聲刀將其平行直腸固有筋膜弧形離斷，即刻進(jìn)入肛提肌上間隙，呈現(xiàn)為雪白疏松的間隙，原本此間隙為一個潛在間隙，因為直腸向腹側(cè)、頭側(cè)牽拉及超聲刀的氣化作用，腹腔鏡下變得非常明顯（圖1、2）。

2.2 直腸左、右兩側(cè)及腹側(cè)的直腸骶骨筋膜

使用超聲刀平行直腸固有筋膜弧形離斷直腸背側(cè)直腸骶骨筋膜后，繼續(xù)向左、右側(cè)弧形延續(xù)，可以觀察到此筋膜由背側(cè)向腹側(cè)逐漸變窄，且此筋膜于直腸固有筋膜的附著線成一背側(cè)高、腹側(cè)低的橢圓形。男性病例在銳性切開精囊下緣的附著線后，觀察到此筋膜繼續(xù)覆蓋前列腺向尾側(cè)延續(xù)。女性病例因筋膜較薄弱，未能清晰觀察到前方的延續(xù)情況。

將直腸向左或右側(cè)、腹側(cè)牽拉，向左、右側(cè)繼續(xù)銳性切斷直腸骶骨筋膜，觀察到肛提肌上間隙向左前、右前延續(xù)，左側(cè)肛提肌上間隙如圖3所示。切割線向腹側(cè)、尾側(cè)走向。將直腸向頭側(cè)、背側(cè)牽拉，平行銳性切斷前方直腸骶骨筋膜，切割線呈水平位，位于精囊下緣（圖3）。

2.3 直腸左、右兩側(cè)的直腸骶骨筋膜與肛提肌腱弓的關(guān)系

觀察低位直腸側(cè)方淋巴結(jié)清掃病例視頻，分離泌尿生殖層外側(cè)間隙至尾側(cè)時，可以觀察到泌尿生殖層由2層筋膜呈信封樣包裹，其內(nèi)走行神經(jīng)、輸尿管、脂肪等結(jié)構(gòu)，末梢終止并附著于肛提肌腱弓，直腸側(cè)方的直腸骶骨筋膜一側(cè)附著于直腸固有筋膜，一側(cè)附著于肛提肌健弓（圖4）。

圖1 低位直腸腹腔鏡下離斷背側(cè)直腸骶骨筋膜。綠色虛線背側(cè)光滑筋膜即為直腸骶骨筋膜，是泌尿生殖層末梢延續(xù)并固定于直腸固有筋膜部分，屬于泌尿生殖層臟層，綠色虛線為泌尿生殖層直腸背側(cè)附著處。紅色虛線外側(cè)光滑筋膜同樣為泌尿生殖層臟層，紅色虛線為泌尿生殖層直腸側(cè)方附著處，并附著于肛提肌腱弓（泌尿生殖層側(cè)方尾側(cè)緣附著于肛提肌腱弓）。圖2 盆腔部分筋膜矢狀位示意圖。泌尿生殖層背側(cè)、腹側(cè)分別有臟層筋膜和壁層筋膜，直腸背側(cè)的末梢部分附著于直腸固有筋膜。圖3 低位直腸腹腔鏡下離斷側(cè)方、前方直腸骶骨筋膜。紅色虛線為泌尿生殖層直腸側(cè)方附著處，切開后顯示肛提肌上間隙。綠色虛線為泌尿生殖層直腸腹側(cè)附著處。圖4 低位直腸腹腔鏡下側(cè)方淋巴結(jié)清掃。直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)中建立盆壁和泌尿生殖層之間的分離間隙，虛線為泌尿生殖層尾側(cè)最末端附著于盆壁處，此處為肛提肌腱弓。

