裴佳佳，孟雪，郭小琪

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000；2.中信中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000；3.新安縣人民醫(yī)院，河南 新安 471800)

腦卒中為常見的慢性病，多見于老年人，具有極高的發(fā)病率、病死率、致殘率，對(duì)患者日常生活及生命健康危害極大。睡眠障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥之一，一般認(rèn)為與腦干和皮質(zhì)區(qū)器質(zhì)性病變或神經(jīng)損傷有關(guān)，此外，卒中后焦慮、抑郁心理、語(yǔ)言障礙等均會(huì)加重患者睡眠障礙[1]。穴位按摩是臨床常用的干預(yù)方案，可以有效減少藥物干預(yù)帶來(lái)的不良反應(yīng)，通過(guò)對(duì)耳穴及足部按摩，可以有效改善患者睡眠質(zhì)量[2]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是臨床常用的理療方案，可以通過(guò)刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮狀態(tài)，進(jìn)而調(diào)節(jié)睡眠覺醒相關(guān)機(jī)制及睡眠節(jié)律，加深患者睡眠深度，提高睡眠質(zhì)量[3]。兩種方案均可對(duì)腦卒中后睡眠障礙患者產(chǎn)生積極的影響，但兩種方案聯(lián)合應(yīng)用的效果臨床爭(zhēng)論不一。本文旨在探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦卒中后睡眠障礙患者的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年4月腦卒中后睡眠障礙患者97 例，采用抽簽法分為對(duì)照組(48 例)和觀察組(49 例)。對(duì)照組中男29 例，女19 例，年齡(67.28±6.77) 歲；腦卒中部位：腦干20 例，小腦18 例，丘腦基底節(jié)10 例；失眠病程(15.97±2.61) d；教育程度：高中及以上學(xué)歷31例，高中以下學(xué)歷17 例。觀察組中男30 例，女19 例，年齡(67.31±6.81) 歲；腦卒中部位：腦干21 例，小腦19 例，丘腦基底節(jié)9 例；失眠病程(16.23±2.81) d；教育程度：高中及以上學(xué)歷30 例，高中以下學(xué)歷19 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)>7 分；病情基本穩(wěn)定，生命體征正常；患者及患者家屬知情，并經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌氖?；合并心、腎、肺等功能障礙；依從性較差者；患有精神疾病或語(yǔ)言溝通障礙者。

1.2 方法

兩組均根據(jù)患者具體病情給予常規(guī)干預(yù)：如降血壓、抗血小板聚集，保持睡眠環(huán)境安靜、整潔，維持室內(nèi)溫度，換用小夜燈等。根據(jù)患者身體狀況制訂每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以日間運(yùn)動(dòng)為主：對(duì)于可下床者，每日治療后安排下床行走等；對(duì)于需臥床患者給予適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)，如腳踝、手腕、手指操等放松訓(xùn)練，每日1～2 次。對(duì)照組給予穴位按摩：選取神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、胰膽、交感等為主穴，搭配腎、肝、肺、脾、胃等用王不留行籽貼敷，以患者自覺麻脹痛為宜，雙耳同時(shí)進(jìn)行，每周2次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：選擇全功能磁場(chǎng)刺激儀(貝登依瑞德磁場(chǎng)刺激儀YRD CCY-Ⅰ型)，選擇“8”字型線圈，指導(dǎo)患者半坐臥位，設(shè)置10 Hz刺激兩側(cè)額葉背外側(cè)部位的皮層，刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)間8 s，間歇22 s，共刺激20 min，刺激量為1 600脈沖，每日1次，每周5 次。兩組均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

睡眠質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)4 周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)分，包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等，每個(gè)維度0～3 分，總分21 分，對(duì)比總分及各項(xiàng)目得分，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平：干預(yù)前及干預(yù)4 周后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-220型)檢測(cè)5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平。血清褪黑素水平(MLT)：干預(yù)前及干預(yù)3 d，10 d，30 d時(shí)采集患者清晨空腹靜脈血，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清褪黑素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙、PQSI總分等均較干預(yù)前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較單位：分

2.2 兩組腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

干預(yù)前，兩組腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組5-HT水平均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組DA水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組干預(yù)前后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.3 兩組血清褪黑素水平比較

