王 曄,井 爽,王夢妮,舒 群

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 200040)

帆狀胎盤(velamentous umbilical cord insertion，VCI)又稱臍帶帆狀附著，是指臍血管未進(jìn)入胎盤時已發(fā)出分支，經(jīng)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤，胎膜中的臍帶血管缺少華通膠及胎盤的保護(hù)，易破裂、受壓、扭轉(zhuǎn)。關(guān)于VCI與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局多有報道[1-6]。隨著超聲對VCI診斷率的提高以及VCI對圍產(chǎn)兒影響認(rèn)識的增加，有必要對VCI進(jìn)一步研究。本研究旨在探討單胎妊娠未合并前置血管VCI患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2018年1月至2020年12月于同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院分娩的孕周≥28周的產(chǎn)婦，剔除雙胎、前置血管人群，將全部單胎產(chǎn)婦納入研究。結(jié)合分娩記錄及出院診斷，將單胎產(chǎn)婦分為非VCI組及VCI組。

1.2 方法 收集患者的基本資料：年齡、孕產(chǎn)次、受孕方式、孕期合并癥情況。新生兒結(jié)局：出生孕周、出生體質(zhì)量、Apgar評分。使用NICHD亞裔人群生長曲線，根據(jù)新生兒出生孕周及出生體質(zhì)量，計算相應(yīng)孕周出生體質(zhì)量百分比，<10%為小于胎齡兒。對于VCI患者，收集孕期B超對于VCI的診斷情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況 共納入78909例單胎分娩產(chǎn)婦，其中非VCI組78577例(99.58%)，VCI組332例(0.42%)。非VCI組和VCI患者的平均年齡分別為(31.11±3.93)歲和(31.48±3.71)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.357)，兩組的年齡分布無明顯差異。VCI組的初次受孕及初產(chǎn)婦比例較非VCI組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。受孕方式中，VCI組輔助生殖較非VCI組人數(shù)比例增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組的前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 非VCI組與VCI組產(chǎn)婦特點(diǎn)比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 VCI組的早產(chǎn)比例高于非VCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，亞組分析發(fā)現(xiàn)兩組≥32周的早產(chǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，小于32周的早產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。VCI組的SGA比例高于非VCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。去除子癇前期、胎兒畸形的影響后，兩組小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(aOR=2.920,95%CI為2.093～4.074，P<0.001)。VCI組的新生兒窒息率較非VCI組升高(P<0.05)，亞組分析發(fā)現(xiàn)兩組輕度窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，VCI重度窒息率升高(P<0.001)。VCI組的剖宮產(chǎn)率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 非VCI組與VCI組妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n/(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦的宮內(nèi)死胎情況比較 兩組宮內(nèi)死胎在發(fā)生原因分布上無明顯差異，其他因素包括臍帶、胎盤因素以及宮內(nèi)感染等情況，具體原因不明。見表3。

表3 非VCI組與VCI組宮內(nèi)死胎情況比較[n(%)]

3 討 論

目前VCI形成的原因尚未能闡明，可能與胚胎著床后胎盤形成異常有關(guān)[7]。2020年一篇系統(tǒng)綜述報道，單胎妊娠中VCI發(fā)生率為0.4%～11%，在多胎妊娠中的發(fā)生率為1.6%～40%[8]。本研究≥28孕周單胎人群中，VCI發(fā)生率為0.42%，發(fā)生率低于既往研究，推測原因可能為本研究剔除了前置血管及雙胎人群。

本研究中非VCI組和VCI組的年齡分布無明顯差異，但VCI組初產(chǎn)婦所占比例較高(82.53% vs 72.68%)，這與文獻(xiàn)報道相似[1,6]。兩組的前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝等合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。VCI組的輔助生殖人群居多(9.04% vs 5.27%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示輔助生殖可能為VCI發(fā)生的危險因素之一，這與Schschter等[9]報道相似。在圍產(chǎn)兒結(jié)局方面，VCI組患者中圍產(chǎn)兒小于胎齡兒、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的發(fā)生率均高于非VCI組。提示對于孕期超聲發(fā)現(xiàn)為VCI的患者，除了常規(guī)明確有無前置血管，需加強(qiáng)孕期胎兒生長趨勢的監(jiān)測以及告知孕婦VCI的一些風(fēng)險，囑孕婦加強(qiáng)胎動監(jiān)測。美國放射學(xué)會(ACR)、美國醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(AIUM)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)的產(chǎn)科超聲檢查操作指南建議：第二和第三孕期，應(yīng)對臍帶進(jìn)行成像，并記錄臍帶血管數(shù)；技術(shù)上可行時，應(yīng)記錄胎盤臍帶的插入部位[10]。隨著對VCI認(rèn)識的增加，超聲技術(shù)的發(fā)展，VCI的超聲診斷率逐年增加。1998年Nomiyama等[11]報道，孕中期彩色超聲對VCI的診斷敏感性為100%，特異性為99.8%。2003年Sepulveda等[12]報道，中孕期VCI的診斷率可達(dá)100%。本研究中VCI組孕期超聲的診斷率為53%，進(jìn)一步提高超聲診斷率可能為當(dāng)下的重要舉措。

Hasegawa等[13]研究提示，VCI中行走在胎膜中的臍血管位于子宮下段與位于子宮中上段比較，穿行在胎膜中的臍血管長度相對較長，更易造成臍帶的受壓、破裂及扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)異常的概率增加。這提示超聲醫(yī)師在描述臍帶插入點(diǎn)的時候除了描述臍帶插入部位，技術(shù)上可行時，臍帶插入點(diǎn)與胎盤的距離也需描述。

多項指南均推薦孕期診斷為前置血管的患者分娩方式為剖宮產(chǎn)，但對于未合并前置血管的VCI患者分娩時機(jī)、分娩方式的選擇，目前并無指南推薦。Charles等[14]建議VCI患者分娩孕周不超過40周，考慮依據(jù)為此孕齡胎兒發(fā)病率低，超過40周羊水減少的概率增加，臍帶受壓的幾率可能增加。在產(chǎn)程中建議連續(xù)監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)臍帶血管受壓或破裂的跡象。本研究中VCI組的剖宮產(chǎn)率、新生兒重度窒息率明顯增高。本研究中1例死產(chǎn)，患者大排畸B超提示帆狀胎盤，孕期超聲已排除前置血管，胎盤位置距宮頸內(nèi)口大于70mm，試產(chǎn)過程中胎心消失，胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)穿行在胎膜中臍帶血管較長，其中臍帶血管分支有破裂，推測可能為死產(chǎn)的原因。Oyelese等[15]認(rèn)為，理論上任何未受保護(hù)的臍血管位于宮頸內(nèi)口5cm以內(nèi)都有破裂風(fēng)險，分娩時隨著宮頸擴(kuò)張，胎膜的破裂，靠近宮頸內(nèi)口未受保護(hù)的臍血管可能發(fā)生破裂。提示VCI患者陰道試產(chǎn)的風(fēng)險高于非VCI者。對于VCI患者分娩時機(jī)、分娩方式的選擇、產(chǎn)程中的管理都需更多關(guān)注，需進(jìn)一步研究。