汪秀平,王 濤

(1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥230001)

腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇,是以猝然昏仆,不省人事,并伴有半身不遂、口舌?斜、言語謇澀等為主癥的病證。研究表明,腦卒中已成為我國成人死亡的主要原因之一[1]。我國每5例死亡患者就有至少1例死于腦卒中[2],2017年腦卒中導致的死亡人數為我國死因順位的第3位[3]。其中,構音障礙的發(fā)病率約占卒中后并發(fā)癥的30%～40%[4]。卒中后構音障礙是由發(fā)音器官的神經肌肉受到損傷導致肌無力、麻痹及共濟失調,使發(fā)音器官在語言輸出的最后階段不能形成清晰語言的一種疾病,主要表現為發(fā)音困難、吐字不清,以及音調、速率及韻律異常。

王濤副主任醫(yī)師是全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作學術繼承人,國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？粕裰静】平ㄔO項目重點培養(yǎng)對象,師承于名老專家張道宗。其善于應用傳統(tǒng)中醫(yī)療法結合現代康復理念治療神經、精神系統(tǒng)疾病,如腦卒中、頭痛、眩暈、焦慮抑郁、睡眠障礙等。筆者有幸跟隨王濤副主任醫(yī)師進行臨床學習,現試述其治療卒中后構音障礙的思路與方法。

1 病因病機

依據構音障礙的癥狀,可將其歸于中醫(yī)“喑痱”“風喑”“舌謇”等病,《素問·脈解》言:“所謂入中為喑者,陽盛已衰……內奪而厥,則為喑痱,此腎虛也。”提出卒中后構音障礙的病因病機為陽氣大虧及腎氣不足?！督饏T要略》記載:“夫風之為病,當半身不遂……脈微而數,中風使然……邪入于腑,即不識人；邪入于臟,舌即難言,口吐涎。”說明病邪入臟后會導致舌體功能受損,言語困難,并伴有不受控制地流涎?！督饏T要略》認為該病的病因是由邪氣侵襲臟腑所致。根據后世醫(yī)家討論,卒中后構音障礙多由風、火、痰、瘀、氣、虛等內外之邪侵襲所致。另外,中醫(yī)認為,舌為心之苗,心神失養(yǎng),則會出現舌強、言謇等?！吨胁亟洝费?“心脾俱中風,則舌強不能言也,肝腎俱中風?！薄案物L入心,舌縮?！闭f明卒中后構音障礙與肝、脾、心三臟相關。手太陰肺經上達咽喉,與舌根相連,肺主氣,聲由氣發(fā),故發(fā)音正常與否,與肺的宣發(fā)及濡養(yǎng)作用亦相關。綜上所述,歷代醫(yī)家多認為卒中后構音障礙與心、肝、脾、肺受損有關。

王濤副主任醫(yī)師認為,氣藏于肺,氣之激蕩則為聲,氣聚而不泄,通而不塞,故能聲響且鳴。吸門正常開闔與否關乎能否發(fā)聲,其由神所調控,若氣機正常,則聲隨氣出。中風后,氣病難聚,雖能言而不能響,神病不明,雖能響而不能言,氣神皆傷,故喑痱難言。另一方面,從臟腑論治,肺為氣之主,脾為生氣之源,腎為氣之根,三臟氣機通暢則聲門開闔正常。中風之后,三臟功能失常則清陽之氣不升,聲戶開闔不利,則發(fā)為喑痱。

2 治法

王濤副主任醫(yī)師認為,卒中后構音障礙當從脾胃診治,以達和陰陽、暢氣血、通臟腑之功,自可氣聚不泄,內守神明。脾胃者,居中宮之地,升清降濁,旁達四臟,外以化氣,內以養(yǎng)血,中土不失,自可氣充神明,出于氣門,激蕩成聲。中土氣盛,升清以養(yǎng)肺金,降濁以制腎水,自達培土生金、制腎水之功。王氏陰陽平衡思想多以中藥調理脾胃,湯者蕩也,藥力迅速,先安中土之位,中土強健,氣血化生有源,氣血充斥機體,再以針刺為引,導氣血入腦,以養(yǎng)神明。

