劉彥軍,鄧?yán)?,龔良國,柏園
南昌市第一醫(yī)院,江西 南昌 330000
膿毒癥又叫作膿毒血癥,是一種由病原體感染引起的全身炎癥反應(yīng)性綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。重度膿毒癥為膿毒癥合并一個以上的器官功能障礙或低血壓發(fā)展而成的。若對重度膿毒癥患者沒有進(jìn)行及時有效的治療,患者的許多器官功能會出現(xiàn)衰竭和膿毒癥休克,其心功能受到抑制,從而導(dǎo)致死亡率升高[1-2]。有研究報(bào)道[3-4],β-腎上腺素受體阻滯劑對心功能具有保護(hù)作用,可在一定程度上降低心血管意外發(fā)生率,在全身性感染和感染性休克中的應(yīng)用有良好前景。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy,EGDT)為常用的重度膿毒癥治療方法,其被證實(shí)具有較好的治療效果。本研究通過結(jié)合β-腎上腺素受體阻滯劑即艾司洛爾和早期目標(biāo)導(dǎo)向治療優(yōu)點(diǎn),探究艾司洛爾輔助EGDT 治療對重度膿毒癥患者心肌功能及預(yù)后的影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。
選取2019 年2 月至2020 年12 月南昌市第一醫(yī)院收治的膿毒癥患者82 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41 例,對照組男女比例為23∶18,年齡(51.03±4.12)歲,年齡范圍40~67歲,感染因素為腹腔感染10 例,顱內(nèi)感染7 例,獲得性肺炎感染11 例,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染13例,急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)評分為(18.09±5.99)分;觀察組男女比例為21∶20,年齡(50.67±4.08)歲,年齡范圍41~65歲,感染因素腹腔感染12 例,顱內(nèi)感染8 例,獲得性肺炎感染11 例,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染10 例,APACHE Ⅱ評分為(17.97±6.13)分。兩組患者的性別比例、年齡、相關(guān)感染因素和APACHE Ⅱ評分等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合重度膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],①以往無重要器官質(zhì)性病變;②無心臟、大血管手術(shù)史;③本研究經(jīng)患者或近親屬知情同意,且符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①心室率<60 次者;②急性冠脈綜合征、心功能不全者等;③有心肺復(fù)蘇史者;④應(yīng)用過β-受體阻滯劑者。
所有患者均采用肺熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測心排血量,在入院4 h 內(nèi)均開通頸內(nèi)或鎖骨下靜脈建立雙腔中心靜脈導(dǎo)管,同時股動脈置管。在此基礎(chǔ)上對照組進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT),EGDT 指一旦臨床確診為感染性休克,應(yīng)及時給予液體復(fù)蘇治療,維持其體征指標(biāo)達(dá)到以下目標(biāo):平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%、中心靜脈壓(CVP)8~12 mm Hg 以及尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上輔以注射用鹽酸艾司洛爾(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20061158,規(guī)格:0.1 g)進(jìn)行治療,靜脈泵注后維持24 h,其計(jì)量范圍為0.05 mg·kg-1·h-1~ 0.2 mg·kg-1·h-1,約5 min 調(diào)整一次劑量,4 h 內(nèi)心室率控制<95 次/min,比開始時下降20%以上,之后計(jì)量調(diào)至0.05 mg·kg-1·h-1水平繼續(xù)靜脈泵注。
(1)治療后24 h 臨床療效:有效表現(xiàn)為治療后患者低體溫、呼吸急促等基本消失,CPR 正常,無不良反應(yīng)發(fā)生;好轉(zhuǎn)表現(xiàn)為治療后低體溫、呼吸急促等有所緩解;無效為治療后臨床癥狀未改善,病情惡化或死亡。
(2)心功能指標(biāo):于治療前后利用血?dú)夥治鰞x檢測血流動力指標(biāo)間隔與側(cè)壁二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯盗魉?舒張晚期峰值流速(Ea/Aa);心肌標(biāo)志性指標(biāo),采用Access Ⅱ全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(BECKMAN 公司)檢測肌鈣蛋白(cTnl)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。
