陶翠霞，趙弸慧，張 婷，李 藝

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，云南 昆明 650021)

腦膠質(zhì)瘤約占顱內(nèi)腫瘤的40%～45%，具有進(jìn)展快、病死率高、治愈率低等特點，腦惡性膠質(zhì)瘤患者的平均生存期僅52周，是人類預(yù)后最差的腫瘤之一[1]。臨床主張手術(shù)、放化療聯(lián)合的綜合治療方式，但高級別膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長，與周圍腦組織分界不清，手術(shù)切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]，且放化療毒副反應(yīng)大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式已成為治療腦膠質(zhì)瘤的新方法，中醫(yī)藥在腦膠質(zhì)瘤的治療上也取得了不錯的療效。

李藝主任醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事腫瘤內(nèi)科臨床工作20余年，臨床經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將李藝主任醫(yī)師治療腦膠質(zhì)瘤的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腦膠質(zhì)瘤的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

1.1 病因病機 腦膠質(zhì)瘤當(dāng)屬中醫(yī)“腦瘤”的范疇，歷代醫(yī)籍無腦瘤的專述，其癥狀見于“頭痛”、“眩暈”、“癇證”等的論述中。李老師經(jīng)過長期臨床實踐及經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機總屬正氣虧虛、腦髓失養(yǎng)，痰瘀阻絡(luò)，兼夾風(fēng)邪上擾清竅，日久釀毒成積；病理因素為：風(fēng)、痰、瘀、毒，以痰瘀為主，各種病理因素相互夾雜，相互轉(zhuǎn)化；病性多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。

1.1.1 正虛為本 李老師認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤的病因復(fù)雜，但究其根本為正氣虧虛所致。由于多種原因致機體正氣虧虛，陰陽平衡失調(diào)，臟腑功能紊亂，風(fēng)痰瘀毒膠結(jié)于腦而發(fā)為本病。加之手術(shù)、放化療等的損傷，使正虛更甚，這便是腦膠質(zhì)瘤容易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。腦為髓海，腦髓由腎精所化；肝經(jīng)上達(dá)巔頂，加之肝腎同源，肝腎陰虛不僅可引起腦髓失養(yǎng)，而且還會導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)生，上擾清竅；脾為后天之本，脾虛氣血生化乏源，則腦竅失養(yǎng)；故腦膠質(zhì)的正氣虧虛又主要責(zé)之于肝脾腎虧虛。

1.1.2 痰瘀膠結(jié)，夾風(fēng)邪上擾清竅，釀毒成積 痰邪致病具有阻礙氣血運行、易于蒙蔽清竅、致病廣泛、病勢纏綿的特點，痰可隨氣機升降流行全身，內(nèi)而臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨，上至清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)而致疾病發(fā)生。瘀阻腦絡(luò)，氣血不通，不通則痛，故腦瘤患者多表現(xiàn)為頭部固定部位刺痛，提示了瘀血在腦瘤發(fā)病中的重要地位。痰瘀二者多互相夾雜，互相作用，互為因果。痰瘀既為病理產(chǎn)物，又是復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。故化痰消瘀在本病的治療中占據(jù)重要地位。

“巔頂之上，唯風(fēng)可至”，故腦瘤患者多伴有風(fēng)邪上擾的特點，表現(xiàn)為眩暈欲撲、肢體震顫等。王祥麒教授提出風(fēng)邪亦是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一[3]。故風(fēng)邪雖不是腦瘤的直接成因，但卻是發(fā)病過程中不可或缺的因素；常夾雜痰瘀濕毒等病邪共同致病。

痰瘀互結(jié)，久聚不散，化熱釀毒，此毒為 “癌毒”。周仲英教授[4]認(rèn)為癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因素，是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。癌毒與痰瘀膠結(jié)附著于腦，耗傷人體精血，最終使邪盛正衰，臟腑衰敗、氣血耗竭。故“痰瘀膠結(jié)，釀毒成積”是腦瘤的核心病機，指導(dǎo)臨床辨證論治。

