劉鑫磊 楊廣杰

腰椎手術(shù)后腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)常見并發(fā)癥，主要由術(shù)中或術(shù)后的硬脊膜破裂導致，患者可出現(xiàn)低顱壓癥狀，發(fā)生術(shù)后切口滲漏、顱內(nèi)感染、假性腦膜膨出等并發(fā)癥。文獻報道，術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率為0.2%～20%，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為2%～20%[1-2]。隨著人口老齡化程度增加，手術(shù)及翻修手術(shù)的增多，腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率也有所增加[3]。因此，研究相關危險因素，施以預防措施，有利于改善手術(shù)療效。我們對腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的相關危險因素及預防現(xiàn)狀進行綜述，為臨床工作者提供參考。

1 腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的相關危險因素

1.1 術(shù)前因素

既往研究認為，翻修手術(shù)是腰椎手術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂的主要影響因素，其他相關因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腰椎管狹窄（LSS）程度等。最近的一項meta分析研究顯示，腰椎翻修手術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率為初次手術(shù)的2.28倍，而LSS手術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率是腰椎間盤突出手術(shù)中的2.03倍[4]。相關研究普遍認為，翻修手術(shù)中術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)與正常情況不同，此時硬脊膜與周圍瘢痕組織有廣泛粘連，手術(shù)剝離增加了硬脊膜破裂的發(fā)生風險[5-9]。Str?mqvist等[6]在一項包含64 431例腰椎手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn),LSS手術(shù)中，關節(jié)突關節(jié)的退行性病變更加明顯，這可能導致關節(jié)囊與硬脊膜粘連，且手術(shù)通常在多個腰椎水平進行,從而增加了術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生風險。Chun等[10]對LSS患者腰骶部腦脊液動力學的研究發(fā)現(xiàn)，LSS患者腰骶部血流速度較正常人更緩慢，在骶骨水平腦脊液流量幾乎檢測不到，而腦脊液循環(huán)對神經(jīng)及周圍硬脊膜組織的營養(yǎng)和氧供應至關重要，這可能也是LSS患者術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)病率高的原因之一。

Labaran等[11]回顧分析64 849例接受腰椎手術(shù)患者的相關信息后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6個月內(nèi)行腰椎類固醇藥物注射與術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率顯著相關。他們認為，類固醇藥物對成纖維細胞生長和膠原生成有抑制作用，高濃度地塞米松可減少人類結(jié)締組織干細胞的增殖和分化，抑制膠原表達，并形成有缺陷的軟骨樣組織，使硬脊膜組織更容易破裂。不過，近期一項研究對象超過12萬人的研究顯示，術(shù)前10周內(nèi)腰椎注射類固醇激素與術(shù)中硬脊膜破裂的發(fā)生率無關，但患者再次手術(shù)的風險較高，其原因還需要進一步的臨床研究來確定[12]。

目前大多數(shù)研究都認為，高齡和女性患者在腰椎手術(shù)中更容易發(fā)生硬脊膜破裂或術(shù)后腦脊液漏[5,13-14]。Ishikura等[9]認為，女性的硬脊膜往往較男性薄，術(shù)中更容易破裂。他們的研究顯示，術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的166例患者中黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化者占4.2%，而術(shù)中未發(fā)生硬脊膜撕裂者該數(shù)值為0.6%。既往的國內(nèi)指南也指出，后縱韌帶骨化患者術(shù)中硬脊膜破裂的發(fā)生風險較高[15]。此外，高齡患者脊椎的退化縮短可能導致硬脊膜冗余褶皺，以及強度和彈性降低，這使其更容易在手術(shù)中被咬骨鉗損傷[7]。

1.2 術(shù)中因素

不同腰椎疾病及其不同的手術(shù)術(shù)式、手術(shù)部位與術(shù)中操作、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)腰椎節(jié)段數(shù)、術(shù)者經(jīng)驗均與術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率有關。

