盧杰

作為耳科疾病進程、療效評價、防治方式、康復措施制訂以及法醫(yī)鑒定的有效依據，純音測聽是測量聽敏度與標準化主觀行為反應的測聽，能夠了解聽力是否正常及聽力損失程度、聽力損失性質[1]。作為聽功能測試中最基本、最重要的技術，純音測聽方式與頻率特性比較好，這就為聽力損害的定量定性提供了依據，這也是其他客觀聽力測試無法做到的，因此，純音測聽普遍應用于耳科臨床中[2]。除嬰幼兒等特殊人群，純音測聽屬于聽力學檢查的基礎性檢查，聽閾指某聲信號引發(fā)的聽覺最小聲壓級。純音測聽是了解受試者聽敏度最基本方式，為耳疾診斷提供有效依據。多種因素影響，聽閾存在變動性，純音測聽需被檢者給予主觀判斷，因而純音測聽結果的準確性不一致。影響純音測聽準確性因素較多，其中受試者心理因素對測試結果影響最大。

1 純音測聽檢查中的影響因素

1.1 環(huán)境因素

測聽室環(huán)境噪聲直接影響測聽結果，需在達到國際標準的測聽要求，即室內噪聲不高于20 dB，溫度18～22℃，濕度控制在50%～60%，室內保證充分地通風換氣，保持光線明亮，以白熾燈最佳[3]。此外，確保測聽人員和受試者的舒適度，避免遭受外界環(huán)境干擾，測聽人員能夠清楚看到受試者，但受試者不能看到聽力測試儀器的具體操作[4]。

1.2 測聽儀器因素

測聽儀器校準直接影響檢查結果的準確性，在使用測聽計時，借助電子放大、電子振蕩、電子衰減等產生不同的掩蔽噪聲信號，經耳機對人耳傳送，儀器純音和掩蔽噪聲對測試結果的準確度具有直接影響，因此，必須及時檢修和校準測聽儀器[5]。通常來說，測聽儀器分常規(guī)檢查與主觀檢查、定期客觀檢查校準、基本校準檢查三級檢查校準，為測聽結果準確性提供保證。定期開展客觀檢查校準，每3個月完成1次校準，最長間隔不超過1年，特別是基本校準工作，需要在實驗室內完成。

1.3 受試者因素

若受試者是兒童，則容易出現注意力不夠集中或者是注意力集中時間比較短的問題，需要盡可能縮短測試的時間。若受試者為存在聽力障礙、文化程度較低且理解能力比較差的老年患者，則需要盡可能保持耐心，對測試要求進行反復講解[6-8]。受試者心理直接影響測試結果，測試工作人員可充分利用心理學相關知識，對受試者心理狀態(tài)進行分析，以人文關懷與心理疏導放松其精神，促使受試者積極地配合檢查。大部分耳聾患者遭受聽力障礙的困擾，逐步產生不同的心理問題，諸如，注意力不夠集中、焦慮、自卑、恐懼以及抑郁等[9]。測試工作人員需保持熱情的工作態(tài)度，為受試者細心、耐心地講解，盡可能消除患者不良心理[10-12]。測試工作人員需要重視對受試者的指導，將測試結果差控制在10 dB以內，結合患者具體情況，利用言語、手勢等方式讓受試者能夠了解檢查目標和配合方法，避免由于過度緊張而對測試結果產生影響，同時可讓受試者提前到檢查室熟悉環(huán)境[13]。

1.4 測聽人員因素

測聽人員需掌握測聽檢查理論、實踐并且持有專業(yè)合格證書，為熟練掌握測聽技術提供保障。純音測聽屬于心理物理學檢查，測聽人員不僅需要掌握心理學相關知識，還需要靈活應用心理學知識。此外，測聽人員需具備高度的責任心與良好的職業(yè)素質，注重經驗積累與總結，不斷學習新知識。測聽人員需要掌握測聽手法，何時掩蔽，如何掩蔽，對受試者反應準確性進行判斷，對測試結果可靠性進行判斷。一些測聽人員想要盡快完成檢查，或者受受試者以往測試的影響。測聽人員實際工作中，需保持高度認真，一旦失誤可能造成測聽結果偏差。此外，保持測聽人員的固定或相對固定，不斷累積經驗和技巧，可為測試結果的可靠性提供保障。測聽人員需參與聽力測試相關理論與實操培訓，測聽人員需了解測試手法，掩蔽時間與掩蔽方法，對受試者是否出現準確反應進行判斷，測試結果的可靠性等等。測試技術工作人員不能為了盡快完成檢查，直接影響測試結果，避免受到其他因素的影響。測聽人員需堅持認真負責工作態(tài)度，馬虎可能帶來測試結果失真。測聽人員需要不斷積累測聽經驗與測聽技巧，確保測聽結果可靠性。

1.5 說明解釋和受試者配合度

在測試過程中，由于耳鳴干擾度、文化水平、年齡、配合度等因素影響，純音測聽準確度也大相徑庭。例如，檢測者對受試者的指導可致使測試結果的差額超過10 dB。在檢查時，成人和兒童的檢查、智力正常與智力非正常的檢查、樂于接受檢查與疑慮不安檢查等不同對象，檢查準確度也存在很大差異。應根據患者的實際情況，利用示范、手勢以及言語等方式掌握受試者檢查目標和配合方法。為避免受試者情緒緊張而影響測試的結果，受試者可提前到達測試地點。測試前，測聽人員詳細解釋受試者將要聽到的聲音，同時強調聽到聲音后要給予反應，即使是輕微聲音，也需要反應，但是測試音之外的聲音不用反應，聽到聲音后立刻給予聲音反饋，若是受試者聽不到聲音，立刻停止聲音反應。若受試者是耳鳴患者，受試者在隔離室會出現耳鳴加重的現象，那么需要引導受試者去體會耳鳴強度與頻率，深入認識耳鳴聲音，給予不同的刺激強度與刺激頻率，使受試者可較為準確地區(qū)分刺激聲和耳鳴。在測試前，受試者需取下助聽器裝置、眼鏡以及耳飾等。通過提升受試者配合度，確保純音測聽的測聽效果。

