徐 潤，姜 泉，韓 曼

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的慢性自身免疫病，以滑膜炎和血管翳為病理基礎(chǔ)，主要累及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和骨質(zhì)。RA發(fā)病初期以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵為常見臨床表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、喪失功能等。RA在我國的發(fā)病率為0.2%～0.4%，總患病人數(shù)約達(dá)千萬[1-3]，至今尚無根治的方法。同時，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也是一種彌漫性結(jié)締組織病，疾病后期可導(dǎo)致全身多器官如心臟、肺、腎等的損傷。有研究指出將近50%的RA患者在疾病進(jìn)展過程中會出現(xiàn)關(guān)節(jié)外器官受累表現(xiàn)[4]，病程越長，受累的表現(xiàn)越多。文獻(xiàn)報(bào)道RA患者心血管事件發(fā)生率34%～50%[5]，約有50%的RA患者死于心腦血管疾病，是RA首位死亡原因[6]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)肺部疾病報(bào)道也較多，其中類風(fēng)濕相關(guān)的肺間質(zhì)病變?yōu)镽A患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，約有4%～68%RA患者并有[7]，為RA患者第二大死亡原因[8]。出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的患者預(yù)后較差，死亡的風(fēng)險是沒有肺間質(zhì)病變的RA患者的三倍[9]。RA的腎臟受累主要包括RA本身相關(guān)的腎損害、腎淀粉樣變、RA藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性腎損害等[10]。RA導(dǎo)致的系統(tǒng)損傷還有肝損傷、消化系統(tǒng)損傷等，通常情況下，這些損傷多是由于長期使用抗風(fēng)濕藥物引起的不良反應(yīng)，臨床上肝損傷的出現(xiàn)不僅影響療效，甚至可誘發(fā)肝功能衰竭，而胃腸道不良反應(yīng)也嚴(yán)重影響了患者的療效以及生活質(zhì)量。

RA的中醫(yī)藥治療源遠(yuǎn)流長，根據(jù)RA關(guān)節(jié)疼痛腫大等病情特點(diǎn)，古代醫(yī)家有“痹證”、“歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”、“風(fēng)濕”等描述。直到焦樹德老[11]確立了“尪痹”的診斷名稱，1994年由國家中醫(yī)藥管理局將其正式定為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名。筆者通過臨證學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“五臟痹”的論述獨(dú)具特色，對RA多系統(tǒng)受累的診治具有重要的指導(dǎo)意義。五臟痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《痹論》、《玉機(jī)真臟論》、《五臟生成》等篇均有論及，五臟痹即肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹，是按人體的五臟組織部位命名的一組風(fēng)濕病[12]，是對風(fēng)濕病的一種傳統(tǒng)分類方法[13]。隨著對風(fēng)濕免疫疾病研究的深入，五臟痹理論逐漸被用于指導(dǎo)風(fēng)濕病的臨床治療。本文從五臟痹理論出發(fā)，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎后期多系統(tǒng)受累的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)、治法進(jìn)行探討，以期為中醫(yī)藥參與RA的治療，改善患者結(jié)局提供新思路與策略。

1 “五臟痹”的理論內(nèi)涵

五臟痹相關(guān)描述首見于《素問·痹論篇》，文中以“四時五臟陰陽”的思想方法，系統(tǒng)闡述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律[14]。原文曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會于腎……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺；所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！憋L(fēng)寒濕之氣應(yīng)四時感于五體，五體合五臟，五體的病變?nèi)站貌挥?，外邪?nèi)傳，加之各臟復(fù)感邪氣，病邪深入五臟，影響五臟功能，而致五臟痹，文中還詳細(xì)描述了五臟痹的具體表現(xiàn)。后世也有醫(yī)著及名家對五臟痹進(jìn)行了論述，宋代的《圣濟(jì)總錄》中記載了五臟痹的方證。宋之后對五臟痹的研究進(jìn)展甚少，直至明清時期對五臟痹的認(rèn)識日臻深入，眾醫(yī)家總結(jié)了大量五臟痹辨治經(jīng)驗(yàn)[14]，1982年路志正等主編的《痹病論治學(xué)》對五臟痹的脈因證治作了整理歸納，對五臟痹理論進(jìn)行了補(bǔ)充與完善。近現(xiàn)代的諸多醫(yī)家[15-18]結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的證候描述和臨證體會，認(rèn)為只有把五體痹與五臟痹的癥狀結(jié)合起來才能對五臟痹作出比較全面的認(rèn)識，并提出了現(xiàn)代風(fēng)濕病中的多種彌漫性結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、血管炎等出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)受累時，可運(yùn)用五臟痹理論指導(dǎo)治療，且積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為結(jié)合五臟痹理論來論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程中出現(xiàn)的多系統(tǒng)受累，是通過調(diào)理五臟功能來改善人體免疫紊亂以及慢性炎癥的狀態(tài)，正體現(xiàn)了“以五臟為中心”的中醫(yī)治療思想。

