周建平 楊如美 李婷婷 沈建康

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在外科手術患者中頗為高發(fā)。腹盆腔惡性腫瘤的患者在圍手術期具有多種可能導致VTE發(fā)生率升高的風險因素，如術前活動減少、術中制動以及術后長期臥床休息等，都會導致靜脈血流的顯著減慢；麻醉和手術創(chuàng)傷促進組織因子的釋放，將會激活凝血系統(tǒng)而導致血液高凝狀態(tài)或血栓形成；惡性腫瘤本身也是VTE發(fā)生率增加的重要原因之一[1-2]。研究顯示[3-4]，VTE大大增加了腹盆腔惡性腫瘤患者術后早期病死率，然而對VTE的最佳預防措施，目前學術界尚無定論。醫(yī)護一體化是醫(yī)生和護士之間密切分工的一種可靠合作過程，隨著醫(yī)療模式的變化，醫(yī)護一體化模式已在許多臨床領域得到廣泛應用。本研究探討醫(yī)護一體化模式用于預防盆腔惡性腫瘤術后VTE的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年2月在我院行手術治療的腹盆腔惡性腫瘤患者200例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各100例。納入標準：（1）確診為腹盆腔惡性腫瘤患者；（2）Caprini評分[5]≥5分；（3）予以術后抗凝治療4周（出院后繼續(xù)抗凝治療）的患者；（4）簽署知情同意書；（5）年齡＞18歲，具有一定閱讀理解能力。排除標準：（1）有心理障礙及精神病史者；（2）既往存在VTE或靜脈曲張、靜脈炎等血管疾病者；（3）存在肝素使用禁忌/抗凝禁忌，肝素過敏/血小板減少癥（heparin-Induced thrombocytopenia，HIT[6]）者；（4）術前長期使用抗血栓藥物者；（5）患者拒絕入組。剔除標準：（1）因任何原因死亡的患者；（2）研究過程中要求退出的患者。對照組男53例，女47例，平均年齡（53.19±5.43）歲。觀察組男51例，女49例，平均年齡（52.75±4.25）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會及相關負責人審批。

1.2 方法

對照組患者予常規(guī)檢查、健康教育及運動鍛煉指導。

觀察組患者予醫(yī)護一體化干預。（1）組建專業(yè)團隊：建立專門的醫(yī)護一體化VTE管理團隊，旨在通過醫(yī)護一體化的方式實施患者的治療和護理工作，從而降低VTE的發(fā)病率。設置2位團隊負責人，并選擇4名醫(yī)生和4名護士作為團隊成員。團隊負責人制訂工作目標和計劃，成員負責實施和管理。管理團隊規(guī)定護士有責任協(xié)助檢查抗凝藥物開具狀況，包括醫(yī)生處方的正確性和標準化等；醫(yī)生則必須指導護士在正確的時間應用藥物。醫(yī)生和護士及時有效地溝通以確保醫(yī)囑可以被準確、有效和及時地執(zhí)行。（2）術前干預：腹盆腔腫瘤患者入院后，主管醫(yī)生和責任護士將共同評價患者的病歷和一般狀況，醫(yī)生和護士共同對患者進行Caprini評分并執(zhí)行納入和排除標準。術前VTE檢查由醫(yī)護一體化VTE管理團隊共同監(jiān)管，醫(yī)生開具醫(yī)囑后由護士進行審核并將相關檢查落實到位。（3）術后干預：醫(yī)生和護士根據(jù)患者的術后狀況再次進行Caprini評分。進行患者談話，簽署知情同意書，并且必須分管醫(yī)生護士和家屬均在場。由醫(yī)生實施VTE相關知識的宣傳教育，分發(fā)住院帶藥包和告知術后隨訪計劃，鼓勵患者積極參與治療決策的制訂。護士將教患者如何自我注射藥物和觀察不良反應，并告知規(guī)范化用藥的重要意義。醫(yī)生、護士和患者共同制訂患者出院計劃，并告知患者出院后注意事項。通過電話隨訪，門診復查等方式對患者情況進行跟進、評估和反饋，以指導和敦促患者完成出院后的治療。發(fā)放針對出院患者的健康教育手冊。出院前，患者再次接受B超檢查和血液檢驗。對于出院后的患者，通過定期隨訪指導并敦促患者完成計劃的治療目標，同時從患者和家庭照護人員處收集反饋，以了解患者對于VTE預防的了解程度和相關知識掌握程度，并重新評估患者的健康知識需求，及時強化指導。在下一次隨訪中再次了解患者的掌握情況。術后4、8周進行門診隨訪，詢問患者是否出現(xiàn)VTE相關癥狀體征，詢問是否存在不良反應，做B超檢查和相關的血液生化指標檢查，回收注射針具和健康教育手冊。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組VTE發(fā)生率和患者滿意度。其中，VTE的診斷參照《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019版）》[7]相關標準?；颊邼M意度采用我院自制的滿意度調(diào)查問卷評估，總分100分，91～100分為非常滿意，81～90分為一般滿意，71～80分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)和計量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者術后VTE發(fā)生率比較

