胥甜甜，胡戀琪，鐘海利，陳璿瑛，呂燕妮，胡錦芳

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

藥師參與臨床藥物治療，是新醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變，藥師的工作重心已逐步從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”［1］。臨床藥師運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)協(xié)助選擇有效的藥物治療，使藥物最大限度地發(fā)揮臨床療效。目前臨床藥師，特別是外科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力亟待提高，廣東省藥學(xué)會(huì)于2018 年9 月發(fā)文，鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立外科藥師崗位［2］，讓藥師融入外科診療團(tuán)隊(duì)，以提高圍手術(shù)期的合理用藥水平。

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）骨科病種豐富，專(zhuān)門(mén)成立院中院，有17 個(gè)病區(qū)，766 張病床，9 個(gè)亞專(zhuān)業(yè)方向，2021 年門(mén)診量13.49 萬(wàn)人次，手術(shù)20 013 臺(tái)。骨科藥物治療主要包括感染預(yù)防及治療，鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期血栓防治，營(yíng)養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理等的藥物治療，易被不合理使用的藥物的管理等［3］，骨科醫(yī)生多專(zhuān)注于手術(shù)，臨床往往存在用藥管理、使用、溝通等困惑。目前，國(guó)內(nèi)重視外科藥師崗位的醫(yī)院逐漸增多，自廣東省于2020年10 月啟動(dòng)了“外科藥師”培訓(xùn)以來(lái)，為外科藥師工作的專(zhuān)業(yè)化開(kāi)展提供支撐。然而，目前骨科藥師工作體系仍不完善，具體做法尚不明確。

SWOT 分析法，是20 世紀(jì)80 年代初由美國(guó)舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授韋里克提出，最初用于企業(yè)管理的一種戰(zhàn)略工具。SWOT分別是優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣 勢(shì)（weaknesses）、機(jī) 會(huì)（opportunities）、威 脅（threats），通過(guò)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，從優(yōu)勢(shì)中抓住機(jī)會(huì)，從劣勢(shì)中找到突破，從威脅中逐步優(yōu)化，最終達(dá)到改進(jìn)的目的［4］，但該分析法罕見(jiàn)應(yīng)用于骨科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力的分析。本文章旨在通過(guò)使用SWOT 分析法，闡述我院骨科藥師開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)工作，為骨科藥師工作的開(kāi)展提供借鑒。

1 藥學(xué)服務(wù)能力的SWOT 分析

1.1 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)勢(shì)（S）

1.1.1 臨床科室層面我院骨科醫(yī)院是醫(yī)院的“院中院”，共有17 個(gè)病區(qū)，766 張病床，9 個(gè)亞專(zhuān)業(yè)方向，涵括脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、骨腫瘤等，是江西省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)、江西省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)等“五主委”單位，具有充足的病例資源。骨科疾病分類(lèi)眾多，手術(shù)是其主要的治療手段，圍術(shù)期藥物的使用是關(guān)鍵的一環(huán)。

1.1.2 藥學(xué)部層面我院藥學(xué)部是集藥品采購(gòu)供應(yīng)、藥事管理、臨床藥理、臨床藥學(xué)服務(wù)、科研教學(xué)等為一體的綜合性科室，是國(guó)家衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)基地和臨床藥師師資培訓(xùn)基地，中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)范化師資培訓(xùn)中心、江西省醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科。圍繞“一切以患者為中心，提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)”的宗旨，積極開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物基因檢測(cè)、藥學(xué)服務(wù)門(mén)診、藥品臨床綜合評(píng)價(jià)等工作。

1.1.3 藥師層面我院臨床藥師經(jīng)過(guò)國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)，在藥學(xué)部各崗位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，熟悉我院藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量等藥品管理制度及藥師職責(zé)。

1.2 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的劣勢(shì)（W）

1.2.1 臨床藥師參與診療的定位不明確在中國(guó)，與藥學(xué)相關(guān)的法律僅有《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等，藥師的工作職責(zé)、內(nèi)容至今仍沒(méi)有法律明確。

1.2.2 臨床藥師接受的技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐有差距既往我國(guó)的藥學(xué)教育與臨床相關(guān)的基礎(chǔ)課程較少，缺乏統(tǒng)一的臨床實(shí)踐教學(xué)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，造成臨床藥師臨床實(shí)踐與臨床需求有差距，臨床藥師專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力差異大。

1.3 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇（O）

1.3.1 國(guó)家政策的需求隨著醫(yī)保按病種付費(fèi)、醫(yī)院總額預(yù)付制成為一種趨勢(shì)，降低醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院的迫切需求。臨床藥師融入臨床，從藥品安全、療效、經(jīng)濟(jì)等多維度選擇合適的藥物治療方案，可以在控制醫(yī)療費(fèi)用中起到很大的作用。

1.3.2 臨床患者的需求骨科醫(yī)生多關(guān)注手術(shù)方案的制定，多忙于手術(shù)，與患者溝通的時(shí)間有限。臨床藥師通過(guò)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技能，對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，一方面保障患者用藥療效和安全，一方面緩解患者與醫(yī)生溝通時(shí)間短而造成的醫(yī)患矛盾。