2 “五臟痹”理論與RA中醫(yī)病因病機(jī)的關(guān)聯(lián)

2.1 初期正虛感邪，邪滯五體 古代文獻(xiàn)中，RA可依照“痹證”論治，《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《濟(jì)生方·痹》云：“非獨(dú)責(zé)之于風(fēng)寒濕，體虛相合，痹證乃生。”強(qiáng)調(diào)了內(nèi)外合因是RA發(fā)病的關(guān)鍵。“邪之所湊，其氣必虛”，五臟虧虛是感邪的根本原因，風(fēng)寒濕等外邪侵襲之處，必是正氣虧虛之所。若先天稟賦不足，或后天所致臟腑功能異常，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血虛弱，腠理疏松，又遇外界風(fēng)寒濕邪氣侵襲機(jī)體，留滯于內(nèi)，以致濕熱痰濁瘀血，形成痹證。即葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之”。

現(xiàn)代研究[19]指出，環(huán)境、感染、人體自身的易感性(遺傳、腸道微生物等)、免疫功能失調(diào)均是引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要因素，筆者認(rèn)為其中遺傳、腸道微生物、免疫功能等自身的稟賦因素，可理解為五臟功能之強(qiáng)弱，不但決定了疾病發(fā)生發(fā)展過程中正邪斗爭的狀態(tài)，而且決定了邪正消長的病勢轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。就臨床而言，感邪之初，病位淺，邪氣痹阻于五體，滑膜炎反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，屈伸不利等，隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)的滑膜內(nèi)層細(xì)胞不斷增生肥厚，形成血管翳，同時慢性炎癥遷延不愈，以致病邪逐漸深入。

2.2 后期病久邪深，五臟受損 痹證日久或機(jī)體復(fù)感外邪，濕熱痰濁瘀血病邪傳變?nèi)肜?，發(fā)展為五臟痹，臟氣痹阻，不通則不榮，造成五臟實(shí)質(zhì)損壞，五臟功能愈加虧虛，正虛則邪氣更加深入，如此惡性循壞。即病邪入肺，肺氣閉郁，宣降失司，以致肺痹；病邪入心，心脈瘀阻，以致心痹；病邪入肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，以致肝痹；病邪入腎，腎氣虧虛，腎陰不足，水道不通，以致腎痹；病邪入脾，脾氣不升，納化失常，以致脾痹。五體痹反復(fù)發(fā)作不愈內(nèi)傳于所合的臟是一般的規(guī)律，臨床也可有一種體痹可內(nèi)傳于幾個臟器的情況，五臟功能亦會相互影響，即可出現(xiàn)多個臟器同病的情況。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出[20]，長期慢性炎癥狀態(tài)以及免疫狀態(tài)異常是RA患者后期出現(xiàn)多系統(tǒng)受累的主要原因。RA患者的心血管病變中慢性炎癥可能具有顯著的作用，而慢性炎癥與內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)異常、高凝狀態(tài)和早期動脈粥樣硬化及斑塊不穩(wěn)定性有關(guān)。RA相關(guān)的肺部疾病的發(fā)病機(jī)制并不明確，既往文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道提示高類風(fēng)濕因子、血沉、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體以及高齡、男性、吸煙是RA相關(guān)的間質(zhì)性肺病的危險因素。RA患者的腎損傷發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物、異常T細(xì)胞等因素有關(guān)[10]。RA患者也常因各種因素出現(xiàn)胃腸道癥狀，主要原因是類風(fēng)濕血管炎累及胃腸道以及治療藥物的副作用[23]。RA導(dǎo)致的肝損傷大部分是由于長期使用抗風(fēng)濕藥物的不良反應(yīng)[24]。臨床上看，慢性炎癥及藥物副作用損傷多系統(tǒng)的過程，就是濕熱痰濁瘀血之邪逐漸入里，損傷五臟的過程。

3 “五臟痹”理論與RA臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)