Iyer等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，后路腰椎椎間融合（PLIF）是唯一與術(shù)中硬脊膜破裂有顯著相關的腰椎融合術(shù)類型；與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF）相比，PLIF會更多地使用器械切除椎板及黃韌帶，增加了術(shù)中硬脊膜損傷發(fā)生風險。Lan等[17]進行的meta分析研究也發(fā)現(xiàn)，PLIF較TLIF手術(shù)時間更長，術(shù)中硬脊膜破裂的發(fā)生率更高。凡涉及椎板切除的手術(shù)，無論是否進行椎間融合，術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率均無明顯差異，但椎板切除術(shù)與椎間盤切除術(shù)相比，硬脊膜破裂發(fā)生率更高[6]。

手術(shù)中，由于椎板、黃韌帶被切除，導致局部硬脊膜失去周圍的支持與阻擋，尤其在患者有類似Valsalva的動作（緊閉聲門后用力呼氣）時，膨脹的硬脊膜可被減壓部位邊緣的銳利骨緣所損傷，造成術(shù)后遲發(fā)性硬膜撕裂。Khazim等[18]報道，遲發(fā)性硬膜撕裂發(fā)病率為0.83%，17例遲發(fā)性硬膜破裂患者中6例被證實存在較銳利的骨緣。王勇等[19]報道，遲發(fā)性硬膜撕裂發(fā)生率為0.3%。

Farshad等[20]在一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，60例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的患者中，41例（68%）發(fā)生于L4-L5和L5-S1水平。Ishikura等[9]對4 652例患者進行評估后認為，腰骶部手術(shù)是術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂的潛在危險因素。究其原因，孟陽等[21]研究認為，L5和S1節(jié)段有連接硬脊膜與黃韌帶的膜椎韌帶，以及連接硬脊膜與椎管內(nèi)膜的結(jié)締組織纖維，導致手術(shù)剝離黃韌帶時容易撕脫硬脊膜。因此，對于涉及下腰部的手術(shù)，術(shù)中需謹慎剝離黃韌帶及硬脊膜周圍組織。

1.3 術(shù)后因素

手術(shù)后吸煙、呼吸道感染引起的咳嗽，以及打噴嚏、用力排便，這些因素均可導致硬膜囊因瞬間壓力增大而破裂。下床站立過早以及術(shù)后劇烈運動也可造成術(shù)后即刻硬膜破裂或遲發(fā)性硬膜撕裂發(fā)生。此外，術(shù)后拔出氣管插管時，因呼吸道刺激及氣道黏液分泌，可致患者劇烈嘔吐和咳嗽，引起腹內(nèi)壓急劇升高；術(shù)后應用阿片類止疼藥物也可導致胃腸道反應，出現(xiàn)嘔吐，腹壓升高。

2 腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的預防

2.1 術(shù)前預防

手術(shù)前讓患者戒煙并練習床上排便、排尿，避免術(shù)后發(fā)生便秘、尿潴留。對于接受翻修手術(shù)的患者，應結(jié)合影像學資料充分了解首次手術(shù)情況，包括手術(shù)方式、減壓范圍、腦脊液漏發(fā)生史等[21]。對存在相關高危因素，如有類固醇藥物腰椎注射史、腰椎退行性病變嚴重的患者，術(shù)前應重視病情告知，避免術(shù)后患者對發(fā)生腦脊液漏的恐慌、焦慮和醫(yī)患矛盾[11]。對于LSS、黃韌帶骨化患者，術(shù)前應以患者影像學資料評估致壓物與硬脊膜的粘連程度，如術(shù)中需切除骨化的后縱韌帶，應提前準備高速磨鉆。根據(jù)患者疾病特點制定個體化預防方案是降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的關鍵。

