楊婷君，黃文靜，劉麗盼，黃巧玲

(深圳市耳鼻咽喉研究所，深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院，廣東 深圳 518172)

腺樣體和扁桃體肥大可引起兒童口呼吸，造成兒童顏面部發(fā)育異常，手術(shù)是治療口呼吸的主要方法[1-3]。隨著功能性外科理念的逐步發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)和內(nèi)鏡機(jī)器人手術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)典的腺樣體扁桃體切除術(shù)也經(jīng)歷了擠切、電刀、等離子、內(nèi)鏡及內(nèi)鏡機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展過(guò)程，但無(wú)論如何改進(jìn)手術(shù)器械及手術(shù)方式，安全性是永恒不變的主題[4-5]。出血是腺樣體和扁桃體手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血率為2.9%～15.5%[6-7]。為減少出血的發(fā)生，提高腺樣體和扁桃體手術(shù)的安全性，本研究觀察了單一中心腺樣體和扁桃體手術(shù)后的出血，分析兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后出血的主要原因，從護(hù)理角度探討預(yù)防出血和出血后的對(duì)策，以期為減少出血提供更多幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年1月腺樣體扁桃體手術(shù)患者2 794 例，其中男1 726 例，女1 068 例，年齡2～11 歲。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，用動(dòng)力系統(tǒng)切除腺樣體，電刀切除扁桃體，雙極電凝止血。本研究方案經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。根據(jù)赫爾辛基宣言關(guān)于人體研究的原則，向每位患兒家屬解釋了該研究的性質(zhì)，取得了患兒家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～12 歲；無(wú)其他伴發(fā)疾??；無(wú)心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能耐受手術(shù)；手術(shù)方式為腺樣體扁桃體切除；由能熟練開(kāi)展腺樣體和扁桃體的醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非兒童患者；伴發(fā)其他疾病；伴有心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)者。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察出血時(shí)間、出血部位，分析出血原因，給予相應(yīng)處理。觀察時(shí)間為術(shù)后2 周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血并發(fā)癥

兒童腺樣體扁桃體手術(shù)2 794 例，術(shù)后出血22 例(0.79%)，其中原發(fā)性出血3 例(0.11%)，繼發(fā)性出血19 例(0.68%)。22 例出血患者中，年齡2～4 歲3 例(13.63%)，>4～11 歲19 例(86.36%)；出血時(shí)間1～4 d者3 例(13.63%)，>4～14 d者19 例(86.36%)；右側(cè)出血10 例(45.45%)，左側(cè)出血7 例(31.82%)，不明部位出血5 例(22.73%)；吃硬質(zhì)滋補(bǔ)食物出血10 例(45.45%)，白膜較厚、口臭出血7 例(31.82%)，術(shù)中止血不徹底4 例(18.18%)，泡澡1 例(4.55%)。

2.2 出血原因分析及處理

出血原因：22 例出血患兒中，手術(shù)技巧引起出血4 例(術(shù)中止血不徹底4 例)，術(shù)后管理不當(dāng)引起出血18 例(吃硬質(zhì)滋補(bǔ)食物出血10 例，白膜較厚、口臭出血7 例，泡澡1 例)。相關(guān)因素分析顯示，術(shù)后出血與手術(shù)技巧、術(shù)后管理密切相關(guān)(P<0.05)。處理措施：自行回家3 例(13.64%)，留觀補(bǔ)液8 例(36.36%)，血液檢查、冰鹽水漱口6 例(27.27%)，壓迫止血、血液檢查和抗感染治療4 例(18.18%)，入院治療1 例(4.55%)。

3 討 論

腺樣體和扁桃體切除術(shù)是兒童耳鼻咽喉科的常見(jiàn)手術(shù)，主要并發(fā)癥為咽喉疼痛、發(fā)熱、脫水、耳痛和懸垂水腫，特別是術(shù)后出血，是腺樣體和扁桃體切除術(shù)常見(jiàn)且可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]，嚴(yán)重出血可能需要再次住院或返回手術(shù)室。本研究觀察了2 794 例腺樣體和扁桃體切除術(shù)患兒，共發(fā)現(xiàn)22 例兒童術(shù)后出血，出血率0.79%。從出血時(shí)間上看，出血時(shí)間最短者1 d，最長(zhǎng)者14 d，時(shí)間跨度較大，可見(jiàn)引起出血的不單純是手術(shù)技術(shù)問(wèn)題，更多的是術(shù)后護(hù)理或者術(shù)后宣教沒(méi)有做實(shí)做好。22 例出血患兒中，止血不徹底4 例，占18.18%，而與護(hù)理管理相關(guān)的原因如吃硬質(zhì)滋補(bǔ)食物導(dǎo)致10 例出血，白膜較厚、口臭導(dǎo)致7 例出血，泡澡導(dǎo)致1 例出血。相關(guān)因素分析顯示術(shù)后出血與手術(shù)技巧、特別是術(shù)后護(hù)理管理密切相關(guān)。護(hù)理人員要做好圍術(shù)期管理，配合醫(yī)生做好術(shù)前評(píng)估，在醫(yī)生指導(dǎo)下協(xié)助家長(zhǎng)幫助患兒適當(dāng)應(yīng)用抗生素，手術(shù)后嚴(yán)密觀察，定期巡查，按要求做好補(bǔ)液和霧化，對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患兒疼痛，指導(dǎo)術(shù)后飲食，重點(diǎn)做好術(shù)后宣教，要反復(fù)講，特別是要向患兒家屬解釋清楚，千萬(wàn)不要因?yàn)槟鐞?ài)孩子而給孩子吃硬質(zhì)或滋補(bǔ)等食物，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出血，要盡快盡早到醫(yī)院進(jìn)行治療。應(yīng)查看處理出血情況，監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，準(zhǔn)備冰水(含漱)，協(xié)助醫(yī)生壓迫止血；查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)等。保證呼吸道暢通和全身灌注壓安全穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)出血不能停止或有高風(fēng)險(xiǎn)出血傾向時(shí)(如動(dòng)脈性出血、反復(fù)出血、血紅蛋白低、患者不配合止血等)，應(yīng)留觀、急診手術(shù)或住院治療，必要時(shí)給輸血治療。及時(shí)完善護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，協(xié)助報(bào)告不良事件，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行持續(xù)追蹤、心理疏導(dǎo)及宣教指導(dǎo)[10-11]。

腺樣體和扁桃體肥大引起兒童口呼吸，容易誘發(fā)患兒呼吸道和口腔疾病，影響面部的正常發(fā)育，手術(shù)是治療口呼吸的主要方法。無(wú)論如何改進(jìn)手術(shù)器械及手術(shù)方式，出血是腺樣體和扁桃體手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)兒童和家長(zhǎng)術(shù)前進(jìn)行心理指導(dǎo)和健康教育，反復(fù)觀看宣教視頻，術(shù)后嚴(yán)密觀察，指導(dǎo)飲食，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，依患兒出血情況進(jìn)行個(gè)體化精細(xì)護(hù)理，可以降低出血的發(fā)生，減少出血危害，減輕患兒痛苦程度，提高手術(shù)安全性。