曾芳，徐旺，許仁聰，劉德慧

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體重增加、水腫、蛋白尿等癥狀，隨著病程延長(zhǎng)，患者白蛋白大量丟失可能會(huì)加重水腫程度，誘發(fā)肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，威脅患者生命安全［1］。目前，臨床多采用利尿劑、輸注白蛋白來(lái)治療NS 患者，但部分患者會(huì)并發(fā)利尿劑抵抗，無(wú)法有效減輕患者的水腫癥狀，影響患者預(yù)后［2］。近年來(lái)，臨床針對(duì)利尿劑抵抗的研究多集中在超濾替代治療方面，但超濾時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步損傷患者腎功能，增加低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果不理想。托伐普坦能拮抗血管加壓素（AVP）V2 受體，利尿效果較強(qiáng)［3］。但目前有關(guān)NS 伴利尿劑抵抗患者應(yīng)用托伐普坦治療的報(bào)道不多，且不同劑量的托伐普坦治療該疾病的療效有待進(jìn)一步探究。為此，本研究應(yīng)用不同劑量的托伐普坦治療NS 伴利尿劑抵抗患者，探究其有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2020 年12 月于贛州市人民醫(yī)院就診的74 例NS 伴利尿劑抵抗患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各37 例。對(duì)照組男20 例，女17 例；年齡范圍43～84 歲，年齡（65.58±6.53）歲；病程范圍7 個(gè)月～6 年，病程（3.25±0.35）年。觀察組男21 例，女16 例；年齡范圍44～84 歲，年齡（65.35±6.48）歲；病程范圍8 個(gè)月～6 年，病程（3.27±0.36）年。比較兩組一般資料（P＞0.05），有可比性。本研究已向患者及家屬交代試驗(yàn)?zāi)康募疤娲桨福颊呒凹覍僖阎橥狻?/p>

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，有腹水或下肢水腫癥狀；②有利尿劑抵抗癥狀；③近期未使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓者；②高鈉血癥者；③尿路梗阻者；④合并血栓栓塞或有既往病史者；⑤血肌酐＞221 μmmol/L者；⑥肝功能異常者；⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑧機(jī)械通氣者。

1.3 方法

所有患者均采取限鹽限水、降壓降脂、袢利尿藥等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用中大劑量托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：15 mg）治療，口服30 mg/次，1 次/d。觀察組采用低劑量托伐普坦治療，口服15 mg/次，1 次/d。均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效，參考相關(guān)診療指南［5］評(píng)估患者治療7 d 的療效。顯效：腎功能穩(wěn)定，凈出量＞1 000 mL/d；有效：腎功能穩(wěn)定，凈出量500～1 000 mL/d；無(wú)效：病癥無(wú)改善甚至加重，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）相關(guān)指標(biāo)，用藥后比較兩組的尿量、體重、血鈉、尿鈉排泄量、血鉀、尿鉀排泄量、血纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、血D-二聚體（D-D）、血肌酐及尿素氮等指標(biāo)。①抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用微量法檢測(cè)血鈉、血鉀水平，試劑盒購(gòu)自上海尚寶生物科技有限公司；用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FDP、D-D、血肌酐、尿素氮水平，試劑盒購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司。②收集患者24 h 的尿液，采用尿液分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，OPM-151）檢查患者的尿鈉、尿鉀排泄量。（3）不良反應(yīng)，比較兩組低血壓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高（＞3 倍）、膽紅素水平升高（＞2倍）、高鈉血癥等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較［例（%）］

2.2 兩組用藥后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組用藥后尿量、體重、尿鈉排泄量、血鉀、尿鉀排泄量、FDP、D-D、血肌酐、尿素氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組血鈉高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組用藥后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組用藥后相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組低血壓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、膽紅素水平升高發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組高鈉血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

目前，NS 的病因尚未明確，遺傳、病毒感染、藥物、免疫因素等均可能導(dǎo)致NS 的發(fā)生，危害患者健康。臨床多采用白蛋白、利尿劑等治療NS，以便減少尿蛋白，減輕患者病癥，但部分患者因長(zhǎng)期使用利尿劑、腎臟低灌注、遠(yuǎn)端腎小管和集合管重吸收能力增強(qiáng)等影響而出現(xiàn)利尿劑抵抗癥狀［6-7］。NS 患者并發(fā)利尿劑抵抗會(huì)加重患者病情，增加其病死率，需及早進(jìn)行干預(yù)。近年來(lái)，新型利尿劑托伐普坦因拮抗AVP 促進(jìn)自由水排出的作用已成為利尿劑抵抗治療的主要藥物，已被廣泛用于合并低鈉血癥的肝硬化腹水、心力衰竭水腫等疾病中，效果顯著［8-9］。由此推測(cè)，該藥對(duì)NS 伴利尿劑抵抗患者有較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療有效率、用藥后尿量、體重、尿鈉排泄量、血鉀、尿鉀排泄量、FDP、D-D、血肌酐、尿素氮水平及低血壓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、膽紅素水平升高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組血鈉高于對(duì)照組，高鈉血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明不同劑量的托伐普坦治療NS 伴利尿劑抵抗患者的利尿效果相當(dāng)，但低劑量托伐普坦能預(yù)防高鈉血癥，安全性較高。分析原因在于，AVP 與腎臟集合管上的V2 受體結(jié)合后能促使水通道蛋白2 合成，并插入腎臟集合管細(xì)胞，使機(jī)體的水通道開(kāi)放，促進(jìn)自由水的重吸收，起到抗利尿效果［10］。而托伐普坦與V2 受體的親和力較高，可抑制AVP結(jié)合V2 受體，拮抗AVP 作用，發(fā)揮利尿效果，減輕患者的體重［11-12］。但本研究?jī)山M患者應(yīng)用不同劑量的托伐普坦后效果相當(dāng)，這可能是因?yàn)橥蟹テ仗古c袢利尿藥相互作用可發(fā)揮協(xié)同作用，隨著腎集合管自由水排出的增多及患者血鈉回升，髓袢恢復(fù)了對(duì)常規(guī)袢利尿藥利尿排鈉的敏感性，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［13］。此外，托伐普坦還可以激活上皮鈉通道，升高血鈉濃度［14］。

綜上所述，不同劑量的托伐普坦治療NS 伴利尿劑抵抗患者的利尿效果相當(dāng)，但低劑量托伐普坦能減少高鈉血癥不良反應(yīng)，安全性較高，值得推廣。