黃艷，張弛，何煥，郭志新

(1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院，山西 呂梁 032200；2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230000；3.山西醫(yī)科大學(xué) 第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生是我國(guó)培養(yǎng)未來(lái)高層次醫(yī)療人才的主力軍，臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵一環(huán)。近年來(lái)隨著我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育工作重視程度的不斷加大，如何運(yùn)用新型教學(xué)手段提高臨床實(shí)踐課程的效率與質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)話題。內(nèi)分泌學(xué)科疾病種類繁多，知識(shí)體系邏輯性、知識(shí)點(diǎn)零碎。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中采用傳統(tǒng)授課方式，學(xué)生往往暴露出學(xué)習(xí)積極性不高、知識(shí)掌握不牢固以及主動(dòng)學(xué)習(xí)能力差等不足[1]。因此，在臨床教學(xué)備課過(guò)程中通過(guò)對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的剖析與整合，選擇性地運(yùn)用問(wèn)題式教學(xué)(PBL)或BOPPPS六步教學(xué)法，借鑒兩者中的元素，有機(jī)整合設(shè)計(jì)成新的教學(xué)模式，使其更好地服務(wù)于內(nèi)分泌科教學(xué)，以期獲得比傳統(tǒng)授課式教學(xué)更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年1月于山西省汾陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)分泌科參與臨床實(shí)踐的2017級(jí)山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生97 名，共納入80 名，排除17 名，其中2 名不愿配合研究，15 名未能完整參與全過(guò)程。將納入研究的80 名學(xué)生根據(jù)抽簽隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40 名。觀察組采用BOPPPS六步教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法。其中對(duì)照組男17 名，女23 名，年齡(22.5±0.73) 歲；觀察組男19 名，女21 名，年齡(22.5±0.59) 歲。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：就讀于山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生；愿意配合進(jìn)行本研究，并能完整參與教學(xué)及測(cè)評(píng)全過(guò)程；情緒穩(wěn)定，無(wú)一般精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合參與研究者；不能完整參與教學(xué)及測(cè)評(píng)全過(guò)程；患有精神類疾病。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法，按照傳統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)以病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療為順序講解，概括知識(shí)結(jié)構(gòu)，并劃分重點(diǎn)內(nèi)容。授課后帶領(lǐng)學(xué)生完成查房，每組疾病分為2個(gè)學(xué)時(shí)，分別為疾病病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)(1學(xué)時(shí))和疾病的診斷與治療(1學(xué)時(shí))。觀察組采用BOPPPS聯(lián)合PBL教學(xué)法：以典型病例引導(dǎo)為主線，由學(xué)生自主提出問(wèn)題，設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)及解決方法，重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容在教學(xué)設(shè)計(jì)上結(jié)合BOPPPS六步法進(jìn)行教學(xué)，每個(gè)疾病采用二日制的教學(xué)日程。第1日以PBL教學(xué)模式為主展開學(xué)習(xí)，重點(diǎn)為臨床診斷思路的建設(shè)。第一，問(wèn)題提出：由帶教老師在授課前2～3 d告知實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)內(nèi)容，指導(dǎo)其課前預(yù)習(xí)與資料的查詢。課堂中由帶教老師引出1～2個(gè)典型病例(一般應(yīng)選取在院患者)，采集病史及查體信息(病房查房或直接給出)，并提出問(wèn)題。第二，查閱資料：學(xué)生隨機(jī)分成若干亞小組(每組3～5名)，根據(jù)老師提供的病例信息思考與討論，理出疾病的診斷思路(相關(guān)輔助檢查及鑒別診斷思路)。第三，討論：由各小組選取代表分別回答之前的問(wèn)題，并闡述診斷思路與鑒別診斷思路，回答完畢后全體學(xué)生均可進(jìn)行補(bǔ)充或修正，討論完畢后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行相應(yīng)的修改與指導(dǎo)。第2日針對(duì)疾病的重點(diǎn)、難點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行串講，主要采用BOPPPS教學(xué)模式，重點(diǎn)為知識(shí)點(diǎn)的理解與掌握(1學(xué)時(shí))。第一，導(dǎo)入：由病例情景導(dǎo)入。第二，學(xué)習(xí)目標(biāo)：考核的學(xué)習(xí)目標(biāo)，主要包括對(duì)具體知識(shí)的理解、掌握及運(yùn)用。第三，前測(cè)：回顧第1日教學(xué)問(wèn)題，請(qǐng)學(xué)生代表回答。第四，參與式學(xué)習(xí)：主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)列表格、記口訣、畫思維導(dǎo)圖等方式學(xué)習(xí)。第五，后測(cè)：驗(yàn)收學(xué)習(xí)成果，小組代表進(jìn)行課后習(xí)題測(cè)驗(yàn)。第六，總結(jié)：由帶教老師進(jìn)行課程學(xué)習(xí)總結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