《素問·痹論篇》以五臟為綱，對五臟功能障礙引起的肢體關(guān)節(jié)以外的痹證癥狀進(jìn)行了歸納，揭示了五臟受累后的病情變化。此處探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多系統(tǒng)受累癥狀與五臟痹之間的關(guān)聯(lián)，歸納如下。

3.1 肺痹的臨床表現(xiàn) 《素問·痹論》曰：“肺痹者，煩滿喘而嘔”，《辨證錄》曰：“人有咳嗽不寧，心膈窒塞，吐痰不已，上氣滿脹，不能下通，人以為肺痹也”。肺痹的表現(xiàn)可見咳嗽咳痰，喘息氣促、胸悶氣短，胸背疼痛，甚則嘔惡，還可伴寒熱等癥。根據(jù)證候特點(diǎn)，RA繼發(fā)呼吸系統(tǒng)損害如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)節(jié)、胸膜病變等，出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘息、胸悶氣短，甚至胸背疼痛、惡寒發(fā)熱等癥狀時，可參考肺痹的證候論治。

3.2 心痹的臨床表現(xiàn) 《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。” 《諸病源候論》描述心痹：“邪積而不去，時害飲食，心里愊愊如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是謂之心痹。”《太平圣惠方》曰：“驚悸不安，神心煩滿，恐畏”。心痹可見心悸驚恐，氣逆喘促，心胸?zé)灒踔列赝匆?，兼有咽干嘆息、腹脹不能飲食等癥狀，即與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的RA繼發(fā)的心血管病變癥狀相似。

3.3 肝痹的臨床表現(xiàn) 《素問·痹論》曰：“肝痹者，夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，上為引如懷”。《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“肝痹，一名厥，脅痛出食”?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“兩脅下縮痛，痛甚則不可轉(zhuǎn)動”。肝氣痹阻，肝血不藏、魂不守舍、疏泄失職，則可見夜臥則驚、多飲數(shù)小便、腹脹、脅痛、嘔吐、易倦乏力等，除此之外，肝腎同源，肝病及腎時還兼見水腫、腹水等癥狀。結(jié)合臨床所見，RA病程中出現(xiàn)肝損傷，或伴有肝腎淀粉樣變性時，可參考論治。

3.4 腎痹的臨床表現(xiàn) 《素問·痹論》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《備急千金要方》曰：“小便不利，小腹脹滿虛乏”，“膀胱不通，大小便閉塞，顏焦枯黑，耳鳴虛熱”。《癥因脈治》曰：“善脹，腰痛，遺精，小便時時變色，足攣不能伸，骨痿不能起，此腎痹之癥也”。對“善脹”一癥的理解，有學(xué)者[25]認(rèn)為宜包括浮腫、腹脹或腹水等體征。結(jié)合文獻(xiàn)描述，骨痹之癥可見腰痛、骨節(jié)屈伸不利，甚至出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”的嚴(yán)重肢體關(guān)節(jié)變形，步履艱難，尿少浮腫、腹脹等。從五臟痹的共同病機(jī)來考慮，結(jié)締組織病出現(xiàn)腎臟損害時，從腎痹論治，更符合臨床[16、25]。如臨床上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)腎損傷時，可參考論治。

3.5 脾痹的臨床表現(xiàn) 《素問·痹論》曰：“脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。”費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》對此作出解釋：“此一條乃脾病而及肺胃病也。脾主四肢，脾病故四肢懈惰。土敗金衰，故發(fā)咳。脾病則胃亦病，故嘔汁。地氣上升，天氣不降，乾金之令不行，故上為大塞也”。結(jié)合文獻(xiàn)所述，脾痹的主要表現(xiàn)為肢體怠惰緩弱，肌肉萎縮，脘痞腹脹，飲食不下、惡心嘔吐痰涎等癥。現(xiàn)代學(xué)者[26]多認(rèn)為多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥與脾痹的證候描述相似，而從五臟痹的共同病機(jī)來看，RA治療過程中伴見的消化系統(tǒng)癥狀如納差惡心，腹痛腹脹，反酸燒心，以及因吸收不良導(dǎo)致的乏力、四肢怠惰等癥狀，亦可參考脾痹進(jìn)行論治。

4 “五臟痹”理論指導(dǎo)RA多系統(tǒng)受累的中醫(yī)治療

4.1 治病求本，調(diào)補(bǔ)五臟 《素問·痹論》指出：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痹在五臟之合者可治，其入臟者死?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰：“五臟痹顯，而難治矣?！倍贾赋鑫迮K痹較五體痹病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，究其原因，乃是病程長、病位深、正氣虛而邪氣盛的緣故。故痹證后期，五臟虛損，治病求本，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)五臟為先。