(3)炎癥指標(biāo):在治療前后采用ELISA 法測定白細(xì)胞介素(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)。
(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:統(tǒng)計(jì)治療的不良反應(yīng)如出血、變態(tài)反應(yīng)、皮疹等發(fā)生情況。
采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用表示,采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異,計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后觀察組總有效率為95.12%,對照組總有效率為75.61%,觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 治療后兩組患者24 h臨床療效比較[例(%)]
治療后兩組心功能指標(biāo)中血?dú)庵笜?biāo)Ea/Aa 均有所上升,且觀察組Ea/Aa 明顯高于對照組(P<0.05);兩組心肌相關(guān)指標(biāo)cTnl、NT-proBNP 均有所下降,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)情況比較()
表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)情況比較()
治療后兩組患者炎癥指標(biāo)IL-1β、TNF-α 水平明顯下降,且觀察組下降水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)水平比較()
表3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)水平比較()
治療后觀察組患者不良反應(yīng)出血0 例、變態(tài)反應(yīng)0 例、皮疹1 例,對照組不良反應(yīng)出血1 例、變態(tài)反應(yīng)0 例、皮疹1 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
重度膿毒癥及其相關(guān)的膿毒癥休克是ICU 主要死亡原因之一,其病理生理改變主要為微循環(huán)障礙。因此,改善微循環(huán)障礙為治療重度膿毒癥患者關(guān)鍵所在。有研究報(bào)道,將EGDT 應(yīng)用于膿毒血癥和感染性休克患者,可使住院患者絕對病死率降低達(dá)16%,表明EGDT 有助于提高重癥患者存活率[6]。目前,拯救膿毒癥患者運(yùn)動指南[7](Surviving Sepsis Campaign,SSC)已將EGDT 納入其中作為特異性方案應(yīng)用于感染性休克前6 h 復(fù)蘇,但爭議諸多。艾司洛爾為β-腎上腺素能受體阻滯劑,主要用于治療心力衰竭,對心肌具保護(hù)作用。本研究采用艾司洛爾輔助EGDT 治療,探索其對重度膿毒癥患者心肌功能及預(yù)后的影響。
本研究顯示,觀察組重度膿毒癥患者炎癥指標(biāo)IL-1β、TNF-α 水平明顯低于對照組。表明EGDT治療輔以艾司洛爾治療重度膿毒癥患者效果良好,能更好地降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn),重度膿毒癥患者其具有特殊性的心肌損傷機(jī)制,由多機(jī)體反應(yīng)如炎癥反應(yīng)、心肌抑制、氧化應(yīng)激損傷等引起,在病程發(fā)展中,高水平兒茶酚胺環(huán)境會導(dǎo)致心肌組織細(xì)胞直接產(chǎn)生心肌毒性反應(yīng),從而提高了炎癥因子水平,加劇了心肌損傷[8]。作為β1-腎上腺素受體阻滯劑的艾司洛爾,可改善心肌供氧,降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)。
觀察組重度膿毒癥患者血?dú)庵笜?biāo)Ea/Aa 明顯高于采用EGDT 治療的對照組;觀察組重度膿毒癥患者心肌相關(guān)指標(biāo)cTnl、NT-proBNP 明顯低于采用EGDT治療的對照組。表明EGDT 治療輔以艾司洛爾治療可明顯改善重度膿毒癥患者的心肌功能。近年來,有研究證實(shí),艾司洛爾可改善心肌頓抑、心肌凋亡等癥狀,與兒茶酚胺等藥物共同作用可發(fā)揮心肌保護(hù)作用,達(dá)到改善心肌功能的目的[9]。觀察組總有效率明顯高于對照組,說明EGDT 治療輔以艾司洛爾治療結(jié)合了艾司洛爾和EGDT 治療的優(yōu)勢,明顯提高了患者的治療效果。且艾司洛爾可顯著改善膿毒癥休克患者心功能,改善患者預(yù)后,提高安全性[10]。
綜上所述,艾司洛爾輔助EGDT 治療重度膿毒患者效果良好,對患者心肌具保護(hù)作用,改善患者預(yù)后,但由于樣本量較少,關(guān)于艾司洛爾對重度膿毒癥患者的作用機(jī)制仍有極大的深入探究空間,若要推廣應(yīng)用,還需進(jìn)一步研究。