成績(jī)考核：對(duì)比兩組學(xué)員學(xué)習(xí)效果(出科考核測(cè)試成績(jī))，包括理論知識(shí)考核與實(shí)踐技能考核，兩項(xiàng)分值均為100分，取平均分為綜合成績(jī)得分。問(wèn)卷調(diào)查：學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行自評(píng)，主要包括知識(shí)的消化吸收能力、臨床思維能力的建立及學(xué)習(xí)興趣的提升。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同教學(xué)方法考核成績(jī)

出科考核時(shí)，觀察組理論成績(jī)、專業(yè)技能成績(jī)及綜合成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 不同教學(xué)方法考核成績(jī)比較單位：分

2.2 學(xué)生對(duì)兩種不同教學(xué)方法的滿意度

采用發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的形式調(diào)查滿意度，共發(fā)放問(wèn)卷80份，回收80份，回收率為100%。結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)生在知識(shí)吸收能力、臨床思維能力和提升學(xué)習(xí)興趣方面的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 不同教學(xué)方法的學(xué)生滿意度比較單位：例(%)

3 討 論

培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才是當(dāng)今各個(gè)醫(yī)學(xué)高校的重要使命，而臨床實(shí)踐教育是醫(yī)學(xué)教育從書本走向臨床的重要過(guò)渡，是一個(gè)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)“啟蒙課”。醫(yī)學(xué)知識(shí)體系龐大，很多學(xué)生本科實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)往往因興趣不足、主動(dòng)性不夠等因素造成了走馬觀花、流于表面的情況[2]。如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在短時(shí)間內(nèi)使其快速進(jìn)入“臨床”狀態(tài)，成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)教育改革的方向。BOPPPS教學(xué)模式起源于加拿大，是教師用于分解課程的一種方式。這種模式將課堂的內(nèi)容分解成六個(gè)單元，依次為課程導(dǎo)入(B)、學(xué)習(xí)目標(biāo)(O)、課前摸底(P)、學(xué)習(xí)階段(P)、課后測(cè)試(P)和課后小結(jié)(S)。所有單元都有承上啟下的作用，是一個(gè)整體。這種教學(xué)模式根據(jù)教育心理學(xué)原理設(shè)計(jì)，以學(xué)生為中心，制訂每堂課任務(wù)目標(biāo)，通過(guò)課前生動(dòng)的導(dǎo)入、學(xué)生參與式的學(xué)習(xí)、課堂前后的及時(shí)測(cè)評(píng)，總結(jié)出一套流程，使學(xué)生更好地掌握課堂知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率，目前較多應(yīng)用在大學(xué)數(shù)學(xué)、化學(xué)、會(huì)計(jì)、英語(yǔ)等專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容枯燥乏味、難以理解的專業(yè)課教學(xué)過(guò)程中，取得了比較好的教學(xué)效果[3]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，其教學(xué)目標(biāo)為培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，運(yùn)用提出問(wèn)題—查閱資料—解決問(wèn)題這一流程，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中逐步建立以臨床思維為框架的知識(shí)結(jié)構(gòu)[4]。

PBL是一種廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)教育的學(xué)習(xí)方法，具有充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性與靈活多變的優(yōu)點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用中取得了比較滿意的效果。內(nèi)分泌作為內(nèi)科學(xué)的重要部分，以內(nèi)環(huán)境調(diào)控軸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)為基礎(chǔ)，具有系統(tǒng)性、邏輯性的特點(diǎn)。PBL教學(xué)模式對(duì)構(gòu)建學(xué)生的知識(shí)框架與訓(xùn)練臨床思維有著得天獨(dú)厚的優(yōu)越性，很多學(xué)者都對(duì)其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用展開探索。邢艷芳等[5]將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床教學(xué)中，取得了滿意的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)模式在轉(zhuǎn)變學(xué)生學(xué)習(xí)方式、提升綜合能力、改變學(xué)習(xí)狀態(tài)等方面均有積極作用。林鵬[6]和梅鴻[7]將PBL與臨床案例教學(xué)法(CBL)相結(jié)合分別應(yīng)用于骨外科以及重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)中，顯著提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新思維能力。李寧等[8]將以臨床證據(jù)為主的循證醫(yī)學(xué)(EMB)教學(xué)模式加入其中，形成了EMB-CBL-PBL教學(xué)模式，加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，提高了學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有助于學(xué)生養(yǎng)成良好診療習(xí)慣，促進(jìn)學(xué)生角色到醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)變，其他相關(guān)類似研究[9-13]也同樣支持以上結(jié)論。

