劉彥軍，鄧?yán)?，龔良國，柏園

南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330000

膿毒癥又叫作膿毒血癥，是一種由病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)性綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。重度膿毒癥為膿毒癥合并一個以上的器官功能障礙或低血壓發(fā)展而成的。若對重度膿毒癥患者沒有進(jìn)行及時有效的治療，患者的許多器官功能會出現(xiàn)衰竭和膿毒癥休克，其心功能受到抑制，從而導(dǎo)致死亡率升高［1-2］。有研究報(bào)道［3-4］，β-腎上腺素受體阻滯劑對心功能具有保護(hù)作用，可在一定程度上降低心血管意外發(fā)生率，在全身性感染和感染性休克中的應(yīng)用有良好前景。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy,EGDT）為常用的重度膿毒癥治療方法，其被證實(shí)具有較好的治療效果。本研究通過結(jié)合β-腎上腺素受體阻滯劑即艾司洛爾和早期目標(biāo)導(dǎo)向治療優(yōu)點(diǎn)，探究艾司洛爾輔助EGDT 治療對重度膿毒癥患者心肌功能及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年12 月南昌市第一醫(yī)院收治的膿毒癥患者82 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41 例，對照組男女比例為23∶18，年齡（51.03±4.12）歲，年齡范圍40～67歲，感染因素為腹腔感染10 例，顱內(nèi)感染7 例，獲得性肺炎感染11 例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染13例，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分為（18.09±5.99）分；觀察組男女比例為21∶20，年齡（50.67±4.08）歲，年齡范圍41～65歲，感染因素腹腔感染12 例，顱內(nèi)感染8 例，獲得性肺炎感染11 例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染10 例，APACHE Ⅱ評分為（17.97±6.13）分。兩組患者的性別比例、年齡、相關(guān)感染因素和APACHE Ⅱ評分等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，①以往無重要器官質(zhì)性病變；②無心臟、大血管手術(shù)史；③本研究經(jīng)患者或近親屬知情同意，且符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心室率＜60 次者；②急性冠脈綜合征、心功能不全者等；③有心肺復(fù)蘇史者；④應(yīng)用過β-受體阻滯劑者。

1.3 方法

所有患者均采用肺熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測心排血量，在入院4 h 內(nèi)均開通頸內(nèi)或鎖骨下靜脈建立雙腔中心靜脈導(dǎo)管，同時股動脈置管。在此基礎(chǔ)上對照組進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），EGDT 指一旦臨床確診為感染性休克，應(yīng)及時給予液體復(fù)蘇治療，維持其體征指標(biāo)達(dá)到以下目標(biāo)：平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%、中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg 以及尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上輔以注射用鹽酸艾司洛爾（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061158，規(guī)格：0.1 g）進(jìn)行治療，靜脈泵注后維持24 h，其計(jì)量范圍為0.05 mg·kg-1·h-1～ 0.2 mg·kg-1·h-1，約5 min 調(diào)整一次劑量，4 h 內(nèi)心室率控制＜95 次/min，比開始時下降20%以上，之后計(jì)量調(diào)至0.05 mg·kg-1·h-1水平繼續(xù)靜脈泵注。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療后24 h 臨床療效：有效表現(xiàn)為治療后患者低體溫、呼吸急促等基本消失，CPR 正常，無不良反應(yīng)發(fā)生；好轉(zhuǎn)表現(xiàn)為治療后低體溫、呼吸急促等有所緩解；無效為治療后臨床癥狀未改善，病情惡化或死亡。

（2）心功能指標(biāo)：于治療前后利用血?dú)夥治鰞x檢測血流動力指標(biāo)間隔與側(cè)壁二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯盗魉?舒張晚期峰值流速（Ea/Aa）；心肌標(biāo)志性指標(biāo)，采用Access Ⅱ全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（BECKMAN 公司）檢測肌鈣蛋白（cTnl）、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。

（3）炎癥指標(biāo)：在治療前后采用ELISA 法測定白細(xì)胞介素（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)治療的不良反應(yīng)如出血、變態(tài)反應(yīng)、皮疹等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者24 h 臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為95.12%，對照組總有效率為75.61%，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后兩組患者24 h臨床療效比較［例（%）］