觀察組VTE發(fā)生率為7.0%（7/100），低于對照組的19.0%（19/100），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.366 0，P＜0.05）。

2.2 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者滿意度比較

觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹盆腔惡性腫瘤患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

在腹盆腔惡性腫瘤患者可能發(fā)生的各類血栓形成事件中，最常見的是VTE，有一些患者是首先發(fā)現(xiàn)VTE，對其形成原因進行查找分析，然后才診斷出惡性腫瘤。整個腹盆腔惡性腫瘤的發(fā)展過程中均存在VTE的高度風險，惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的概率是非惡性腫瘤患者的4倍以上，如果患者進行化療，這一數(shù)字還會增加到6.5倍[8-9]。VTE的風險貫穿于對腫瘤患者的診斷、治療、轉移過程之中，除非腫瘤病情可以得到良好控制，否則腹盆腔惡性腫瘤的VTE風險將不會得到有效降低。惡性腫瘤合并VTE的治療與其他非腫瘤VTE患者的治療有所不同。諸多權威指南和專家共識都建議低分子量肝素應作為惡性腫瘤合并VTE患者治療的首選[10-11]，這包括了對腹盆腔惡性腫瘤合并VTE患者的急性期治療和長期治療。選擇低分子量肝素首先是因為早期給予口服抗凝劑華法林進行VTE治療有較高的復發(fā)風險，而低分子量肝素的應用可以有效減少惡性腫瘤合并VTE的復發(fā)；低分子量肝素采取的是胃腸道外給藥，這樣當腹盆腔惡性腫瘤患者放療和化療過程中發(fā)生惡心、嘔吐和其他胃腸道不良反應時，可以更加方便地管理抗凝藥物，防止抗凝藥物功效降低；低分子量肝素與其他藥物和食物較少發(fā)生相互作用，而且化療藥物對低分子量肝素沒有影響；此外，低分子量肝素還具有一定的抗炎作用[12-13]。

VTE是導致惡性腫瘤患者死亡的第二大因素，腹盆腔惡性腫瘤患者一旦合并VTE，將對其生存預期及生存質(zhì)量造成嚴重影響。盡管人們對腹盆腔惡性腫瘤患者圍手術期VTE的預防越來越重視，但臨床實踐與指南建議以及醫(yī)生的觀念與臨床標準之間仍然存有著非常明顯的差距。鑒于圍手術期患者VTE的嚴重危害和高危風險，國內(nèi)外指南建議對中度和高危VTE圍手術期患者實施機械和藥物手段加以預防，并強烈建議對于接受腹盆腔手術的惡性腫瘤患者，給予藥物預防的周期應當進一步延長至術后4周[14-16]?？墒牵瑥奈覈壳暗那闆r來看，嚴格按照規(guī)范實施預防措施的患者比例還遠達不到指南建議和預期水準，其原因與目前常規(guī)醫(yī)療模式有一定的關系。在傳統(tǒng)醫(yī)學模式當中，醫(yī)生占據(jù)主導位置，而護士則相對被動，機械地實施執(zhí)行工作。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的變化，醫(yī)護一體化模式已在國內(nèi)外許多領域進行了廣泛的運用[17-18]。醫(yī)護一體化是醫(yī)生和護士之間基于自身水平相當、彼此平等、互相信任、互相尊重基礎之上的一種可靠的合作過程，該模式下，醫(yī)生和護士都清楚地了解各自職責的范圍、彼此的利益并具有共同的工作目標；與此同時，醫(yī)生與護士之間存在分工合作，有緊密的聯(lián)系和信息交流，相互協(xié)作、互幫互進[19-20]。

本研究針對腹盆腔惡性腫瘤術后VTE的適宜預防措施進行了初步探討，通過選取在我院進行手術治療的腹盆腔惡性腫瘤患者200例作為研究對象，采用隨機分組方法分為對照組和觀察組，其中對照組患者予傳統(tǒng)醫(yī)療模式，即給予常規(guī)檢查、常規(guī)對癥處理和健康教育、運動鍛煉指導等；觀察組患者則給予醫(yī)護一體化干預，比較兩組VTE發(fā)生率和患者滿意度。結果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示將一體化運用于腹盆腔惡性腫瘤術后靜脈血栓栓塞癥患者，可以有效降低VTE發(fā)生率和提升患者滿意度。分析原因是科室成立了醫(yī)護一體化VTE管理團隊，10名成員包括2名負責人和醫(yī)生護士各4名，團隊成員各司其職、分工明確。負責人制訂工作計劃，護士和醫(yī)生互相監(jiān)督，醫(yī)生指導護士正確地使用抗凝藥物，護士協(xié)助醫(yī)生開具處方以確保處方的正確性和標準化。治療時，術前主治醫(yī)生和責任護士一起評價患者的身體狀況；術后，醫(yī)生和護士通力合作，向患者進行健康教育，醫(yī)生負責VTE相關知識的宣傳教育，護士負責教授患者如何自我注射藥物和觀察不良反應。

綜上所述，醫(yī)護一體化干預可有效降低腹盆腔惡性腫瘤術后VTE發(fā)生率，提升患者滿意度，效果顯著，值得臨床上面大力推廣并使用。