胥甜甜，胡戀琪，鐘海利，陳璿瑛，呂燕妮，胡錦芳

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

藥師參與臨床藥物治療，是新醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變，藥師的工作重心已逐步從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”［1］。臨床藥師運(yùn)用專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)協(xié)助選擇有效的藥物治療，使藥物最大限度地發(fā)揮臨床療效。目前臨床藥師，特別是外科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力亟待提高，廣東省藥學(xué)會(huì)于2018 年9 月發(fā)文，鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立外科藥師崗位［2］，讓藥師融入外科診療團(tuán)隊(duì)，以提高圍手術(shù)期的合理用藥水平。

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）骨科病種豐富，專門成立院中院，有17 個(gè)病區(qū)，766 張病床，9 個(gè)亞專業(yè)方向，2021 年門診量13.49 萬人次，手術(shù)20 013 臺(tái)。骨科藥物治療主要包括感染預(yù)防及治療，鎮(zhèn)痛和圍術(shù)期血栓防治，營(yíng)養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理等的藥物治療，易被不合理使用的藥物的管理等［3］，骨科醫(yī)生多專注于手術(shù)，臨床往往存在用藥管理、使用、溝通等困惑。目前，國(guó)內(nèi)重視外科藥師崗位的醫(yī)院逐漸增多，自廣東省于2020年10 月啟動(dòng)了“外科藥師”培訓(xùn)以來，為外科藥師工作的專業(yè)化開展提供支撐。然而，目前骨科藥師工作體系仍不完善，具體做法尚不明確。

SWOT 分析法，是20 世紀(jì)80 年代初由美國(guó)舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授韋里克提出，最初用于企業(yè)管理的一種戰(zhàn)略工具。SWOT分別是優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣 勢(shì)（weaknesses）、機(jī) 會(huì)（opportunities）、威 脅（threats），通過進(jìn)行系統(tǒng)性分析，從優(yōu)勢(shì)中抓住機(jī)會(huì)，從劣勢(shì)中找到突破，從威脅中逐步優(yōu)化，最終達(dá)到改進(jìn)的目的［4］，但該分析法罕見應(yīng)用于骨科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力的分析。本文章旨在通過使用SWOT 分析法，闡述我院骨科藥師開展的藥學(xué)服務(wù)工作，為骨科藥師工作的開展提供借鑒。

1 藥學(xué)服務(wù)能力的SWOT 分析

1.1 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)勢(shì)（S）

1.1.1 臨床科室層面我院骨科醫(yī)院是醫(yī)院的“院中院”，共有17 個(gè)病區(qū)，766 張病床，9 個(gè)亞專業(yè)方向，涵括脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、骨腫瘤等，是江西省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)、江西省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)等“五主委”單位，具有充足的病例資源。骨科疾病分類眾多，手術(shù)是其主要的治療手段，圍術(shù)期藥物的使用是關(guān)鍵的一環(huán)。

1.1.2 藥學(xué)部層面我院藥學(xué)部是集藥品采購(gòu)供應(yīng)、藥事管理、臨床藥理、臨床藥學(xué)服務(wù)、科研教學(xué)等為一體的綜合性科室，是國(guó)家衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)基地和臨床藥師師資培訓(xùn)基地，中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)范化師資培訓(xùn)中心、江西省醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科。圍繞“一切以患者為中心，提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)”的宗旨，積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物基因檢測(cè)、藥學(xué)服務(wù)門診、藥品臨床綜合評(píng)價(jià)等工作。

1.1.3 藥師層面我院臨床藥師經(jīng)過國(guó)家臨床藥師培訓(xùn)，在藥學(xué)部各崗位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，熟悉我院藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量等藥品管理制度及藥師職責(zé)。

1.2 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的劣勢(shì)（W）

1.2.1 臨床藥師參與診療的定位不明確在中國(guó)，與藥學(xué)相關(guān)的法律僅有《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等，藥師的工作職責(zé)、內(nèi)容至今仍沒有法律明確。

1.2.2 臨床藥師接受的技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐有差距既往我國(guó)的藥學(xué)教育與臨床相關(guān)的基礎(chǔ)課程較少，缺乏統(tǒng)一的臨床實(shí)踐教學(xué)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)，造成臨床藥師臨床實(shí)踐與臨床需求有差距，臨床藥師專業(yè)技術(shù)能力差異大。

1.3 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇（O）

1.3.1 國(guó)家政策的需求隨著醫(yī)保按病種付費(fèi)、醫(yī)院總額預(yù)付制成為一種趨勢(shì)，降低醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院的迫切需求。臨床藥師融入臨床，從藥品安全、療效、經(jīng)濟(jì)等多維度選擇合適的藥物治療方案，可以在控制醫(yī)療費(fèi)用中起到很大的作用。

1.3.2 臨床患者的需求骨科醫(yī)生多關(guān)注手術(shù)方案的制定，多忙于手術(shù)，與患者溝通的時(shí)間有限。臨床藥師通過發(fā)揮專業(yè)技能，對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，一方面保障患者用藥療效和安全，一方面緩解患者與醫(yī)生溝通時(shí)間短而造成的醫(yī)患矛盾。

