李 茜，王 敏，趙 敏，何 平

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500)

咳嗽是兒科最常見的病癥，中醫(yī)辨小兒咳嗽之因，不外有二，內(nèi)傷與外感。臨床上小兒咳嗽以外感多見。小兒秋燥咳嗽是因兒童感受秋季燥邪致肺衛(wèi)不利，出現(xiàn)的以干咳少痰或咳嗽痰黏難咯為主要表現(xiàn)的一種病癥，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的急性支氣管炎、感染后咳嗽、支原體感染、病毒感染、百日咳等疾病相聯(lián)系[1]。西醫(yī)治療此類疾病常予以對(duì)癥止咳解痙、抗感染等方法，但因小兒個(gè)體差異、抗病毒藥物療效具有不確定性及近年抗生素耐藥率大幅度增高等因素，單純的西醫(yī)治療往往難達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)藥辨證施治對(duì)此類病癥治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

何平教授，云南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承人，師從全國(guó)第三批名老中醫(yī)專家，云南省著名中醫(yī)兒科學(xué)專家劉以敏教授，擅長(zhǎng)診治兒科常見病及疑難雜癥，對(duì)小兒秋燥咳嗽有自己獨(dú)到的見解。何平教授以新制桑葉連貝散治療小兒秋季燥咳，在臨床上收效甚佳。筆者師從何平教授，嘆其辨證準(zhǔn)確，用藥精良，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下，以茲同道分享。

1 病因病機(jī)

《小兒要證直訣·變蒸》曰：“五臟六腑，成而未全……全而未壯?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，常表現(xiàn)為“肺常不足”、“脾常不足”、“腎常虛”[2]，因此小兒腠理疏松，肺衛(wèi)不固，最易感受外邪；且小兒臟氣清靈，患病易趨康復(fù)，感邪患病初期若能接受恰當(dāng)治療則邪去病安，一般不致內(nèi)傳臟腑，因此臨床上小兒疾病以外感居多?！度彘T親事》有言：“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣皆能令人咳，非獨(dú)寒邪”，強(qiáng)調(diào)六淫皆能致咳，提示醫(yī)家應(yīng)從多方面考慮患兒的致病因素?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“西方生燥，燥生金……其在天為燥 ……在臟為肺……在變動(dòng)為咳?！痹餅榍锛緯r(shí)令主氣，且昆明地處高原，秋季溫涼，天高氣爽，雨水較少，天氣干燥，多燥邪主病[3]；肺為華蓋，居人體之高處，與秋相應(yīng)，其竅為鼻，外合皮毛，最易感受燥邪；肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，感邪之后主氣司呼吸功能受累，肺氣不利，宣降失司，發(fā)為咳嗽?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸澀枯涸，干勁皴揭皆屬于燥”，“燥勝則干”，燥邪致病最易損傷津液，因此患兒感邪犯病多表現(xiàn)為干咳少痰或痰黏難咯，可見口干、皮膚干燥等津液受損的癥狀。燥邪可夾雜他邪共同侵犯人體：合風(fēng)邪則鼻癢咽癢；夾寒邪則項(xiàng)背不舒，鼻流清涕；夾濕邪則痰涕增多，胃脘不舒，則可見嘔呃；夾熱可見咽紅咽痛，大便秘結(jié)，小便黃赤等。

燥邪致病亦可分涼燥與溫燥[4]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“終之氣，燥令行，余火內(nèi)格，腫于上，咳喘甚則血溢?！背跚锸顨馕瓷ⅲ镄耙阎?，合而成溫燥之邪，侵襲嬌臟，燥邪傷津，小兒陽(yáng)常有余，故而體內(nèi)火熱亦甚，致干咳無(wú)痰、咽干痛，鼻干唇燥；火熱迫血妄行，脈絡(luò)受損，血從上溢，則見咳血、鼻衄?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》 曰：“金郁之發(fā)……大涼乃舉……燥令以行……民病咳逆?！敝辽钋?，寒氣漸甚，燥與寒合為涼燥，涼燥傷肺，宣降失常，肺氣上逆以致咳嗽；津液受損致鼻咽干燥，痰少質(zhì)黏。小兒具“陽(yáng)常有余，陰常不足”之生理特點(diǎn)，加之近年來(lái)家長(zhǎng)寵溺，患兒多食辛香燥熱、肥甘厚膩之品，故而臨床所見小兒秋燥咳嗽以燥熱咳嗽為主。

2 方藥分析

針對(duì)臨床上患兒秋燥咳嗽的各項(xiàng)特點(diǎn)，何平教授傳承前師經(jīng)驗(yàn)，以新制桑葉連貝散治療小兒秋燥咳嗽，收效頗豐。本方主要由桑葉、杏仁、連翹、浙貝母、沙參、款冬花、炙枇杷葉、桔梗、甘草等藥物組成。方中桑葉甘苦寒，歸肺、肝經(jīng)，有疏散風(fēng)邪，清肺潤(rùn)燥之功，杏仁苦微溫，歸肺與大腸經(jīng)，瀉肺降氣，止咳平喘，二者外可解表，內(nèi)可潤(rùn)肺止咳，共為君藥；小兒體稟純陽(yáng)，感邪后易從陽(yáng)化熱，遂以連翹宣肺清熱解毒；《本草經(jīng)解》曰：“貝母氣平，稟天秋平之金氣，入手太陰肺經(jīng)，……味降多于升，陰也。”因而方中以浙貝母潤(rùn)心肺，化燥痰，其較之川貝清降之功更甚，合以沙參養(yǎng)陰清肺；連翹清其熱，浙貝母、沙參潤(rùn)肺燥，則燥邪可去，三者共為臣藥；款冬花、炙杷葉潤(rùn)肺下氣，止咳化痰，桔梗經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證明其有中樞抑制作用[5]，可宣肺止咳，利咽祛痰，三者合為佐藥；甘草妙用有三：一可助桔梗祛痰止咳作佐藥之用，二可補(bǔ)益脾氣以培土生金，三可調(diào)和諸藥作使藥之用?？v觀全方，宣肺止咳、潤(rùn)燥化痰，兼顧患兒病易從陽(yáng)化熱之病理特點(diǎn)，全面兼顧各大癥狀又有的放矢，可令邪去而正不傷，患兒諸癥可除，病即愈矣。