2.2 術(shù)中預防

2.2.1 術(shù)中無硬脊膜破裂

使用特殊手術(shù)器械及相關操作可降低術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率。近期研究表明，手術(shù)中應用超聲，術(shù)者可精確判斷神經(jīng)根受壓位置及硬膜囊與周圍組織的粘連情況，清楚識別從硬膜囊腹側(cè)分出并向外走行的神經(jīng)根輪廓，更好地觀察術(shù)中可能導致硬脊膜損傷的一系列操作，從而避免不必要損傷，并可充分了解椎管減壓情況[22]。顯微鏡通常用于椎板切除術(shù)和椎管減壓術(shù)，理論上使用顯微鏡可以更好地顯示硬膜粘連程度和減壓時的視覺控制，降低硬脊膜和神經(jīng)根損傷風險。但是，Enders等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用顯微鏡與術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生并無相關性。對于翻修手術(shù)，術(shù)者可以先在無疤痕的組織區(qū)開始解剖，并向可能有疤痕區(qū)域進行；在分離粘連組織時，使用神經(jīng)剝離子從粘連較輕處開始，逐步細致分離。

遲發(fā)性硬膜撕裂越來越受到學者們的關注。王勇等[19]報道，7例術(shù)后遲發(fā)性硬膜撕裂患者中2例進行了翻修手術(shù)，且術(shù)后恢復較差，他們認為臨床醫(yī)生應提高對該并發(fā)癥的認識。Khazim等[18]認為，遲發(fā)性硬膜撕裂患者在手術(shù)時可能已存在腦脊液泄漏，但在筋膜下層，腦脊液的產(chǎn)生與重吸收存在某種形式的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，使腦脊液壓力保持在約100 mm H2O（9.80 kpa）時，其漏出率為0.3～0.6 mL/min。然而，該穩(wěn)態(tài)可能在腹壓增大、劇烈活動時被破壞，導致腦脊液通過撕裂的硬脊膜泄漏到皮下層。所以手術(shù)結(jié)束時應仔細檢查術(shù)區(qū)，高度警惕硬脊膜破裂可能，特別是術(shù)中看到硬脊膜已變得透明菲薄時，必要時可使用明膠海綿填壓，給硬膜外部制造密閉環(huán)境和阻擋，緩沖來自腹腔和內(nèi)部的壓力，并應在術(shù)中常規(guī)檢查被切開的椎板邊緣，確保沒有銳利的骨緣與硬脊膜接觸[18]。

2.2.2 術(shù)中硬脊膜破裂

若術(shù)中已經(jīng)發(fā)生硬脊膜破裂，直接縫合修復仍然是首選方法，但修復失敗率為5%～10%[23]。其原因可能在于，縫合時每一針穿過硬脊膜都會留下一個與裂口平行的缺損，或者與縫合后密閉性不足相關。對于破裂的硬脊膜，不同的縫合方式和縫線種類都會影響手術(shù)后效果。研究表明，交叉縫合的效果優(yōu)于單純連續(xù)縫合；鎖定縫合以及單純間斷縫合與交叉縫合后的硬脊膜密閉性相當[24]。對于縫線的選擇，Ghobrial等[25]對Gore-tex 4-0/5-0縫線與Nurolon 4-0/5-0縫線進行了比較。他們發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)縫合、鎖定縫合和間斷縫合中，采用Gore-tex縫線縫合，硬脊膜防水性更好，承受壓力更高，且其針線比為1∶1，避免了入針點的滲漏。此外他們認為，無論使用任何縫線，一期閉合的強度越大越不容易發(fā)生術(shù)后腦脊液漏。

對于術(shù)中無法找到破口或難以直接修復的硬脊膜，Policicchio等[26]提出一種新技術(shù)，即使用帶蒂多裂肌瓣于釘棒下覆蓋在暴露的硬脊膜上，建立新的神經(jīng)血管蒂。該技術(shù)的基本原理是利用肌肉的黏附特性，減少硬膜外部間隙，并對硬膜囊輕微壓縮，以防止腦脊液流出。8例接受此技術(shù)修復的患者均愈合良好，未觀察到術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。國內(nèi)學者也報道，使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片加壓覆蓋于破損硬脊膜上，可以預防術(shù)后腦脊液滲漏發(fā)生，并建議與輔助性修補劑聯(lián)合使用[15]。