3 王氏陰陽平衡方用藥經驗

王濤副主任醫(yī)師繼承并學習國家名老中醫(yī)張道宗教授的平衡思想,結合其多年臨床實踐和經驗總結,自擬王氏陰陽平衡方,其以四君子湯為主方健中土,另配以四物湯、四逆散,加麥冬、淫羊藿等滋潤肺腎。王濤副主任醫(yī)師認為,卒中后構音障礙病機為陰陽失于調和,臟腑功能失常,氣神失養(yǎng)；治療以和陰陽、通臟腑、暢氣血為法。四君子湯全方重在健運脾胃氣機,兼司運化之職,共奏健脾益氣之功。四物湯全方動中有靜,靜中有動,動靜結合,重在滋補營血,且補而不滯,行而不傷。四逆散可調和肝脾,調暢氣機,且升降同用,氣血并調。王濤副主任醫(yī)師常用白術、茯苓二藥,一利一補,意在健運脾陽以生氣血。王濤副主任醫(yī)師認為,白芍柔肝養(yǎng)血,柴胡疏達肝氣,一達一收,養(yǎng)肝體而疏肝陽。枳實與柴胡配伍,升降相宜,可推動全身氣機運行。熟地黃為大補血虛之品,可通血脈,益氣力；生地黃可涼血生血,滋補腎水真陰。兩藥同用,補血而不膩,滋陰而不寒。肺居上焦,為“華蓋”,腎位下焦守命門。麥冬潤肺養(yǎng)陰,淫羊藿補腎壯陽,兩藥合用取金水相生、陰陽和合之意。全方重在平衡陰陽,調暢氣機,使其首尾相連,如環(huán)無端。相關研究表明,四君子湯加味不僅可以有效改善患者腦缺血灌注不足造成的損傷,還能有效改善患者的臨床癥狀及體征[5]。桃紅四物湯可明顯提高老年急性腦梗死患者C-反應蛋白、腫瘤壞死因子等炎癥指標水平,從而促進受損神經功能的恢復[6]。四逆散可通過作用于炎癥細胞因子及調節(jié)神經系統(tǒng)的相關通路,增強免疫力及清除氧自由基[7]。

4 針灸選穴經驗

王濤副主任醫(yī)師認為,針刺治療卒中后構音障礙是通過針刺穴位刺激相應的經絡腧穴氣血,從而促進受損腦組織的修復,調節(jié)臟腑組織的陰陽,使其達到陰平陽秘從而治療疾病的。督脈為“陽脈之海”,刺之可激發(fā)陽氣。“孤陰不生”“獨陽不長”,陰陽之間相互資生、相互助長,陽氣充足則陰氣得以充養(yǎng)。腦為“髓?！?督脈入腦,腦神主宰臟腑經絡,督脈充養(yǎng)髓海,髓海充足則腦神主宰臟腑、經絡、氣血活動正常。故選穴以頭部及其督脈穴位為主。

4.1 百會、四神聰重刺長留針 百會、四神聰均位于頭頂,為一身陽氣匯聚之處,《黃帝內經》云“無陽則陰無以生”,陽氣和則陰氣自生,陰陽調和則言語通利。重刺百會、四神聰不僅可以提升陽氣供養(yǎng)舌體,留針1 h還可持續(xù)予以刺激,發(fā)揮其保護腦組織、改善腦血液循環(huán)的作用[8-9]。

4.2 舌三針透刺啞門 舌三針歸屬于任脈,啞門為督脈穴位,任脈為“陰脈之海”,督脈為“陽脈之?！?啞門連于舌本,舌三針可疏通舌體經絡氣血,是治啞之要穴。舌三針透刺啞門,一陰一陽,使陰陽經氣相接,氣血相通。相關研究表明,針刺舌三針可刺激咽喉壁,興奮舌根末梢神經,重組和恢復喉肌肌群,重建語言傳導通路[10]。