兩組干預(yù)前血清褪黑素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3 d，10 d，30 d后血清褪黑素水平依次升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組干預(yù)前后血清褪黑素水平比較單位：ng/L

3 討 論

睡眠障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后的特點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，約95%左右的腦卒中患者伴有失眠或睡眠障礙，且多見于腦卒中急性期。睡眠障礙的發(fā)生不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量和身體健康，同時(shí)還會(huì)加重腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前，腦卒中后睡眠障礙發(fā)生機(jī)制尚不清楚，多數(shù)人認(rèn)為與腦卒中后腦細(xì)胞損傷、釋放大量氨基酸等毒性物質(zhì)、破壞正常覺醒-睡眠系統(tǒng)有關(guān)；或是腦卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子失衡。此外，腦卒中后腦血流減少，血供不足也是誘發(fā)睡眠障礙的重要原因之一[6]。穴位按摩通過(guò)耳穴壓豆和足部按摩，可以改善患者內(nèi)分泌紊亂，促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)傳導(dǎo)，減少睡眠障礙。但是由于物理干預(yù)作用緩慢，對(duì)部分急性期患者效果不佳。高頻重復(fù)經(jīng)顱刺激療法是以物理學(xué)中法拉第電磁規(guī)律為基礎(chǔ)，通過(guò)刺激大腦皮層，誘發(fā)與磁場(chǎng)強(qiáng)度相關(guān)聯(lián)的感應(yīng)電流，進(jìn)而促使中樞神經(jīng)去極化，在一定程度上改變神經(jīng)結(jié)構(gòu)，改善睡眠質(zhì)量[7]。

相關(guān)研究表明[8]，腦中樞神經(jīng)內(nèi)多種化學(xué)物質(zhì)的異常變化或神經(jīng)遞質(zhì)因子的異常表達(dá)均可誘導(dǎo)睡眠障礙的發(fā)生，如入睡困難患者多伴有5-TH水平下降；DA可以參與下丘腦-腦垂體信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，對(duì)大腦有興奮作用；褪黑素作為大腦松果體分泌的激素，具有調(diào)節(jié)睡眠周期、改善睡眠質(zhì)量的作用。本研究中，對(duì)照組干預(yù)后的5-TH、褪黑素水平逐漸升高，DA水平逐漸下降，提示穴位按摩可以改善腦卒中后睡眠障礙患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施耳豆壓穴，選擇內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下等穴位，發(fā)揮補(bǔ)益心氣、安寧心神的作用，有效放松患者大腦神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞興奮，減少DA水平分泌。觀察組增加高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后患者的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平變化優(yōu)于對(duì)照組，提示穴位按摩聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以更有效地改善腦卒中后睡眠障礙，考慮原因可能是高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可刺激額葉背外側(cè)皮層，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌，進(jìn)而有效改善患者神經(jīng)元功能，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)因子的分泌。此外通過(guò)固定頻率重復(fù)刺激大腦皮層，有效調(diào)節(jié)覺醒-睡眠機(jī)制，改善患者大腦神經(jīng)元興奮狀態(tài)，進(jìn)一步穩(wěn)定患者情緒，調(diào)節(jié)腦中樞神經(jīng)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的變化[9]。

睡眠質(zhì)量評(píng)分是評(píng)價(jià)腦卒中后睡眠障礙患者恢復(fù)的重要指標(biāo)。本研究中，兩組治療后睡眠質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組各項(xiàng)睡眠質(zhì)量評(píng)分及總分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明穴位按摩聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，可有效改善腦卒中后患者睡眠障礙。通過(guò)穴位按摩，患者生理、機(jī)體、心理放松，一方面可調(diào)節(jié)患者機(jī)體各項(xiàng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；另一方面可有效緩解患者緊張情緒，提高患者睡眠質(zhì)量。此外通過(guò)刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)反射活動(dòng)及雙側(cè)半球直接的交互作用，抑制非優(yōu)勢(shì)半球的異?；顒?dòng)，有效改善優(yōu)勢(shì)半球的興奮性，有效穩(wěn)定患者情緒，調(diào)節(jié)覺醒-睡眠機(jī)制，恢復(fù)睡眠狀態(tài)[10]。

本研究不足之處在于：研究時(shí)間較短，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，還需后期大量研究實(shí)驗(yàn)證明。