4.1.1 針刺原穴，補(bǔ)益五臟 《素問·痹論》對五臟痹治療的論述主要在針刺方面，提出了重要的治療原則和方法。原文曰：“五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也”，指出針刺治療五臟痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈?！鹅`樞·九針十二原》曰：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也。”五臟俞穴即原穴，原穴是臟腑原氣輸注、經(jīng)過和留止于十二經(jīng)脈四肢部的腧穴。五臟原穴為五臟所屬經(jīng)脈維持正常生理功能之根本，因此分刺五臟原穴，可以從根本上調(diào)理五臟功能，治療五臟所屬疾病。而五俞穴針刺的操作手法“五刺”也值得重視，五刺即半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺五種刺法的合稱[27]。

《靈樞·官針》曰：“半刺者，淺內(nèi)而急發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也。”“豹文刺者，左右、前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者，此心之應(yīng)也?！薄瓣P(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也?！薄昂瞎却陶?，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也?！薄拜敶陶?，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也?！泵枋隽宋宕痰木唧w操作手法以及從“五體應(yīng)合五臟”的角度說明了療法緣由。故肺痹取半刺法刺太淵穴，以補(bǔ)肺宣調(diào)肺氣，心痹取豹文刺法刺大陵穴，以養(yǎng)心益氣活血，肝痹取關(guān)刺法刺法刺太沖穴，以舒肝養(yǎng)筋通絡(luò)，腎痹取輸刺法針刺太溪穴，以補(bǔ)腎益精，脾痹取合谷刺法刺太白穴，以健脾益氣。

針灸治療RA多采用毫針刺法、火針、溫針灸、電針、蜂針、頰針、皮內(nèi)針等療法，研究指出這些針刺方法均可在一定程度上緩解疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，甚至發(fā)揮抗炎作用[28]。而關(guān)于五刺法治療RA及其關(guān)節(jié)外癥狀顯見報(bào)道，有學(xué)者[27]指出，《素問·痹論》基于五臟痹理論給出的五刺法，起到對五臟的調(diào)節(jié)作用，并且結(jié)合原穴的特異性治療作用，能更有靶向性地進(jìn)行治療，對相應(yīng)臟腑的疾病更加具有針對性，作用類似“引經(jīng)藥”。也有學(xué)者[29]對五刺法進(jìn)行了繼承和創(chuàng)新，創(chuàng)立了一種取穴精要、操作便捷、療效顯著的針刺療法——岐黃針療法，治療痹證屢有良效，這說明五刺法以及岐黃針療法治療五臟痹具有一定的臨床價值，也給針刺治療RA的多系統(tǒng)受累提供了新思路。