1.3.3 臨床醫(yī)生的需求隨著藥物種類(lèi)、治療方案的選擇越來(lái)越多，藥物引起的不良反應(yīng)等問(wèn)題的出現(xiàn)率越來(lái)越高?？咕幬锏氖褂檬枪强茋g(shù)期重要組成部分，術(shù)后疼痛也是圍術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一［5］。圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥和藥物管理的關(guān)聯(lián)性尤為重要。骨科醫(yī)生忙于手術(shù)，往往對(duì)藥物治療掌握能力略有欠缺，加上骨科慢性疾病患者多，亟待藥師參與協(xié)助用藥方案的制定。

1.4 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的威脅（T）

1.4.1 患者對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足大多患者對(duì)藥師工作內(nèi)容不熟悉，加上我國(guó)藥師配備不足，難以覆蓋每位住院患者，與患者溝通時(shí)間少，都認(rèn)為藥師的主要工作是藥房發(fā)藥，對(duì)藥師專(zhuān)業(yè)性持懷疑的態(tài)度。

1.4.2 醫(yī)生對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足大多臨床醫(yī)生認(rèn)為藥師的主要工作是藥品調(diào)劑，對(duì)臨床藥師制定的方案、用藥教育等不信任，加上藥師參與臨床診療缺乏具體工作機(jī)制，大多數(shù)臨床藥師很難融入臨床的診療團(tuán)隊(duì)。

2 藥學(xué)服務(wù)能力提升對(duì)策

通過(guò)SWOT 模型的分析，總結(jié)如下。（1）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)勢(shì)（S）：臨床科室的需求；藥學(xué)部的職能；藥師的專(zhuān)業(yè)技能。（2）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的劣勢(shì)（W）：臨床藥師在醫(yī)院定位不明確；臨床藥師接受的技能培訓(xùn)與實(shí)踐有差距。（3）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇（O）：國(guó)家政策的需求；臨床患者的需求；臨床醫(yī)生的需求。（4）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的威脅（T）：患者對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足；醫(yī)生對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足。

2.1 發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，以國(guó)家藥品政策為契機(jī)，開(kāi)展合理用藥工作

2.1.1 DRGs 付費(fèi)模式下實(shí)行藥品精細(xì)化管理隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療成本，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推進(jìn)合理用藥，成為醫(yī)院管理工作的重中之重［6-7］。藥師利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不斷優(yōu)化 DRGs 用藥方案、直接控制不合理的藥品費(fèi)用、進(jìn)行醫(yī)院藥品目錄遴選等［8］。臨床藥師對(duì)藥品進(jìn)行分類(lèi)，定期開(kāi)展藥品費(fèi)用分析，并提出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的替代方案，動(dòng)態(tài)制定骨科藥物處方集。同時(shí)利用信息系統(tǒng)限制自費(fèi)、費(fèi)用高藥品的使用，通過(guò)宣傳使用藥理作用相似、醫(yī)保采集的藥品，如圍術(shù)期預(yù)防用藥由注射用頭孢唑啉、注射用頭孢呋辛替代注射用五水頭孢唑啉鈉，日均次藥費(fèi)減少約150 元。相比2021 年10 月1 日，2022 年2 月份脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)均次藥費(fèi)環(huán)比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。

2.1.2 臨床藥師協(xié)助開(kāi)展合理用藥工作臨床藥師對(duì)骨科醫(yī)院常用藥物進(jìn)行分析、宣傳，主要包括藥物適應(yīng)證、用法用量、用藥療程、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥師提醒等內(nèi)容，以便于醫(yī)生以最直觀的方式了解每個(gè)藥物。見(jiàn)圖1。

圖1 “知己知彼，安全用藥”合理用藥科普

在醫(yī)務(wù)處、骨科醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的組織下，臨床藥師協(xié)助建立完善的藥品使用制度，定期開(kāi)展各亞專(zhuān)業(yè)、各診療組的藥品費(fèi)用及藥占比的分析，在院務(wù)會(huì)和全體醫(yī)護(hù)周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，以達(dá)到警示教育作用。臨床藥師每月對(duì)各診療組的病例進(jìn)行隨機(jī)抽查并點(diǎn)評(píng)。管控成效顯著，2021 年10 月份不合理醫(yī)囑率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%。

2.2 抓住機(jī)遇，克服劣勢(shì)，擴(kuò)大藥師影響力，融入臨床診療團(tuán)隊(duì)

藥物治療的依從性差不僅會(huì)影響疾病的治療效果，還可能會(huì)導(dǎo)致不好的臨床結(jié)局，如死亡率、醫(yī)療費(fèi)用和入院率的增加等。骨科關(guān)節(jié)病區(qū)患者存在平均年齡大、慢性疾病多、用藥品種多等特點(diǎn)，患者用藥依從性的提升是住院治療至關(guān)重要的一環(huán)［9］。臨床藥師通過(guò)制定同質(zhì)化用藥教育模板，建立用藥教育標(biāo)準(zhǔn)化制度，加強(qiáng)護(hù)理用藥知識(shí)宣教形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，建立患者用藥反饋清單。關(guān)節(jié)病區(qū)已開(kāi)始實(shí)施2 個(gè)月，患者滿意率由改進(jìn)前91.3%提升至93.4%。

