曾芳,徐旺,許仁聰,劉德慧
贛州市人民醫(yī)院,江西 贛州 341000
腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體重增加、水腫、蛋白尿等癥狀,隨著病程延長(zhǎng),患者白蛋白大量丟失可能會(huì)加重水腫程度,誘發(fā)肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥,威脅患者生命安全[1]。目前,臨床多采用利尿劑、輸注白蛋白來(lái)治療NS 患者,但部分患者會(huì)并發(fā)利尿劑抵抗,無(wú)法有效減輕患者的水腫癥狀,影響患者預(yù)后[2]。近年來(lái),臨床針對(duì)利尿劑抵抗的研究多集中在超濾替代治療方面,但超濾時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步損傷患者腎功能,增加低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),效果不理想。托伐普坦能拮抗血管加壓素(AVP)V2 受體,利尿效果較強(qiáng)[3]。但目前有關(guān)NS 伴利尿劑抵抗患者應(yīng)用托伐普坦治療的報(bào)道不多,且不同劑量的托伐普坦治療該疾病的療效有待進(jìn)一步探究。為此,本研究應(yīng)用不同劑量的托伐普坦治療NS 伴利尿劑抵抗患者,探究其有效性與安全性。
選擇2020 年1 月至2020 年12 月于贛州市人民醫(yī)院就診的74 例NS 伴利尿劑抵抗患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各37 例。對(duì)照組男20 例,女17 例;年齡范圍43~84 歲,年齡(65.58±6.53)歲;病程范圍7 個(gè)月~6 年,病程(3.25±0.35)年。觀察組男21 例,女16 例;年齡范圍44~84 歲,年齡(65.35±6.48)歲;病程范圍8 個(gè)月~6 年,病程(3.27±0.36)年。比較兩組一般資料(P>0.05),有可比性。本研究已向患者及家屬交代試驗(yàn)?zāi)康募疤娲桨福颊呒凹覍僖阎橥狻?/p>
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合NS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],有腹水或下肢水腫癥狀;②有利尿劑抵抗癥狀;③近期未使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①低血壓者;②高鈉血癥者;③尿路梗阻者;④合并血栓栓塞或有既往病史者;⑤血肌酐>221 μmmol/L者;⑥肝功能異常者;⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;⑧機(jī)械通氣者。
所有患者均采取限鹽限水、降壓降脂、袢利尿藥等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組采用中大劑量托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115,規(guī)格:15 mg)治療,口服30 mg/次,1 次/d。觀察組采用低劑量托伐普坦治療,口服15 mg/次,1 次/d。均治療7 d。
(1)療效,參考相關(guān)診療指南[5]評(píng)估患者治療7 d 的療效。顯效:腎功能穩(wěn)定,凈出量>1 000 mL/d;有效:腎功能穩(wěn)定,凈出量500~1 000 mL/d;無(wú)效:病癥無(wú)改善甚至加重,未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)相關(guān)指標(biāo),用藥后比較兩組的尿量、體重、血鈉、尿鈉排泄量、血鉀、尿鉀排泄量、血纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、血D-二聚體(D-D)、血肌酐及尿素氮等指標(biāo)。①抽取患者空腹靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,分離血清,采用微量法檢測(cè)血鈉、血鉀水平,試劑盒購(gòu)自上海尚寶生物科技有限公司;用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FDP、D-D、血肌酐、尿素氮水平,試劑盒購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司。②收集患者24 h 的尿液,采用尿液分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司,OPM-151)檢查患者的尿鈉、尿鉀排泄量。(3)不良反應(yīng),比較兩組低血壓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高(>3 倍)、膽紅素水平升高(>2倍)、高鈉血癥等發(fā)生率。
采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,以例(%)表示計(jì)數(shù)資料,采用χ2檢驗(yàn);采用表示計(jì)量資料,組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組治療有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組療效比較[例(%)]
兩組用藥后尿量、體重、尿鈉排泄量、血鉀、尿鉀排泄量、FDP、D-D、血肌酐、尿素氮水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組血鈉高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組用藥后相關(guān)指標(biāo)比較()
表2 兩組用藥后相關(guān)指標(biāo)比較()
兩組低血壓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、膽紅素水平升高發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組高鈉血癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]
目前,NS 的病因尚未明確,遺傳、病毒感染、藥物、免疫因素等均可能導(dǎo)致NS 的發(fā)生,危害患者健康。臨床多采用白蛋白、利尿劑等治療NS,以便減少尿蛋白,減輕患者病癥,但部分患者因長(zhǎng)期使用利尿劑、腎臟低灌注、遠(yuǎn)端腎小管和集合管重吸收能力增強(qiáng)等影響而出現(xiàn)利尿劑抵抗癥狀[6-7]。NS 患者并發(fā)利尿劑抵抗會(huì)加重患者病情,增加其病死率,需及早進(jìn)行干預(yù)。近年來(lái),新型利尿劑托伐普坦因拮抗AVP 促進(jìn)自由水排出的作用已成為利尿劑抵抗治療的主要藥物,已被廣泛用于合并低鈉血癥的肝硬化腹水、心力衰竭水腫等疾病中,效果顯著[8-9]。由此推測(cè),該藥對(duì)NS 伴利尿劑抵抗患者有較好的療效。
本研究結(jié)果顯示,兩組治療有效率、用藥后尿量、體重、尿鈉排泄量、血鉀、尿鉀排泄量、FDP、D-D、血肌酐、尿素氮水平及低血壓、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、膽紅素水平升高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組血鈉高于對(duì)照組,高鈉血癥發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明不同劑量的托伐普坦治療NS 伴利尿劑抵抗患者的利尿效果相當(dāng),但低劑量托伐普坦能預(yù)防高鈉血癥,安全性較高。分析原因在于,AVP 與腎臟集合管上的V2 受體結(jié)合后能促使水通道蛋白2 合成,并插入腎臟集合管細(xì)胞,使機(jī)體的水通道開(kāi)放,促進(jìn)自由水的重吸收,起到抗利尿效果[10]。而托伐普坦與V2 受體的親和力較高,可抑制AVP結(jié)合V2 受體,拮抗AVP 作用,發(fā)揮利尿效果,減輕患者的體重[11-12]。但本研究?jī)山M患者應(yīng)用不同劑量的托伐普坦后效果相當(dāng),這可能是因?yàn)橥蟹テ仗古c袢利尿藥相互作用可發(fā)揮協(xié)同作用,隨著腎集合管自由水排出的增多及患者血鈉回升,髓袢恢復(fù)了對(duì)常規(guī)袢利尿藥利尿排鈉的敏感性,有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[13]。此外,托伐普坦還可以激活上皮鈉通道,升高血鈉濃度[14]。
綜上所述,不同劑量的托伐普坦治療NS 伴利尿劑抵抗患者的利尿效果相當(dāng),但低劑量托伐普坦能減少高鈉血癥不良反應(yīng),安全性較高,值得推廣。