吳菲 張瑩潔 徐佳

在抗精神病藥物副作用中，遲發(fā)性運動障礙（tardive dyskinesia，TD）并不少見[1]，但氟哌噻噸美利曲辛所致的TD，迄今國內(nèi)僅有1例文獻(xiàn)報告[2]。氟哌噻噸是丁酰苯類抗精神病藥，長期使用可能導(dǎo)致TD，這在氟哌噻噸美利曲辛的說明書中已有提示，但同時注明發(fā)生率＜1/10000，屬罕見的不良反應(yīng)。既往研究認(rèn)為TD預(yù)后不良，為“不可逆”的錐體外系反應(yīng)[3-4]。本院精神科門診接診1例氟哌噻噸美利曲辛所致的TD，在停藥后逐漸緩解，1年后完全消除。本例TD患者的特殊轉(zhuǎn)歸，值得同行關(guān)注和討論，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，84歲，既往體健。于2018年3月因“煩躁、悲觀、失眠半年，伴陣發(fā)性心慌不適、身體忽冷忽熱3個月”來診。就診時焦慮自評量表61分，抑郁自評量表56分，診斷為混合性焦慮抑郁障礙。先后予舍曲林、草酸艾司西酞普蘭，均因服藥后惡心不適而拒絕再服。改服氟哌噻噸美利曲辛（黛力新，丹麥靈北制藥）每日1片，無明顯不良反應(yīng)，軀體癥狀數(shù)日內(nèi)消除，且情緒、睡眠癥狀明顯改善。1個月后，患者曾因自覺痊愈自行停藥，數(shù)日后又出現(xiàn)焦慮、失眠和軀體癥狀，即恢復(fù)氟哌噻噸美利曲辛治療，癥狀又較快消失。停藥—復(fù)發(fā)—再服藥—好轉(zhuǎn)的經(jīng)歷重復(fù)過2次之后，患者未再自行停藥，堅持服氟哌噻噸美利曲辛每日1片，由家人代取藥。用藥期間全身體檢無明顯異常，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血生化、心電圖等均無異常。

患者服氟哌噻噸美利曲辛1年時，家人發(fā)現(xiàn)患者有不自主口、舌、頰動作，患者本人并無覺察，因之前未予注意，起始時間不確定。2019年4月，因“下面部不自主運動”來診。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌張力正常，有不間斷的咬牙、轉(zhuǎn)舌、噘嘴、歪頜動作，不能自主控制，不伴肢體及軀干的舞蹈樣動作。異常不自主運動量表（abnormal involuntary movement scale,AIMS）評分為12分。頭顱MRI檢查示：腦白質(zhì)變性，老年性改變。

考慮患者的不自主動作為氟哌噻噸美利曲辛所致的TD，故停用氟哌噻噸美利曲辛，停藥次日發(fā)現(xiàn)上述不自主口-舌-頰動作加重，幅度更為明顯。為緩解不自主動作，口服氟哌啶醇4 mg/d，上述不自主運動當(dāng)日即明顯減輕，但氟哌啶醇撤藥后又復(fù)現(xiàn)。經(jīng)北京大學(xué)第六醫(yī)院專家會診，考慮患者無眼瞼痙攣的癥狀，且下面部的不自主動作在停用抗精神病藥時反而加重，故排除梅杰綜合征，確定TD診斷。此后不再使用任何可能產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)的藥物，此外，對TD未作任何特殊處理。停藥后，焦慮、失眠的癥狀又間斷出現(xiàn)，程度較輕，僅臨時給予勞拉西泮對癥治療。

2019年10月復(fù)診，患者情緒基本正常，上述不自主口-舌-頰動作幅度有所減輕，AIMS評分為7分；2020年5月復(fù)診，不自主口-舌-頰動作已完全消除，AIMS評分為0分；2021年11月隨訪，AIMS評分為0分。

2 討論

研究表明，抗精神病藥物導(dǎo)致TD，與高齡、女性以及腦部存在器質(zhì)性改變等因素有關(guān)，具備這些危險因素的患者應(yīng)該慎用錐體外系反應(yīng)較大的抗精神病藥[3]。氟哌噻噸美利曲辛作為抗精神病藥與抗抑郁藥的復(fù)方制劑，在用以改善患者情緒障礙和軀體化癥狀的時候，也需要注意TD的問題，特別是對高齡、女性和腦部有器質(zhì)性改變的患者，如果擬選用氟哌噻噸美利曲辛，用藥前要叮囑患者和家屬注意不自主運動的發(fā)生情況，一旦發(fā)生要及時停藥。本例高齡女性患者使用氟哌噻噸美利曲辛的用藥反應(yīng)和經(jīng)過，可作為經(jīng)驗教訓(xùn)供同行參考。

本例患者使用氟哌啶醇暫時緩解了TD癥狀，可能的機制是：黑質(zhì)—紋狀體的多巴胺受體被抗精神病藥長期阻滯后處于“去神經(jīng)增敏狀態(tài)”，因而出現(xiàn)多巴胺功能相對增高的TD癥狀，多巴胺的強阻滯劑（如氟哌啶醇）可將TD癥狀暫時掩蓋，但長期使用則反而對癥狀不利[4]。

關(guān)于TD完全消除，國外曾有個案報告1例44歲女性重度TD患者，在一次骨折全麻手術(shù)后，TD癥狀突然完全消除，該報告未提及患者所用的抗精神病藥物是否徹底停用[5]。國內(nèi)邢芝青等[6]對23例住院TD患者隨訪，第1年觀察到6名患者“TD痊愈”，但在第12年隨訪時，這6名患者全部復(fù)發(fā)TD。

關(guān)于TD的治療，目前研究報道了多種治療方法，包括經(jīng)顱直流電刺激、非典型抗精神病藥、苯二氮?類藥物、維生素E、銀杏葉提取物等，均有一定效果[7-11]，但其療效評價均以AIMS的分值變化作為依據(jù)，未提及是否有患者AIMS分降至0分，因此僅能說明治療后TD癥狀有所減輕，不能得出可否使TD癥狀完全消除的結(jié)論。迄今用于治療TD的藥物，僅有戊苯那嗪在美國獲FDA批準(zhǔn)上市[12]，研究顯示該藥能減輕TD的癥狀，但也未提及能否完全消除癥狀[13-14]。

筆者認(rèn)為，過去關(guān)于TD不可逆的結(jié)論，多來自于對精神分裂癥患者的觀察，當(dāng)TD發(fā)生后，精神分裂癥患者的病情多不允許永久停藥，這也許是其TD無法消除的原因。本例為焦慮抑郁障礙患者，所選用的氟哌噻噸美利曲辛可以由不含抗精神病藥物的處方替換，該患者在徹底停用抗精神病藥后，TD癥狀逐漸消除。據(jù)此推測，精神分裂癥患者若出現(xiàn)TD，可能有望通過換用無錐體外系反應(yīng)的新型抗精神病藥來改善，未來可以此為線索展開研究。