1.2 主要治法 基于腦瘤的病機理論，結(jié)合臨床實踐，李老師認(rèn)為，“扶正抗癌，化痰消瘀”為腦瘤的基本治療原則，在治法上，扶正補虛為根本，化痰消瘀為核心，攻毒抗癌為重點，平肝熄風(fēng)為輔助。強調(diào)扶正與祛邪相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，整體論治，重視分期。腦瘤的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的演變過程，必然伴隨著邪正的消長變化，故要重視分期而治。腦瘤患者初期以攻毒祛邪為主；經(jīng)手術(shù)及放化療后，當(dāng)攻補兼施；晚期應(yīng)扶正補虛，兼顧祛邪。

1.2.1 扶正補虛 正氣虧虛貫穿于疾病的整個過程中，故扶正補虛為腦瘤患者治療的根本法則，其中又以肝脾腎虧虛為主。在治療上，肝腎虧虛為主者多選用六味地黃湯、左歸丸等方加減；脾虛者多選用香砂六君湯、補中益氣湯等方加減。結(jié)合氣血陰陽辨證，氣虛者，選用生曬參、太子參、黃芪；血虛者，選用當(dāng)歸、川芎、白芍等；陽虛者，當(dāng)選淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉等；陰虛者，當(dāng)選南沙參、麥冬、玄參、龜甲、鱉甲等。

1.2.2 化痰消瘀 痰瘀互結(jié)是腦瘤的重要致病因素，因此腦瘤的治療必用化痰軟堅、活血化瘀藥?；弟泩运幊＿x用龍骨、牡蠣、半夏、南星等，選用龍骨、牡蠣主要取其軟堅散結(jié)的功效。對于正氣尚足，病情平穩(wěn)的患者，李老師常大劑量使用龍骨-牡蠣，南星-半夏2組藥對，以加強抗癌功效，并且未見明顯毒副反應(yīng)?；钛龀Ｓ醚痧鰷訙p，根據(jù)瘀滯情況，酌情加減。痰瘀均與氣機阻滯有關(guān)，故在化痰散瘀的同時，須配伍理氣之品，如柴胡、枳殼、香附等?；迪龅裙シブ返挠昧?，應(yīng)根據(jù)患者的正氣以及病情情況，及時調(diào)整，以達(dá)到最好的療效，使祛邪不傷正。

1.2.3 攻毒抗癌 腦瘤的發(fā)生發(fā)展與癌毒密切相關(guān)，李老師常選用全蝎、蜈蚣等蟲類藥，此類藥物藥性峻猛，能直達(dá)病處，攻毒以消腫瘤。王笑民教授[5]認(rèn)為，蟲類藥為血肉有情之品，一方面可扶正；另一方面其藥專力宏，善搜剔攻毒，消瘀散結(jié)。符合腫瘤患者正虛邪實的病機，故蟲類藥在抗癌中有著重要作用。此外，李老師還常用重樓、白花蛇舌草、紅豆杉等清熱解毒藥以抗癌。

1.2.4 平肝息風(fēng) 腦瘤患者多以肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動為主，常用平肝熄風(fēng)法以改善患者的癥狀作為輔助治療。天麻藥性平和，可祛內(nèi)外之風(fēng)，常作為腦瘤患者祛風(fēng)藥的首選。