2 純音測聽檢查重要性

2.1 純音測聽提供的信息量最大

純音測聽屬于測聽室常規(guī)檢查，即使在無客觀測聽設備情況下，只要測聽結果準確，也為臨床診斷提供了參考[14]。純音測聽為主觀測聽方式，受試者的理解與配合至關重要，只要受試者積極配合，那么純音聽閾可提供大量信息，為測聽人員對受試者聽力損失情況進行判斷提供依據。若是骨導聽閾與氣導聽閾存在差距，證明受試者存在中耳病變。若是氣導聽閾與骨導聽閾存在差距并且骨導聽閾值提升，證明受試者存在混合性聾。若是氣導聽閾與骨導聽閾都上升且兩者差距不大，證明受試者存在感音神經性聾。此外，還可結合聽閾曲線類型對輔助疾病進行判斷，或者借助純音聽閾對聽力損失程度進行判斷等?？傊?，不同性質病變都可借助純音測聽獲得相關診斷信息。

2.2 純音測聽提供的信息至關重要

自二十世紀二十年代公布行波學說后，其逐漸得到人們的認可，隨著實驗技術發(fā)展，行波學說不斷修正、完善，但行波學說對耳蝸頻率機理的解釋仍為經典。聽力學發(fā)展伊始，借助純音刺激方式對人們的聽力進行測定，純音頻率與強度變化都可獲得精細控制與計量。聽力學介入聲學后形成生理聲學，不僅與聲學密切相關，還受到相關標準約束，測聽設備與測聽操作呈現標準化與規(guī)范化，漸漸形成全球聽力標準，為交流提供保障，逐步推動聽力學發(fā)展。相較于非標準化耳聲發(fā)射、點反應測聽等信息，標準化規(guī)范更加重要。從目前來看，隨著聲學標準化技術修改，逐漸形成壓耳式耳機、插入式耳機、骨振器、窄帶掩蔽噪聲、8～16 kHz頻率范圍、耳罩式耳機、短持續(xù)時間測試信號、自由場和擴散場測聽等純音基準級，為社會、生產環(huán)節(jié)帶來一系列標準。純音測聽檢測過程中，結合聲學標準化技術要求，優(yōu)化測聽標準，確保純音測聽信息的有效性。在純音測聽檢測時，需保證各項指標在標準范圍內，整合純音測聽信息，在標準化、規(guī)范化條件下開展測聽工作，為聽力標準全球化交流提供保障。

3 純音測聽檢查注意問題

3.1 在測試前充分準備

在進行測試以前，需詳細了解受試者的病史，全面檢查受試者，受試者需要提前5 min進入測聽室，測聽人員需要在測試前對純音測聽檢查方法進行詳細介紹，提前告知受試者在聽到聲音后舉手，受試者聽不到聲音后，立刻停止舉手，每次只對一只耳朵進行測試，若是受試者出現不適，則需立刻終止測試。在進行測試前，測試人員引導受試者多次測聽，確保操作的穩(wěn)定性。從目前來看，很多的側聽計有控制指示燈功能，若是出現裝置失靈或者是受試者注意力不集中，那么都可能造成測試失敗，若是選擇舉手法，那么受試者是否存在遲疑直接影響測聽效果。在測試前，測聽人員需告知受試者保持注意力集中，將隨身攜帶的電子通信設備交由家屬保管。在檢查前需要摘下頭飾、眼鏡以及助聽器等，氣導耳機佩戴舒適，確保輸出口已對準外耳道，切不可壓癟外耳道。在進行測試前，受試者避免接觸噪聲，噪聲暴露直接影響受試者的敏感度，測試時間也不應過長，一般控制在20 min以內，否則會造成受試者過度疲勞，對測試結果產生影響。對于持續(xù)不變微弱聲音，聽覺器官容易忽略，同強度聲音可間斷出現，在測試時可用阻斷開關間歇給音或者給斷續(xù)音。測聽人員在進行測試前，盡可能規(guī)避觀察前記錄，避免影響受試者的測試結果。

3.2 在測試中需嚴格遵守相關操作規(guī)范

純音測聽包含骨導聽閾測試與氣導聽閾測試，一般來說，按照先氣導聽閾測試，后骨導聽閾測試的順序進行測試，先測量健耳或者先測試相對聽力較好的耳朵。檢查按照1 000、2 000、4 000、8 000、500、250、1 000 Hz的順序進行測試，若是受試者完全能夠聽到1 000 Hz純音，通常選擇40 dB聲音，若是患者未產生反應，以20 dB的步長增加，若是患者產生反應，那么以10 dB的步長降低，直到患者不產生反應，按照這個流程操作3次以后，在同強度下產生的二次反應即為閾值。骨導測試法與氣導測試法一致，測試頻率有500、1 000、2 000、4 000 Hz。在測試過程中，測聽人員需嚴格遵守相關操作規(guī)范，提升測聽結果的精確度，以更規(guī)范、更全面、更有效的手段優(yōu)化測聽流程、確保測聽效果。

4 結語

純音測聽可體現外耳、內耳、聽覺末梢、聽覺中樞等整個聽覺傳導通路的情況，為耳聾的定性、定量及定位診斷提供了有效依據。聽力檢查報告結果的準確性直接影響測聽工作人員的病情判斷，因此，掌握純音測聽中的影響因素和對策非常重要。