1.3.3 臨床醫(yī)生的需求隨著藥物種類、治療方案的選擇越來越多，藥物引起的不良反應(yīng)等問題的出現(xiàn)率越來越高。抗菌藥物的使用是骨科圍術(shù)期重要組成部分，術(shù)后疼痛也是圍術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注的問題之一［5］。圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥和藥物管理的關(guān)聯(lián)性尤為重要。骨科醫(yī)生忙于手術(shù)，往往對(duì)藥物治療掌握能力略有欠缺，加上骨科慢性疾病患者多，亟待藥師參與協(xié)助用藥方案的制定。

1.4 臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的威脅（T）

1.4.1 患者對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足大多患者對(duì)藥師工作內(nèi)容不熟悉，加上我國(guó)藥師配備不足，難以覆蓋每位住院患者，與患者溝通時(shí)間少，都認(rèn)為藥師的主要工作是藥房發(fā)藥，對(duì)藥師專業(yè)性持懷疑的態(tài)度。

1.4.2 醫(yī)生對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足大多臨床醫(yī)生認(rèn)為藥師的主要工作是藥品調(diào)劑，對(duì)臨床藥師制定的方案、用藥教育等不信任，加上藥師參與臨床診療缺乏具體工作機(jī)制，大多數(shù)臨床藥師很難融入臨床的診療團(tuán)隊(duì)。

2 藥學(xué)服務(wù)能力提升對(duì)策

通過SWOT 模型的分析，總結(jié)如下。（1）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)勢(shì)（S）：臨床科室的需求；藥學(xué)部的職能；藥師的專業(yè)技能。（2）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的劣勢(shì)（W）：臨床藥師在醫(yī)院定位不明確；臨床藥師接受的技能培訓(xùn)與實(shí)踐有差距。（3）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇（O）：國(guó)家政策的需求；臨床患者的需求；臨床醫(yī)生的需求。（4）臨床藥師在骨科醫(yī)院發(fā)展的威脅（T）：患者對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足；醫(yī)生對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)不足。

2.1 發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，以國(guó)家藥品政策為契機(jī)，開展合理用藥工作

2.1.1 DRGs 付費(fèi)模式下實(shí)行藥品精細(xì)化管理隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療成本，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推進(jìn)合理用藥，成為醫(yī)院管理工作的重中之重［6-7］。藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，不斷優(yōu)化 DRGs 用藥方案、直接控制不合理的藥品費(fèi)用、進(jìn)行醫(yī)院藥品目錄遴選等［8］。臨床藥師對(duì)藥品進(jìn)行分類，定期開展藥品費(fèi)用分析，并提出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的替代方案，動(dòng)態(tài)制定骨科藥物處方集。同時(shí)利用信息系統(tǒng)限制自費(fèi)、費(fèi)用高藥品的使用，通過宣傳使用藥理作用相似、醫(yī)保采集的藥品，如圍術(shù)期預(yù)防用藥由注射用頭孢唑啉、注射用頭孢呋辛替代注射用五水頭孢唑啉鈉，日均次藥費(fèi)減少約150 元。相比2021 年10 月1 日，2022 年2 月份脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)均次藥費(fèi)環(huán)比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。

2.1.2 臨床藥師協(xié)助開展合理用藥工作臨床藥師對(duì)骨科醫(yī)院常用藥物進(jìn)行分析、宣傳，主要包括藥物適應(yīng)證、用法用量、用藥療程、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥師提醒等內(nèi)容，以便于醫(yī)生以最直觀的方式了解每個(gè)藥物。見圖1。

圖1 “知己知彼，安全用藥”合理用藥科普

在醫(yī)務(wù)處、骨科醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的組織下，臨床藥師協(xié)助建立完善的藥品使用制度，定期開展各亞專業(yè)、各診療組的藥品費(fèi)用及藥占比的分析，在院務(wù)會(huì)和全體醫(yī)護(hù)周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，以達(dá)到警示教育作用。臨床藥師每月對(duì)各診療組的病例進(jìn)行隨機(jī)抽查并點(diǎn)評(píng)。管控成效顯著，2021 年10 月份不合理醫(yī)囑率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%。

2.2 抓住機(jī)遇，克服劣勢(shì)，擴(kuò)大藥師影響力，融入臨床診療團(tuán)隊(duì)

藥物治療的依從性差不僅會(huì)影響疾病的治療效果，還可能會(huì)導(dǎo)致不好的臨床結(jié)局，如死亡率、醫(yī)療費(fèi)用和入院率的增加等。骨科關(guān)節(jié)病區(qū)患者存在平均年齡大、慢性疾病多、用藥品種多等特點(diǎn)，患者用藥依從性的提升是住院治療至關(guān)重要的一環(huán)［9］。臨床藥師通過制定同質(zhì)化用藥教育模板，建立用藥教育標(biāo)準(zhǔn)化制度，加強(qiáng)護(hù)理用藥知識(shí)宣教形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，建立患者用藥反饋清單。關(guān)節(jié)病區(qū)已開始實(shí)施2 個(gè)月，患者滿意率由改進(jìn)前91.3%提升至93.4%。