2.2 治療前后兩組心功能指標(biāo)情況比較

治療后兩組心功能指標(biāo)中血?dú)庵笜?biāo)Ea/Aa 均有所上升，且觀察組Ea/Aa 明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組心肌相關(guān)指標(biāo)cTnl、NT-proBNP 均有所下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)情況比較（）

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)情況比較（）

2.3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)水平比較

治療后兩組患者炎癥指標(biāo)IL-1β、TNF-α 水平明顯下降，且觀察組下降水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)水平比較（）

表3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)水平比較（）

2.4 治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后觀察組患者不良反應(yīng)出血0 例、變態(tài)反應(yīng)0 例、皮疹1 例，對照組不良反應(yīng)出血1 例、變態(tài)反應(yīng)0 例、皮疹1 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

重度膿毒癥及其相關(guān)的膿毒癥休克是ICU 主要死亡原因之一，其病理生理改變主要為微循環(huán)障礙。因此，改善微循環(huán)障礙為治療重度膿毒癥患者關(guān)鍵所在。有研究報(bào)道，將EGDT 應(yīng)用于膿毒血癥和感染性休克患者，可使住院患者絕對病死率降低達(dá)16%，表明EGDT 有助于提高重癥患者存活率［6］。目前，拯救膿毒癥患者運(yùn)動指南［7］（Surviving Sepsis Campaign，SSC）已將EGDT 納入其中作為特異性方案應(yīng)用于感染性休克前6 h 復(fù)蘇，但爭議諸多。艾司洛爾為β-腎上腺素能受體阻滯劑，主要用于治療心力衰竭，對心肌具保護(hù)作用。本研究采用艾司洛爾輔助EGDT 治療，探索其對重度膿毒癥患者心肌功能及預(yù)后的影響。

本研究顯示，觀察組重度膿毒癥患者炎癥指標(biāo)IL-1β、TNF-α 水平明顯低于對照組。表明EGDT治療輔以艾司洛爾治療重度膿毒癥患者效果良好，能更好地降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)，重度膿毒癥患者其具有特殊性的心肌損傷機(jī)制，由多機(jī)體反應(yīng)如炎癥反應(yīng)、心肌抑制、氧化應(yīng)激損傷等引起，在病程發(fā)展中，高水平兒茶酚胺環(huán)境會導(dǎo)致心肌組織細(xì)胞直接產(chǎn)生心肌毒性反應(yīng)，從而提高了炎癥因子水平，加劇了心肌損傷［8］。作為β1-腎上腺素受體阻滯劑的艾司洛爾，可改善心肌供氧，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

觀察組重度膿毒癥患者血?dú)庵笜?biāo)Ea/Aa 明顯高于采用EGDT 治療的對照組；觀察組重度膿毒癥患者心肌相關(guān)指標(biāo)cTnl、NT-proBNP 明顯低于采用EGDT治療的對照組。表明EGDT 治療輔以艾司洛爾治療可明顯改善重度膿毒癥患者的心肌功能。近年來，有研究證實(shí)，艾司洛爾可改善心肌頓抑、心肌凋亡等癥狀，與兒茶酚胺等藥物共同作用可發(fā)揮心肌保護(hù)作用，達(dá)到改善心肌功能的目的［9］。觀察組總有效率明顯高于對照組，說明EGDT 治療輔以艾司洛爾治療結(jié)合了艾司洛爾和EGDT 治療的優(yōu)勢，明顯提高了患者的治療效果。且艾司洛爾可顯著改善膿毒癥休克患者心功能，改善患者預(yù)后，提高安全性［10］。

綜上所述，艾司洛爾輔助EGDT 治療重度膿毒患者效果良好，對患者心肌具保護(hù)作用，改善患者預(yù)后，但由于樣本量較少，關(guān)于艾司洛爾對重度膿毒癥患者的作用機(jī)制仍有極大的深入探究空間，若要推廣應(yīng)用，還需進(jìn)一步研究。