楊建功，趙利芳，孟瑞霞，王開娟，邵坤，代秀

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）手術(shù)屬于消化內(nèi)科常見治療方案，早期ERCP 術(shù)以輔助治療診斷胰腺占位、膽結(jié)石、膽梗阻等疾病，隨著內(nèi)鏡器械及微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，ERCP 術(shù)在治療胰膽管疾病中具有重要意義［1-3］。臨床在手術(shù)時(shí)多采用靜脈麻醉治療并保留患者自主呼吸，目前，臨床有多種麻醉方案符合ERCP 術(shù)操作需求，但在術(shù)中能較穩(wěn)定維持呼吸及血流動(dòng)力學(xué)方面仍有許多不足［4］。本研究選取接受ERCP 術(shù)患者104 例，旨在探討瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)接受ERCP 術(shù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，研究對(duì)象為新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）2020 年6 月至2021 年8 月均擬行ERCP 術(shù)治療的連續(xù)病例104 例，根據(jù)麻醉用藥不同，分為觀察組、對(duì)照組，各52 例。對(duì)照組男28 例，女24 例，年齡范圍53～78 歲，年齡（59.94±10.98）歲，疾病類型：膽道腫瘤14 例，膽道結(jié)石18例，膽梗阻20例；觀察組男27例，女25例，年齡范圍56～79 歲，年齡（60.97±11.28）歲，疾病類型：膽道腫瘤17 例，膽道結(jié)石15 例，膽梗阻20 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查診斷患有膽道腫瘤、膽道結(jié)石、膽梗阻；均符合《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南》（2018 版）［5］中行ERCP 術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及《內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)圍手術(shù)期用藥專家共識(shí)意見》［6］中行ERCP 術(shù)相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)；患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有高血壓、呼吸系統(tǒng)、冠心病、糖尿病等疾病者；治療前2 個(gè)月使用苯二氮?類藥物或阿片類藥物治療者；患精神類疾病依從性不佳者；對(duì)本研究藥物過敏者；近期接受相關(guān)治療者。

1.3 方法

兩組手術(shù)前禁食≥8 h，必要時(shí)給予患者吸氧治療。

對(duì)照組：采用丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，國藥準(zhǔn)字HJ20170338，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193328，規(guī)格：1 mL∶100 μg）進(jìn)行治療。用法用量：丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，麻醉誘導(dǎo)劑量：1 mg/kg，維持劑量4 mg·kg-1·h-1，靜脈注射；鹽酸右美托咪定注射液，負(fù)荷劑量：0.5 μg/kg，維持劑量1 μg·kg-1·h-1，靜脈注射。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）+注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(瑞倍寧)（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg）進(jìn)行治療。用法用量：注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(瑞倍寧)，0.4 mg/kg，維持劑量1 mg·kg-1·h-1，靜脈注射；鹽酸艾司氯胺酮注射液0.5 mg/kg，維持劑量0.5 mg·kg-1·h-1，靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)中氧飽和度下降、心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制等心血管應(yīng)激反應(yīng)情況，其中氧飽和度＜95%判定為氧飽和度下降，心率（HR）＜60 次/min 判定為心動(dòng)過緩，收縮壓＜90 mm Hg/舒張壓＜60 mm Hg 判定為低血壓，出現(xiàn)呼吸淺快或深慢、呼吸困難、呼吸節(jié)律變化等判定為呼吸抑制。（2）比較并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后12 h HR、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO2）。（3）比較并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h 患者簡(jiǎn)易認(rèn)知狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分。（4）比較并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間。（5）比較并統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管應(yīng)激反應(yīng)情況比較

兩組術(shù)中心動(dòng)過緩、呼吸抑制發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組低血壓，氧飽和度下降（9.62%、5.77%）發(fā)生情況均低于對(duì)照組（26.92%、30.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比術(shù)中心血管應(yīng)激反應(yīng)情況［例（%）］

2.2 兩組呼吸、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

術(shù)前兩組SaO2、HR、MAP、RR 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h 觀察組SaO2、HR、MAP、RR 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比呼吸、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（）

表2 對(duì)比呼吸、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（）

2.3 兩組MMSE 評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較：觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)比較：兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE 評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比MMSE評(píng)分（） 分

表3 對(duì)比MMSE評(píng)分（） 分

2.4 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間（8.84±1.21）h 短于對(duì)照組（11.34±1.84）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.19，P＜0.001）。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 對(duì)比術(shù)后不良反應(yīng)［例（%）］

3 討論

ERCP 術(shù)具有手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但ERCP 術(shù)屬于有創(chuàng)侵入性手術(shù)，對(duì)患者生理及心理帶來一定損傷，因此，術(shù)前選擇合適麻醉治療方案，有利于提高ERCP 術(shù)成功率及緩解痛苦［7-8］。

丙泊酚屬于臨床常見靜脈麻醉藥物，具有起效快，恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)具有抑制作用。右美托咪定屬于受體激動(dòng)劑，其中樞性抗交感效果顯著，能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，保護(hù)患者重要器官功能［9-11］。艾司氯胺酮的麻醉鎮(zhèn)痛作用是同類藥物的2 倍，具有起效快、麻醉鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，另外，其對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制較弱，但單獨(dú)使用時(shí)療效發(fā)揮不明顯。因此，臨床常需聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜藥物治療，瑞馬唑侖是新型的苯二氮?類藥物，能有效避免肝腎代謝途徑，且其代謝產(chǎn)物唑侖丙酸無藥理活性，安全性較高［12-13］。麻醉藥物聯(lián)合ERCP 術(shù)治療，可充分發(fā)揮其微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、減輕患者痛苦、手術(shù)成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等。本研究結(jié)果顯示，觀察組氧飽和度下降（5.77%）、低血壓（9.62%）發(fā)生情況均低于對(duì)照組（30.77%，26.92%），術(shù)后12 h 觀察組MAP、HR、RR、SaO2均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)接受ERCP 術(shù)治療時(shí)其心率、呼吸抑制現(xiàn)象不明顯，能維持呼吸及血流。分析原因可能在于艾司氯胺酮在ERCP 術(shù)中可維持血流動(dòng)力學(xué)及心率，且瑞馬唑侖呼吸抑制作用較弱，二者聯(lián)合使用對(duì)ERCP 術(shù)具有積極意義。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示接受ERCP 術(shù)患者使用瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮治療，能縮短蘇醒時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后精神及身體功能恢復(fù)。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮應(yīng)用于ERCP 術(shù)中不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。同時(shí)在進(jìn)行瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)ERCP 術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意：（1）注入造影劑時(shí)導(dǎo)管內(nèi)空氣必須排空以免出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象。（2）麻醉藥物在插管5 min 后注射，利于腸道平滑肌蠕動(dòng)及乳頭括約肌松弛。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮應(yīng)用于ERCP 術(shù)中麻醉能減少心血管應(yīng)激現(xiàn)象發(fā)生，有利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，且不增加藥物不良反應(yīng)。