內(nèi)分泌學(xué)知識(shí)的另一個(gè)特點(diǎn)是知識(shí)量大且較為瑣碎，每個(gè)章節(jié)都穿插著大量的記憶性知識(shí)，而解決這一問(wèn)題恰恰是BOPPPS六步教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)。BOPPPS六步教學(xué)法中的“前測(cè)”“參與式教學(xué)”“后測(cè)”及“總結(jié)”環(huán)節(jié)為具體知識(shí)的記憶及掌握提供了科學(xué)的途徑。國(guó)內(nèi)不少學(xué)者也將BOPPPS六步教學(xué)法引入臨床教學(xué)中。車秀娟等[14]將BOPPPS應(yīng)用于全科醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科方向的培訓(xùn)中，認(rèn)為該方法有利于突出重點(diǎn)與難點(diǎn)，有助于知識(shí)的靈活掌握。王志成和周加玲[15]認(rèn)為BOPPPS與CBL相結(jié)合能顯著提高學(xué)習(xí)效率與知識(shí)掌握程度。關(guān)于PBL與BOPPPS的相結(jié)合，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者也做了一些嘗試。陶維和王維[16]在外科學(xué)規(guī)培生教學(xué)中采用了該方法，使兩者優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮，提高了學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐操作的能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提升了學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度。張丹丹等[17]在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法與聯(lián)合教學(xué)法得出了類似的結(jié)論，與其他學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)論一致[18-21]。

與之前研究不同的是，我們通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌疾病知識(shí)體系及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的剖析，將PBL教學(xué)法和BOPPPS六步教學(xué)法結(jié)合為一種新的教學(xué)模式。每個(gè)疾病采用二日制的教學(xué)日程，第1日以PBL的臨床診療思維與方法為主線，第2日以重點(diǎn)及難點(diǎn)知識(shí)溫習(xí)與掌握為主要目的，達(dá)到對(duì)疾病大體和局部的融會(huì)貫通。我們發(fā)現(xiàn)由于學(xué)生大多數(shù)是首次接觸臨床及相關(guān)疾病，對(duì)疾病缺乏系統(tǒng)的、感性的認(rèn)識(shí)，一般序貫講解的教學(xué)模式容易使學(xué)生陷入僵化、抽象化的思維模式，且缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。在第1日的教學(xué)中，學(xué)生在進(jìn)行了一定的課前準(zhǔn)備后，通過(guò)病例引出、教學(xué)查房以及小組討論的方式，以建立該疾病的診斷思路為主要目的，發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，突出學(xué)生“講”與“思”。第2日以BOPPPS為主的教學(xué)在“前測(cè)”階段對(duì)第1日內(nèi)容進(jìn)行溫習(xí)，在學(xué)生了解了疾病的大體框架內(nèi)容后，重點(diǎn)講解疾病的重難點(diǎn)部分，通過(guò)“后測(cè)”進(jìn)一步鞏固知識(shí)，從而使學(xué)生在“總結(jié)”階段形成了對(duì)疾病知識(shí)的融會(huì)貫通。在調(diào)查問(wèn)卷中，學(xué)生反饋該種教學(xué)法對(duì)知識(shí)吸取能力、臨床思維能力及提升學(xué)習(xí)興趣有更大的幫助，且在出科測(cè)驗(yàn)方面，觀察組學(xué)生考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果與我們的預(yù)期相符。但我們應(yīng)該看到，新教學(xué)模式存在備課及課程設(shè)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)教學(xué)人員要求較高等問(wèn)題，且本研究主要針對(duì)內(nèi)分泌科學(xué)科特點(diǎn)展開，今后的教學(xué)改革以及教學(xué)研究應(yīng)嘗試將其引入其他學(xué)科，并根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)模式。

綜上所述，PBL聯(lián)合BOPPPS教學(xué)模式可以提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和課堂學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)生自學(xué)與構(gòu)建臨床思維的能力。