4.3 金津、玉液交替點刺放血 《靈樞·經脈》言:“心手少陰之脈……其支者,從心系,上夾咽?！鄙酁樾闹?金津、玉液位于舌下系帶靜脈,兩穴交替點刺放血,可祛瘀生新,調動氣血生成,濡養(yǎng)舌竅,調整陰陽平衡,刺激發(fā)音。

4.4 申脈透刺照海 申脈與照海為八脈交會穴,左右配合使用,一陰一陽,既可調和陰陽,又可治療膈及喉嚨部位疾病。

5 病案舉隅

患者,男,56歲,2020年10月27日初診。主訴:左側肢體活動不利伴言語欠清5個月余。2020年5月10日患者突發(fā)意識不清,急診CT 示右側丘腦出血,予以對癥處理后遺有左側肢體活動不利,言語欠清,曾在外院行相關治療,療效不理想?？淘\:構音障礙,左側鼻唇溝略淺,口角向右?斜,伸舌左偏；右側肢體上下肢肌力、肌張力未見異常；左上肢近端肌力4級,遠端肌力3級；左下肢肌力4級,肌張力低,腱反射減弱,巴賓斯基征(＋),左側偏身感覺麻木,精細動作欠穩(wěn)準。舌紅,少苔,脈沉細。西醫(yī)診斷:腦卒中恢復期,2型糖尿病,高脂血癥。中醫(yī)診斷:中風(中經絡),陰虛風動證。給予針刺及中藥口服治療。針刺取穴:主穴取百會、四神聰、舌三針、啞門、金津、玉液、申脈、照海,配穴取曲池、合谷、內關、風池、太溪、三陰交。百會、四神聰平刺進針后予以提插重刺激,以患者耐受為度,留針1 h；舌三針透刺啞門；金津、玉液交替點刺放血；申脈透照海；曲池、合谷、內關、風池、太溪、三陰交予以均勻地提插捻轉,得氣后留針40 min。每周6次,休息1次。方藥組成:柴胡15 g,麩炒枳殼10 g,太子參30 g,川楝子9 g,炒白芍12 g,麩炒白術30 g,熟地黃20 g,生地黃15 g,川芎10 g,地龍8 g,蘄蛇9 g,苦杏仁10 g(后下),白前12 g,甘草片5 g,炒酸棗仁30 g。5劑,水煎,每日1劑,早晚分服。在上述治療基礎上給予言語康復訓練。

2020年11月6日二診:患者左側上下肢活動功能較前改善,左側偏身麻木感覺減輕,言語未見明顯改善,舌脈如前。繼續(xù)予以針刺及康復治療,中藥在原方基礎上加麥冬15 g。5劑,煎服法如前。

2020年11月13日三診:患者左側偏身麻木較初診減輕,精細動作欠穩(wěn)準,可連續(xù)發(fā)出單個語聲。在二診的基礎上加山萸肉15 g。7劑,煎服法如前。繼續(xù)予以針刺及康復治療。

按語:王濤副主任醫(yī)師認為,初診患者陰陽失于平衡,氣血不通,神機失養(yǎng),舌體失用,致發(fā)音困難。所以治療上應重視調和陰陽,補益氣血。陰陽調和則氣機通暢,氣血充足則舌體得養(yǎng)。方擬王氏陰陽平衡方加減以調補臟腑氣血、平衡陰陽。究其根本,構音障礙乃腦神失養(yǎng),所以也應重視濡養(yǎng)腦神?！峨y經·二十八難》言:“督脈者……上至風府,入屬于腦?！闭f明督脈與腦部功能密切相關。在方藥基礎上給予針刺治療既可激發(fā)陽氣,又可通調脈絡,且從整體出發(fā),暢通全身經氣,經氣暢通則言語正常。另一方面,中風者一般病程較長,在治療時也應加以活血祛瘀。二、三診稍作調整,收效明顯。

6 小結

王濤副主任醫(yī)師認為,構音障礙的治療重在調氣血,用藥及針刺取穴應強調補益氣血,調整陰陽。腦為髓海,而督脈與腦相連,且督脈因與體內多條經脈相聯(lián)系,又與五臟六腑相通,所以通過刺激督脈經穴平衡陰陽,調和臟腑氣血。