尹國(guó)陽(yáng) 司俊臣 肖以磊 許崇福 高志宇 蔣海濤 冉然 楊鳳海 傅強(qiáng)

非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT)是一種罕見(jiàn)、高度惡性的胚胎性腫瘤，WHO分級(jí)為IV級(jí)[1]。約占所有年齡段兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%～2%，但在3歲以下的患者中占10%～20%[2]。本病惡性程度極高，總體預(yù)后極差，若經(jīng)過(guò)完整全切除后，輔以規(guī)范合理的綜合治療，有可能獲得較理想預(yù)后。本文報(bào)告1例顱內(nèi)巨大AT/RT患者，手術(shù)完整切除后，經(jīng)過(guò)規(guī)范的放化療，獲得較理想預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，5歲，因“頭痛伴惡心、嘔吐2個(gè)月，視力減退2 d”入院。患者2017年5月17日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性，不能耐受，伴有嘔吐2次，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后稍有好轉(zhuǎn)。7月15日頭痛癥狀再次加重并伴有視力減退，遂于我院門(mén)診行顱腦MRI：右額顳葉占位性病變，可見(jiàn)右側(cè)額顳巨大團(tuán)塊狀異常信號(hào)，邊界清晰，占位效應(yīng)明顯，右側(cè)側(cè)腦室前角受壓變形，中線(xiàn)明顯左移，病變侵及胼胝體膝部，雙側(cè)側(cè)腦室稍增寬。增強(qiáng)掃描后瘤體明顯不均勻強(qiáng)化，腦膜增厚且明顯強(qiáng)化，矢狀位可見(jiàn)腫瘤位于前中顱底，冠狀位可見(jiàn)大腦鐮、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移明顯（圖1），收入神經(jīng)外科治療。患兒既往史、個(gè)人史、家族遺傳史、手術(shù)史無(wú)特殊情況。

體格檢查：體溫36.8℃，血壓92 mmHg/60 mmHg，體質(zhì)量18.5 kg，心肺腹無(wú)特殊異常。神經(jīng)專(zhuān)科查體：神清，精神差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)眼動(dòng)正常，無(wú)震顫，雙眼視力約0.1。其余查體未見(jiàn)明顯異常。入院后行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：術(shù)前查血指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。胸部正位片及全腹彩超未見(jiàn)明顯異常，心臟彩超示：三尖瓣輕度返流（生理性）。結(jié)合患者病史及影像學(xué)初步診斷：顱內(nèi)右額顳葉巨大占位性病變（胚胎源性腫瘤、AT/RT或惡性膠質(zhì)瘤，性質(zhì)待定）。

入院后給予補(bǔ)液、脫水降顱壓、抑酸等對(duì)癥治療，排除手術(shù)禁忌，于2017年7月20日行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。手術(shù)采用經(jīng)典冠狀瓣切口稍后移皮瓣，右額入路。術(shù)中見(jiàn)腫瘤大部位于右額葉，大小約6 cm×8 cm×8 cm，色灰白，魚(yú)肉樣，質(zhì)稍韌，邊界不清，血運(yùn)豐富，腫瘤包繞右側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，與右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段粘連緊密，并通過(guò)大腦鐮下突入對(duì)側(cè)生長(zhǎng)、累及右側(cè)顳葉。術(shù)中快速病理示：小圓細(xì)胞惡性腫瘤，對(duì)腫瘤進(jìn)行全切除，視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)完好。輸注紅細(xì)胞4 U、血漿200 mL，術(shù)后患兒清醒，言語(yǔ)流利，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)視力無(wú)改善，無(wú)其余神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。術(shù)后20 d行顱腦磁共振檢查:手術(shù)無(wú)殘留，手術(shù)創(chuàng)腔未見(jiàn)明顯異常（圖1E）。

術(shù)后病理：顱內(nèi)小圓細(xì)胞惡性腫瘤，排列分散，局部壞死，間質(zhì)輕度纖維化，部分細(xì)胞漿紅染，偏位。結(jié)合免疫組化結(jié)果：D45(LCA)(-)，CD43(-)，CD99(-)，CD56(+)，CK(AE1/AE3)(-)，Vimentin（+），INI-1(-)，TDT(-)，Desmin（-），MyoD1(-)，Myogenin（-），符合非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）（圖2）。

患者分別于2017年9月26日、2017年10月17日分別行2周期化療（依托泊苷80 mg d1-d3，奈達(dá)鉑60 mg d1），化療結(jié)束后，給予全腦全脊髓放療，方案為腫瘤吸收劑量（absorbed dose of tumor，DT）15次共27.0 Gy，后全腦加量至DT 24次共42.3Gy，縮野至瘤床DT 30次共52.5Gy，偶有惡心嘔吐，非噴射性，神清精神可，放療結(jié)束惡心嘔吐緩解。2018年1月30日、2018年2月23日、2018年3月22日、2018年4月11日給予以上方案依托泊苷+奈達(dá)鉑方案化療4周期，化療后出現(xiàn)II°骨髓抑制，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