2.3 發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供精準(zhǔn)用藥方案

2.3.1 以抗感染為切入點(diǎn)，融入臨床診療團(tuán)隊(duì) 2011年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出，參加臨床查房、會(huì)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)之一［10］。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，我院藥師會(huì)診流程與模式已成熟，2021 年會(huì)診量達(dá)3 500 例，其中抗感染藥物會(huì)診約占85%。骨科住院患者大多需要手術(shù)治療，圍術(shù)期藥物的選擇、感染患者抗菌藥物的選擇、抗感染藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的識(shí)別等均是骨科對(duì)臨床藥師的需求。臨床藥師運(yùn)用抗感染思維，協(xié)助醫(yī)生明確感染原因、感染部位、分析可能的病原菌及耐藥性，繼而結(jié)合患者自身的情況根據(jù)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)、血藥濃度、藥物基因檢測(cè)等精準(zhǔn)藥學(xué)數(shù)據(jù)制定給藥方案（見圖2）。通過對(duì)患者隨訪，及時(shí)評(píng)估治療療效，獲得醫(yī)生信任，藥師會(huì)診醫(yī)生接納率高達(dá)95.7%，逐步融入診療團(tuán)隊(duì)。

圖2 骨科藥師會(huì)診流程圖

2.3.2 協(xié)助臨床制定圍術(shù)期止痛方案疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，或是具有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)［11］。手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛是骨科患者面臨的最常見問題，部分患者術(shù)后擔(dān)心使用止痛藥物的成癮性及不良反應(yīng)，依從性不佳，控制不佳的疼痛影響預(yù)后，還可引起術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于減輕患者的痛苦和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。為了更規(guī)范地對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，參考相關(guān)共識(shí)和其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)［12-14］，并結(jié)合我院實(shí)際情況，藥師協(xié)助科室制訂了患者鎮(zhèn)痛方案。見圖3。

圖3 骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物臨床路徑

3 討論

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院骨科臨床藥師缺乏，文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道多為抗感染會(huì)診、用藥案例分析、圍術(shù)期抗菌藥物管理等方面。如殷愛強(qiáng)等［15］分享臨床藥師在外科術(shù)后感染會(huì)診的經(jīng)驗(yàn)，提出臨床藥師參與會(huì)診已成為外科治療工作的重要組成；杜洋洋、余娜［16］通過參與骨科臨床路徑抗感染的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，降低藥品費(fèi)用；孫鐘慧等［17］通過規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥、鎮(zhèn)痛藥、止血和抗凝的用藥，協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案。目前，國(guó)內(nèi)外科藥學(xué)的概念日漸成熟，外科藥師除完成藥品管控、合理用藥指導(dǎo)、參與制定質(zhì)量與安全措施等工作外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注圍手術(shù)期的藥物治療管理［2］。

SWOT 分析法能全面、系統(tǒng)地分析研究對(duì)象所處情景，該方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展策略研究。李春華等［18］運(yùn)用SWOT 分析法制定開展微信用藥咨詢發(fā)展策略，及時(shí)為患者解答用藥方面的疑惑，提高患者依從性；陸正洪［19］通過構(gòu)建 SWOT 矩陣對(duì)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)政策進(jìn)行分析，提出建設(shè)性意見和建議。莫雪林等［20］基于SWOT 法分析醫(yī)院藥學(xué)門診現(xiàn)狀并研究發(fā)展策略，讓藥學(xué)服務(wù)貼近患者、貼近臨床。本文通過運(yùn)用SWOT 分析法明確我院骨科臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)和威脅，找出問題，制定合理地開展藥學(xué)服務(wù)策略。以國(guó)家藥品政策為契機(jī)，開展合理用藥工作，在藥品管理方面，提出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期預(yù)防用藥日均次藥費(fèi)減少約150元，脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)均次藥費(fèi)環(huán)比各降低55.27%、41.42%、64.40%、51.09%。2021 年10 月份不合理醫(yī)囑率40.48%下降至2022 年2 月份的3.57%；通過調(diào)研關(guān)節(jié)病區(qū)患者用藥需求，制定用藥反饋單，提升用藥依從性，擴(kuò)大藥師影響力；在患者滿意度方面，患者滿意率由改進(jìn)前91.3%提升至93.4%；在藥物使用建議方面，發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供精準(zhǔn)用藥方案，得到臨床醫(yī)生的肯定，藥師會(huì)診醫(yī)生接納率高達(dá)95.7%，根據(jù)藥師方案用藥的有效率94.7%。綜上所述，骨科藥師應(yīng)根據(jù)骨科患者及疾病、特殊病理生理特點(diǎn)等，承擔(dān)外科和內(nèi)科溝通的橋梁，以患者為中心，以用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)，融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，協(xié)助醫(yī)生制定藥物治療方案。