2 典型病案

患者，女，42歲，右額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后，初診日期：2021年8月26日?；颊咭蜷g斷頭痛1月余于外院診斷為：右側(cè)額部顱內(nèi)占位病變(膠質(zhì)瘤可能)，于2021年7月1日行“右額開顱幕上深部病變切除術(shù)”，術(shù)后病檢示：(右額葉)間變型星形細(xì)胞瘤，WHO III級，IDH突變型，免疫組化結(jié)果支持診斷；免疫組化：CK(-)、GFAP(+)、Olig-2(+)、H3K27M(-)、Ki-67(+，8%)、EMA(-)、Vimentin(-)、IDH1(+)、ATRX(-)；術(shù)后未行其他后續(xù)治療。1月后，到李老師門診就診，癥見：頭暈，前額刺痛，咳白黏痰，腰酸，耳鳴目澀，失眠多夢，納差，二便尚可。舌脈：舌紅苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。辨證為肝腎虧虛、痰瘀毒交阻于腦；治以補益肝腎，化痰散瘀，攻毒抗癌。方藥：龍骨(先煎)45 g，牡蠣(先煎)45 g，法半夏(先煎)30 g，膽南星(先煎)30 g，柴胡15 g，白芍15 g，炒枳殼15 g，炙香附15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，陳皮10 g，桃仁15 g，紅花10 g，桔梗15 g，淮牛膝15 g，生地黃20 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓15 g，炒澤瀉15 g，牡丹皮15 g，天麻(打碎)20 g，浙貝母20 g，重樓15 g，蜈蚣2條，炒雞內(nèi)金15 g，甘草5 g。水煎內(nèi)服，每日3次，每劑兩日，共4劑。

2021年9月2日二診：患者口服上方后，頭暈、前額刺痛減輕，咳白黏痰，痰量增多，腰酸、耳鳴目澀改善，仍失眠多夢，納差改善，二便尚可；上方龍骨、牡蠣加量至60 g，法半夏、膽南星加量至40 g，再加魚腥草30 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，繼服4劑后，患者上述癥狀較前改善，偶有頭暈、頭痛，咳痰減少，腰酸、耳鳴目澀以及眠差等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后在門診繼續(xù)中藥治療。

按：該患者雖已通過手術(shù)將瘤體切除，但病理分級較高，復(fù)發(fā)幾率大，故仍應(yīng)繼續(xù)使用中醫(yī)藥改善癥狀，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險?；颊哒龤馓潛p不甚，尚可耐受攻伐，故以祛邪為主兼顧補虛。山茱萸、山藥、茯苓、炒澤瀉、牡丹皮補益肝腎以扶正；血府逐瘀湯加減：桃仁、紅花、川芎活血祛瘀，方中赤芍改為白芍，配合柴胡、炒枳殼、炙香附、陳皮等以疏肝理氣行滯，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血和血，淮牛膝祛瘀通經(jīng)，導(dǎo)瘀血下行，桔梗開宣肺氣，引藥上行；膽南星走竄之力甚強，大劑量使用祛風(fēng)化痰散結(jié)之力尤甚，同時南星兼具治療癌痛的作用[6]；配合大劑量法半夏以加強化痰散結(jié)抗腫瘤之功；重樓、蜈蚣以解毒抗癌；龍骨、牡蠣重在軟堅散結(jié)；配伍天麻旨在平肝熄風(fēng)止眩暈，兼顧風(fēng)邪。

二診時患者癥狀改善；正氣尚可，加大龍骨、牡蠣，法半夏、膽南星等藥物劑量，以加強祛邪之功以防病灶復(fù)發(fā)；魚腥草以清肺熱；首烏藤、合歡皮以安神助眠。諸藥合用，患者癥狀改善，療效明顯，對于預(yù)防患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。

3 小結(jié)

目前，對于高級別腦膠質(zhì)瘤的治療效果仍不理想，且容易復(fù)發(fā)，增加了該病的治療難度。基于腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病特點，單一的一種治療方式療效欠佳，需多種手段聯(lián)合進(jìn)行綜合治療。研究表明中醫(yī)藥在治療腦膠質(zhì)瘤上有獨特的優(yōu)勢，可改善腫瘤水腫、瘀血、炎癥的微環(huán)境，從而抑制疾病進(jìn)展，延長生存期[7]。中醫(yī)藥可應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤的各個階段，既可增強西醫(yī)治療的療效，又可彌補西醫(yī)治療的不足，在腦膠質(zhì)瘤的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。李藝主任醫(yī)師以正氣虧虛為根本，痰瘀阻滯為核心，癌毒停聚為重點，提出“扶正抗癌，化痰消瘀”的基本治療原則，標(biāo)本兼顧，整體論治，在臨床上取得了較好的療效，對于進(jìn)一步研究中醫(yī)藥在抗腫瘤治療中的作用具有重要意義。