3 討論

既往胚胎學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胚胎第5周，間介中胚層（intermediate mesoderm，IM）向尾側(cè)發(fā)展，與泄殖腔的臟壁中胚層相融匯，來自IM的中腎管和尿生殖竇接合[8]。在IM內(nèi)，分化出前腎、中腎、后腎、腎上腺、生殖嵴、苗勒氏管、中腎管等胚胎發(fā)育中的重要結(jié)構(gòu)。在這一層面內(nèi)逐漸形成將來承擔(dān)泌尿和生殖功能的臟器：腎、輸尿管、腎上腺、子宮、卵巢、輸卵管、輸精管、睪丸，源于IM 的功能層面稱之為泌尿生殖層[9]。泌尿生殖層在發(fā)育過程中和其他中胚層結(jié)構(gòu)一樣，表面將形成致密纖維結(jié)締組織筋膜，稱為泌尿生殖筋膜，泌尿生殖層被包在信封樣結(jié)構(gòu)中。伴隨著胚胎發(fā)育過程，泌尿生殖筋膜向盆腔遷徙延展。Stelzner等[10]在研究直腸周圍筋膜中發(fā)現(xiàn)直腸后方的泌尿生殖層由臟、壁兩層筋膜包裹，內(nèi)含生殖血管、輸尿管、神經(jīng)等。邱健等[6]自2018年開始研究泌尿生殖層的解剖，顯示盆腔內(nèi)泌尿生殖層由兩層筋膜呈信封樣包裹。張策等[3]研究顯示骶前筋膜位于直腸背側(cè)，透過骶骨筋膜可以隱約見到雙側(cè)腹下神經(jīng)及輸尿管，骶前筋膜在頭側(cè)跨越骶骨岬和腎前筋膜相延續(xù)。在第4骶椎水平與直腸固有筋膜筋膜發(fā)生緊密愈著。在活體MRI檢查中的T2矢狀面骶骨前面可見連續(xù)的雙層信號線，兩層于第4骶椎水平融合[11]。張策等論文中描述的骶前筋膜即為作者描述的泌尿生殖層臟筋膜，并于圖2做了示意圖展示。直腸骶骨筋膜并非一個獨特單一的結(jié)構(gòu)，而是泌尿生殖層尾側(cè)末梢的部分。

本研究對泌尿生殖層尾側(cè)末梢部分做了詳細(xì)的描述。第一、直腸背側(cè)的直腸骶骨筋膜附著固定處，無法進(jìn)行鈍性分離，稍有不慎可能分離破損直腸固有筋膜，分離進(jìn)入直腸系膜，導(dǎo)致部分系膜組織殘留從而影響根治效果。故行低位直腸手術(shù)時分離此處時，應(yīng)稍微離開附著處，并使用超聲刀銳性分離，分離線應(yīng)平行直腸固有筋膜周線。第二、兩側(cè)方的直腸骶骨筋膜，外側(cè)附著于肛提肌腱弓，內(nèi)側(cè)附著于直腸固有筋膜，分離此處可以先將直腸前壁、后壁分離，分別分離至精囊下方及直腸骶骨筋膜下方，然后向?qū)?cè)、腹側(cè)牽拉直腸，使用鈍性、銳性結(jié)合，切割線平行直腸固有筋膜周線。因為分布至前列腺、精囊的神經(jīng)血管均走行于泌尿生殖層內(nèi)，上述的操作既可以保證直腸固有筋膜完整、同時也保護(hù)了泌尿生殖層的完整，可以有效的保護(hù)自主神經(jīng)功能。第三、直腸腹側(cè)的直腸骶骨筋膜，于精囊底部附著于直腸固有筋膜，分離此處應(yīng)該于距離精囊底部約0.5 cm處離斷泌尿生殖層臟筋膜，然后向背側(cè)、腹側(cè)牽拉直腸，使用鈍性、銳性結(jié)合，切割線平行直腸固有筋膜周線。

綜上所述，泌尿生殖層呈環(huán)形圍繞于直腸周圍，直腸固有筋膜與泌尿生殖筋膜臟層之間存在直腸周圍間隙，泌尿生殖層的尾側(cè)末梢呈環(huán)形附著固定于直腸固有筋膜。泌尿生殖層尾側(cè)背側(cè)的末梢為直腸骶骨筋膜，盆壁側(cè)泌尿生殖層尾側(cè)末梢附著于肛提肌腱弓處，直腸腹側(cè)的泌尿生殖層臟層筋膜繼續(xù)覆蓋精囊向下延續(xù)。腹腔鏡手術(shù)中，助手應(yīng)該向操作側(cè)對側(cè)頭側(cè)牽引直腸，使得潛在的直腸周圍間隙在超聲刀的汽化作用和氣腹的作用下由潛在間隙變得明顯寬大，并將泌尿生殖層附著于直腸固有筋膜處銳性分離，這樣可以有效保護(hù)自主神經(jīng)功能。女性筋膜較為薄弱，尤其是直腸腹側(cè)部分，未能清晰觀察其向尾側(cè)和兩側(cè)的延續(xù)情況，有待今后工作中繼續(xù)觀察。