4.1.2 調(diào)理五臟，扶助正氣 《素問·痹論》后，歷代文獻(xiàn)總結(jié)了大量五臟痹的治療方劑，但諸醫(yī)家對五臟痹的理解并非一致，其治療治法亦有不同。因此在分析五臟痹的治療藥物時，只能探討其大致規(guī)律。(1)各加本臟藥，扶五臟正氣：有學(xué)者[15]總結(jié)出，治療五臟痹的方劑分別加用了對各臟具有特殊功能的藥物，如肺痹加用補(bǔ)肺之黃芪、人參，宣肺之麻黃、杏仁等，心痹加用養(yǎng)心益氣安神之人參、甘草、茯神、麥冬、遠(yuǎn)志、龍齒等，肝痹加用滋養(yǎng)肝腎之山茱萸，腎痹加用補(bǔ)腎之補(bǔ)骨脂、仙靈脾、牛膝等，脾痹加用行氣補(bǔ)脾溫脾之川厚樸、枳實(shí)、黃芪、人參、益智仁等。即《雜病源流犀燭》所言：“五臟之痹，……宜五痹湯，各加本經(jīng)藥?！?2)應(yīng)五臟病機(jī)，調(diào)五臟功能：五臟各具生理功能，發(fā)生病變時也各有其病機(jī)特點(diǎn)，在調(diào)整五臟功能時，應(yīng)據(jù)其病機(jī)因勢利導(dǎo)，以治療五臟功能失調(diào)引起的癥狀，如肺痹的病理改變是肺氣閉阻，宣降失調(diào)，可選用薤白、旋覆花、代赭石、桑白皮、杏仁等藥物來調(diào)其氣機(jī)、降其濁氣；心痹的病理改變是血脈不暢、心血瘀阻，可選用當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花等藥物來活血化瘀；肝痹的病理改變是氣滯血瘀，可選用香附、郁金、青皮、枳實(shí)、佛手、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)等藥物理氣活血；腎痹的病理改變是腎虛失養(yǎng)，可選用杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、續(xù)斷等填精壯骨；脾痹的病理改變運(yùn)化無力，納化失常，可選用白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、山藥、扁豆之類藥物健脾益氣降濁[30]。(3)五體合五臟，同調(diào)五體痹：在治療五臟痹時，五體痹癥狀亦要同調(diào)，一方面防其入里“內(nèi)舍其合”加重五臟痹，另一方面可導(dǎo)五臟之邪外出。如肺痹者，同調(diào)皮痹，加強(qiáng)調(diào)肺、宣肺、清肺、潤肺之法，藥予入肺經(jīng)之桑葉、桑白皮、白芷、連翹、天冬、麥冬、百合、知母等；如心痹者，同調(diào)脈痹，加強(qiáng)調(diào)心、活血、通絡(luò)之法，藥予入心經(jīng)之延胡索、丹參、益母草等；如肝痹者，同調(diào)筋痹，加強(qiáng)疏肝、調(diào)肝、養(yǎng)肝之法，藥予入肝經(jīng)之郁金、片姜黃、香附、佛手、香椽等；如腎痹者，同調(diào)骨痹，加強(qiáng)補(bǔ)腎壯骨之法，藥予入腎經(jīng)之川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、狗脊、千年健、鹿銜草等。如脾痹者，同調(diào)肌痹，加強(qiáng)健脾除濕之法，藥予入脾或胃經(jīng)之茯苓、白術(shù)、薏苡仁、砂仁、山藥等[31]。

4.2 邪氣貫穿始終，祛邪亦為關(guān)鍵

4.2.1 巧用活血通絡(luò)諸藥，勿過用風(fēng)濕痰滯之品 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸病保梢哉f五臟痹的產(chǎn)生始終與血瘀有關(guān)。綜合歷代文獻(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)眾多方劑加用了活血行血之品，如赤芍、當(dāng)歸、丹參、白花蛇等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中特別強(qiáng)調(diào)痹證與血絡(luò)凝澀的關(guān)系，常用全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、蜣螂、水蛭、蟄蟲等蟲類藥活血通絡(luò)?！毒霸廊珪分兄赋觯骸爸伪灾ǎ钜司a(bǔ)真陰，使血?dú)饬骼瑒t寒邪隨去；若過用風(fēng)、濕、痰、滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣?！痹谖迮K痹的治療中，祛風(fēng)散寒除濕之品辛燥易傷陰，陰傷則血澀易凝，所以不可過用祛風(fēng)散寒除濕之品[32]。

4.2.2 邪深雜糅，導(dǎo)藥祛邪 病邪深入五臟后雜糅難解，但臨床上根據(jù)五臟各自的功能特性，酌情加用引經(jīng)藥物，以引導(dǎo)其他藥物到達(dá)病所，同時又可加強(qiáng)導(dǎo)邪外出的作用。如邪在肺可用桔梗、升麻作導(dǎo)，邪在心臟用黃連作導(dǎo)，邪在肝臟可用柴胡、川芎作導(dǎo)，邪在腎臟用獨(dú)活、細(xì)辛作導(dǎo)，邪在脾臟可用升麻、葛根作導(dǎo)[25，33]。

5 小結(jié)

五臟痹理論以“四時五臟”的思想方法概述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律，同時以五臟為綱，對五臟功能障礙引起的肢體關(guān)節(jié)以外的癥狀進(jìn)行了歸納，揭示了五臟受累后的病情變化。本文從該理論出發(fā)，辨析了其與RA多系統(tǒng)受累的密切關(guān)聯(lián)，針對RA “初期正虛感邪，邪滯五體”、“后期久病邪深，五臟受損”的病機(jī)特點(diǎn)，探討了針刺原穴、加用入臟藥、因勢利導(dǎo)、同調(diào)五體痹等調(diào)補(bǔ)五臟以及強(qiáng)調(diào)巧用活血通絡(luò)藥、少用風(fēng)濕痰滯之品、加用導(dǎo)藥來祛五臟雜糅之邪的治療方法，提示五臟痹理論對RA多系統(tǒng)受累的辨治具有重要指導(dǎo)意義。