此外，在直接縫合基礎上還可以使用纖維蛋白膠、水凝膠和硬膜外血補片等一期封閉輔助物。國內(nèi)研究顯示，術(shù)中使用纖維蛋白膠封閉可以降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，減輕滲漏程度[15]。Takenaka等[1]研究認為，在腰椎手術(shù)中應用水凝膠可以顯著降低腦脊液漏發(fā)生率，其表現(xiàn)優(yōu)于纖維蛋白膠。動物模型研究表明，與纖維蛋白膠相比，水凝密封膠在降低腦脊液滲漏流速和減小硬脊膜缺損方面更有效；纖維蛋白膠覆蓋的硬脊膜再生更加迅速，而水凝膠更容易形成肉芽組織。不過也有研究顯示，在一期充分修復的情況下，預防性使用纖維蛋白膠是不必要的[24]。

近期，Xiong等[23]的研究對使用硬膜外血補片與使用水凝膠修復硬脊膜后的效果進行比較，結(jié)果顯示，兩種方法的腦脊液漏發(fā)生率及各種并發(fā)癥發(fā)生比例并無顯著差異。不過，理論上使用自體材料可以避免由密封膠引起的許多問題，包括降低局部炎癥反應，減少機械摩擦，減少過敏反應及局部神經(jīng)毒性反應，還可以節(jié)約成本。此外，由于血補片是自體新鮮血液流入硬膜撕裂部位后形成的凝塊，其不僅可以阻止腦脊液進一步泄漏，還能允許腦脊液間接回到顱腔，減少對大腦血管中痛覺感受器的向下牽引，減輕患者的疼痛或頭痛癥狀。

術(shù)中行蛛網(wǎng)膜下腔引流也可以降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，其原理是通過降低腦脊液壓力來減少破口處滲漏量。Kobayashi等[27]報道，破損的硬脊膜約在6 d時可以形成纖維性交聯(lián)，同時手術(shù)后還可以通過調(diào)整引流袋高度來控制硬脊膜內(nèi)部腦脊液壓力，加速硬脊膜愈合。

整體而言，術(shù)中嚴密縫合聯(lián)合應用密閉劑可以明顯減少術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。有學者還總結(jié)了硬脊膜撕裂的“十步封閉原則”，此方法較“個人技術(shù)原則”效果更明顯，文獻報道依據(jù)此原則幾乎達到百分之百的硬脊膜初步閉合[28]。

2.3 術(shù)后預防

對于術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的患者，術(shù)后24 h應常規(guī)使用抗生素預防感染[24]。術(shù)后是否需要長期臥床一直備受爭議。有學者認為，應根據(jù)術(shù)中硬脊膜破裂的大小、組織修復情況以及失血量適當延長臥床時間。但Farshad等[20]報道，在腰椎手術(shù)中充分修復硬脊膜后，延長臥床時間對術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率并無影響，且長期臥床可增加血栓形成風險及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間。無論患者術(shù)中是否發(fā)生硬脊膜破裂，術(shù)后都應采取相應措施防止患者出現(xiàn)腹壓增大情況。對于有長期吸煙史的患者可以在術(shù)后3～5 d內(nèi)常規(guī)應用霧化吸入，減少患者咳嗽。使用糞便軟化劑進行通便治療，并減少術(shù)后阿片類止痛藥物應用，更多地使用非甾體類止痛藥，減少患者的術(shù)后胃腸道反應。

3 結(jié)語

隨著研究深入，腰椎手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的相關因素不斷被發(fā)現(xiàn)。對于腦脊液漏的治療，國內(nèi)雖有大量文獻報道，但仍未形成系統(tǒng)的治療方案。結(jié)合危險因素并施以防范有助于減少該并發(fā)癥發(fā)生。患者圍術(shù)期管理及術(shù)中的補救措施可以極大降低此并發(fā)癥發(fā)生率，避免各種不良后果，提升患者生活質(zhì)量。目前，腰椎手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的治療仍相對棘手，但隨著多樣化治療方案形成、更完善的預防措施、更多新型硬膜填補材料出現(xiàn)，將會進一步克服這一難題。