2.3 發(fā)揮藥師專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供精準(zhǔn)用藥方案

2.3.1 以抗感染為切入點(diǎn)，融入臨床診療團(tuán)隊(duì) 2011年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出，參加臨床查房、會(huì)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)之一［10］。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，我院藥師會(huì)診流程與模式已成熟，2021 年會(huì)診量達(dá)3 500 例，其中抗感染藥物會(huì)診約占85%。骨科住院患者大多需要手術(shù)治療，圍術(shù)期藥物的選擇、感染患者抗菌藥物的選擇、抗感染藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的識(shí)別等均是骨科對(duì)臨床藥師的需求。臨床藥師運(yùn)用抗感染思維，協(xié)助醫(yī)生明確感染原因、感染部位、分析可能的病原菌及耐藥性，繼而結(jié)合患者自身的情況根據(jù)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)、血藥濃度、藥物基因檢測(cè)等精準(zhǔn)藥學(xué)數(shù)據(jù)制定給藥方案（見(jiàn)圖2）。通過(guò)對(duì)患者隨訪，及時(shí)評(píng)估治療療效，獲得醫(yī)生信任，藥師會(huì)診醫(yī)生接納率高達(dá)95.7%，逐步融入診療團(tuán)隊(duì)。

圖2 骨科藥師會(huì)診流程圖

2.3.2 協(xié)助臨床制定圍術(shù)期止痛方案疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)，或是具有感覺(jué)、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)［11］。手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛是骨科患者面臨的最常見(jiàn)問(wèn)題，部分患者術(shù)后擔(dān)心使用止痛藥物的成癮性及不良反應(yīng)，依從性不佳，控制不佳的疼痛影響預(yù)后，還可引起術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于減輕患者的痛苦和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。為了更規(guī)范地對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，參考相關(guān)共識(shí)和其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)［12-14］，并結(jié)合我院實(shí)際情況，藥師協(xié)助科室制訂了患者鎮(zhèn)痛方案。見(jiàn)圖3。

圖3 骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑

3 討論

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院骨科臨床藥師缺乏，文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道多為抗感染會(huì)診、用藥案例分析、圍術(shù)期抗菌藥物管理等方面。如殷愛(ài)強(qiáng)等［15］分享臨床藥師在外科術(shù)后感染會(huì)診的經(jīng)驗(yàn)，提出臨床藥師參與會(huì)診已成為外科治療工作的重要組成；杜洋洋、余娜［16］通過(guò)參與骨科臨床路徑抗感染的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，降低藥品費(fèi)用；孫鐘慧等［17］通過(guò)規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥、鎮(zhèn)痛藥、止血和抗凝的用藥，協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案。目前，國(guó)內(nèi)外科藥學(xué)的概念日漸成熟，外科藥師除完成藥品管控、合理用藥指導(dǎo)、參與制定質(zhì)量與安全措施等工作外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注圍手術(shù)期的藥物治療管理［2］。

SWOT 分析法能全面、系統(tǒng)地分析研究對(duì)象所處情景，該方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展策略研究。李春華等［18］運(yùn)用SWOT 分析法制定開(kāi)展微信用藥咨詢發(fā)展策略，及時(shí)為患者解答用藥方面的疑惑，提高患者依從性；陸正洪［19］通過(guò)構(gòu)建 SWOT 矩陣對(duì)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)政策進(jìn)行分析，提出建設(shè)性意見(jiàn)和建議。莫雪林等［20］基于SWOT 法分析醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診現(xiàn)狀并研究發(fā)展策略，讓藥學(xué)服務(wù)貼近患者、貼近臨床。本文通過(guò)運(yùn)用SWOT 分析法明確我院骨科臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，找出問(wèn)題，制定合理地開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)策略。以國(guó)家藥品政策為契機(jī)，開(kāi)展合理用藥工作，在藥品管理方面，提出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期預(yù)防用藥日均次藥費(fèi)減少約150元，脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)均次藥費(fèi)環(huán)比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。2021 年10 月份不合理醫(yī)囑率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%；通過(guò)調(diào)研關(guān)節(jié)病區(qū)患者用藥需求，制定用藥反饋單，提升用藥依從性，擴(kuò)大藥師影響力；在患者滿意度方面，患者滿意率由改進(jìn)前91.3%提升至93.4%；在藥物使用建議方面，發(fā)揮藥師專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供精準(zhǔn)用藥方案，得到臨床醫(yī)生的肯定，藥師會(huì)診醫(yī)生接納率高達(dá)95.7%，根據(jù)藥師方案用藥的有效率94.7%。綜上所述，骨科藥師應(yīng)根據(jù)骨科患者及疾病、特殊病理生理特點(diǎn)等，承擔(dān)外科和內(nèi)科溝通的橋梁，以患者為中心，以用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)，融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，協(xié)助醫(yī)生制定藥物治療方案。