3 隨癥加減

導(dǎo)師臨證機(jī)圓法活，強(qiáng)調(diào)有是證，用是藥，常隨癥加減，若患兒咳嗽劇烈且呈陣發(fā)性，則加用蜜麻黃宣發(fā)肺氣，蜜制緩其發(fā)汗之功，增強(qiáng)其宣肺之效；咽癢加射干、木蝴蝶疏風(fēng)利咽；咽紅咽痛加馬勃、金銀花以清熱解毒，消腫利咽；痰黏難咯加絲瓜絡(luò)順氣化痰；噴嚏不止加辛夷、鵝不食草疏風(fēng)通竅；頭暈頭痛可加蔓荊子、薄荷疏風(fēng)止痛；若兼見食納不佳，積滯不消之癥，可加用焦三仙以化食導(dǎo)滯。

4 典型病案

患兒楊某某，男，5歲8月，2020年10月5日初診。主訴：咳嗽半月余。患兒半月余前不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽，晨起及夜間明顯，痰黏難咯出，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行藥物霧化治療及口服中藥后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2 d前患兒曾發(fā)低熱，熱峰37.2℃。現(xiàn)癥見：咳嗽，呈陣發(fā)性，晨起及夜間明顯，痰黏且難咯出，流清涕，口干欲飲，平素汗多。納稍差，眠尚可，小便正常，大便稍干，1～2日一行。查體：口唇干燥，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，舌紅，苔薄黃少津，脈浮數(shù)。

辨證分析：燥邪犯肺，致氣機(jī)不利，肺氣失于宣肅，則見咳嗽；衛(wèi)表失和見發(fā)熱；秋季燥邪當(dāng)令，邪傷津，則見痰黏難咯、口干，大便偏干，舌苔少津的表現(xiàn)；鼻流清涕，實(shí)為患兒受涼，因燥邪夾寒所致；患兒肺臟嬌嫩，肺衛(wèi)不和，腠理不固，平素汗多；外感邪氣，則見脈浮；表邪入里化熱，致患兒咽部充血，脈象偏數(shù)。診斷：小兒咳嗽病，燥邪犯肺證。治法：清肺解表，潤(rùn)燥止咳。處方：桑葉9 g，燀苦杏仁 3 g，連翹3 g，浙貝母6 g，北沙參10 g，蜜款冬花10 g，蜜枇杷葉10 g，桔梗6 g，淡豆豉10 g，蘆根10 g，炒雞內(nèi)金6 g，蒼耳子3 g，甘草6 g。用法：5劑，每日1劑，每日3次。

2020年10月10日復(fù)診，患兒咳嗽較前明顯減輕，頻次減少，現(xiàn)干咳無(wú)痰，無(wú)流涕，汗出減少；納眠可，二便調(diào)。查體發(fā)現(xiàn)患兒咽部充血明顯，未見明顯扁桃體腫大，追問(wèn)病史，患兒家長(zhǎng)訴1 d前患兒曾食辛燥食物。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。在上方基礎(chǔ)上去蒼耳子，加重桑葉劑量為12 g，加金銀花10 g，炒梔子5 g，清熱瀉火。3劑，每日1劑，每日3次。囑患兒家長(zhǎng)，飲食上忌辛香燥熱食物，多飲水，可多食梨、荸薺等養(yǎng)陰生津之果品。后隨訪1月，患兒未再咳嗽，上方取效。

按：桑葉、杏仁合而為君，解表潤(rùn)肺止咳，《本草易讀》言：“(桑葉)炙熟煎飲，代茶止渴。熬熱而止汗，治勞熱而除嗽”，故同時(shí)可兼顧口干、汗多之癥；連翹、浙貝母、北沙參清熱止咳，生津潤(rùn)肺；冬花，枇杷葉與桔梗宣肺止咳，；淡豆豉解表，宣發(fā)郁熱，用于此處取《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之意；蘆根甘寒，清透肺熱，生津止渴；雞內(nèi)金健胃消食，推陳出新；蒼耳子通竅止涕；甘草調(diào)和諸藥。

5 小結(jié)

小兒秋燥咳嗽以秋季咳嗽，干咳或痰黏難咯，口干欲飲為主要特征，可伴見流涕，發(fā)熱，食欲不振、甚則鼻衄，齒衄等癥狀。何平教授傳承名師經(jīng)驗(yàn)，從小兒生理病理特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合時(shí)令特征，堅(jiān)持因時(shí)因地因人制宜的原則，靈活運(yùn)用中醫(yī)藥，新制桑葉連貝散治療小兒秋燥咳嗽，療效可觀。