患者經(jīng)治療后，視力無(wú)明顯改變，仍為雙側(cè)0.1。除視力未恢復(fù)外，未遺留其他明顯神經(jīng)功能障礙，患者智力水平較同齡兒童無(wú)明顯差異，肢體運(yùn)動(dòng)、飲食、睡眠、大小便功能及生長(zhǎng)發(fā)育大致正常。因患者術(shù)前及圍手術(shù)期均未發(fā)生癲癇等癥狀，故術(shù)后未給予預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。患者于2018年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐、意識(shí)不清，每次持續(xù)約2～3 s，每天發(fā)作5～10次。復(fù)查磁共振未見(jiàn)明顯異常(圖3A)，考慮可能為創(chuàng)面局部膠質(zhì)組織長(zhǎng)期慢性瘢痕增生刺激腦皮層所致，后規(guī)律口服丙戊酸鈉、左乙拉西坦藥物控制，癥狀明顯緩解。2021年2月復(fù)查MRI，未見(jiàn)明顯異常（圖3B）。隨訪(fǎng)至2022年1月，患兒生活簡(jiǎn)單自理，因視力問(wèn)題，就讀于特殊學(xué)校。

2 討論

AT/RT因鏡下其腫瘤細(xì)胞形態(tài)與橫紋肌細(xì)胞相似而命名。AT/RT最常見(jiàn)于兒童，但也有少數(shù)成人病例報(bào)道，患者確診時(shí)年齡7.2個(gè)月至5歲，其發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而下降[3]。本病影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性特征，確診主要依靠病理學(xué)診斷，CT平掃多表現(xiàn)為混雜密度，也可等或稍高密度，呈不均勻或均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)?？梢?jiàn)囊變，腫瘤周邊可見(jiàn)低密度水腫帶。MRI T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為等信號(hào)或高信號(hào)，腫瘤實(shí)質(zhì)與灰質(zhì)信號(hào)相似或稍高，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均或明顯強(qiáng)化。

AT/RT總體預(yù)后較差，但研究顯示，多模式綜合治療(包括鞘內(nèi)化療等方式)對(duì)預(yù)后有明顯改善[4]。很明顯，部分AT/RT患者經(jīng)過(guò)綜合治療后可以延長(zhǎng)存活時(shí)間，但目前還不確定綜合治療的哪些治療手段對(duì)預(yù)后是最關(guān)鍵的。

大部分研究認(rèn)為完全手術(shù)切除對(duì)于預(yù)后有明顯改善作用，是獲得較好預(yù)后的影響因素[3,5]。尤其對(duì)于3歲以下嬰幼兒，其預(yù)后明顯更差，徹底切除腫瘤可使患者的存活率提高一倍以上[6]。但也有少數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)切除程度對(duì)于預(yù)后有明顯的差異[7]。本例患兒年齡小，體質(zhì)量低，循環(huán)血容量少，減少術(shù)中出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。腫瘤巨大，累及前中顱底，術(shù)前盡可能的明確腫瘤與周?chē)?、神?jīng)的關(guān)系。切口設(shè)計(jì)不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)小骨窗，既要滿(mǎn)足安全、徹底地切除腫瘤，又必須避免過(guò)大骨瓣帶來(lái)的無(wú)效腦暴露，增加不必要的腦組織損傷。本例患兒在顯微鏡下全切除腫瘤，術(shù)后早期輔以放化療，預(yù)后尚可。我們認(rèn)為，手術(shù)顯微鏡下全切除腫瘤是確診并改善AT/RT患者預(yù)后的重要基礎(chǔ)。

大部分學(xué)者認(rèn)為化療對(duì)于預(yù)后的作用是積極的。有研究[2]認(rèn)為，自體干細(xì)胞移植聯(lián)合大劑量化療可降低放療相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)增加化療強(qiáng)度，可適當(dāng)降低患者的放療劑量，從而減少放療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

多因素分析表明，較高的初始腫瘤床放療劑量是預(yù)后的一項(xiàng)有利因素；此外,手術(shù)和放療起始間隔時(shí)間小于2個(gè)月,以及未觀(guān)察到疾病進(jìn)展前實(shí)施放療，均有助于改善患兒的預(yù)后[8]。因此，術(shù)后早期積極足量瘤床放療是成功控制AT/RT患者進(jìn)展的關(guān)鍵。反之，在發(fā)生疾病進(jìn)展之后再進(jìn)行延遲放療則會(huì)導(dǎo)致不利的結(jié)果。有學(xué)者[5]認(rèn)為，對(duì)3歲以下嬰幼兒患者，質(zhì)子放療是一種有效的治療兒童AT/RT的方法。經(jīng)質(zhì)子放療后，無(wú)論是否伴有化療，三分之二的患者存活超過(guò)2年，并有助于減少放療所引發(fā)的神經(jīng)功能損傷等毒性反應(yīng)。

總之，AT/RT是一種進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)及預(yù)后差的高度惡性腫瘤。目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，大部分學(xué)者認(rèn)為包括手術(shù)、化療和放療等的綜合治療可以在一定程度上改善患兒的預(yù)后。本例患兒于我院行腫瘤完整全切除后，就醫(yī)依從性較高，早期及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的放療及化療，獲得了較理想的預(yù)后。本病發(fā)病率極低，目前尚缺乏較大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究指導(dǎo)臨床。