郭亞秋,孫 倩,劉 偉,周 峰,王紅英，孟凡青,宋 敏,胡啟雅

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南婦幼保健院 a.麻醉科;b.婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250000;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250012)

分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛[1-2]。硬膜外麻醉是最常用的鎮(zhèn)痛方式，最常用的給藥方式是局麻藥聯(lián)合阿片類藥物[3]。低劑量羅哌卡因能產(chǎn)生感覺運(yùn)動(dòng)分離，由于運(yùn)動(dòng)阻滯少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。單獨(dú)使用低濃度羅哌卡因可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果差[4]。研究報(bào)道，硬膜外聯(lián)合使用舒芬太尼可延長(zhǎng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間[5]，但阿片類藥會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制、尿潴留、惡心、嘔吐和瘙癢的發(fā)生率增高[6]。右美托咪定為α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，無明顯的呼吸抑制作用[7]。目前，已有右美托咪定應(yīng)用于硬膜外阻滯行婦科手術(shù)的研究報(bào)道[8-9]。右美托咪定在產(chǎn)科行分娩鎮(zhèn)痛人群中的研究較少。分娩鎮(zhèn)痛多采用連續(xù)硬膜外輸注(continuous infusion epidural，CEI)的方式給藥，且大量關(guān)于硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的研究都采用CEI技術(shù)[5,8,10]。Kwak等[11]研究指出，與傳統(tǒng)CEI方式比較，采用程控硬膜外脈沖式輸注(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)藥物在硬膜外腔擴(kuò)散更好，產(chǎn)婦滿意度更高。目前研究中PIEB技術(shù)使用的鎮(zhèn)痛泵多采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因[12-13]。本研究旨在采用PIEB技術(shù)研究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的分娩鎮(zhèn)痛效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2021年3月1日至2021年6月30日規(guī)律宮縮后宮口開至2～3cm自愿要求行分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠產(chǎn)婦100例。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為SR組(0.5μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因)和DR組(0.5μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因)組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～35歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，單胎，頭位初產(chǎn)婦，無陰道分娩禁忌和椎管內(nèi)麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮口開大至4cm以上行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，分娩過程中由于異常情況需行剖宮產(chǎn)手術(shù)，合并子癇前期或嚴(yán)重肝、腎、心、肺等系統(tǒng)性疾病，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑，患有精神障礙病史等。產(chǎn)婦及其家屬知情并簽署知情同意書。本研究由濟(jì)南市婦幼保健院倫理委員會(huì)(2021-01-31)批準(zhǔn)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心網(wǎng)站注冊(cè)(ChiCTR2100049240)。

1.2 研究方法 產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(Oxygen saturation,SPO2)及胎心監(jiān)護(hù)。經(jīng)L3-4間隙行硬膜外穿刺，頭端置管成功后經(jīng)導(dǎo)管注射1%利多卡因試驗(yàn)量3～4mL。觀察5min后確認(rèn)無局麻藥中毒及全脊髓麻醉征象，開始PIEB，必要時(shí)行患者自控硬膜外麻醉(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，設(shè)置脈沖劑量為10mL/h[13]，患者自控量為10mL，鎖時(shí)30min。所有操作均有5年以上椎管內(nèi)麻醉工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，并由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估宮頸擴(kuò)張進(jìn)展情況。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前(T0)、宮口開至4cm(T1)、6cm(T2)和10cm(T3)的VAS評(píng)分。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛20min后使用改良Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，Ramsay評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜水平，記錄產(chǎn)婦是否使用縮宮素，產(chǎn)程時(shí)間，記錄新生兒1min和5min Apgar評(píng)分及新生兒體重。記錄產(chǎn)婦的不良反應(yīng)(低血壓、產(chǎn)后尿潴留、瘙癢、嗜睡、惡心、嘔吐)等，并及時(shí)給予對(duì)癥處理。VAS評(píng)分是常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，將疼痛分為10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。改良Bromage評(píng)分：0級(jí)，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)，不能抬腿；2級(jí)，不能彎曲膝部；3級(jí)，不能彎曲踝關(guān)節(jié)。Ramsay評(píng)分：1級(jí)，清醒，產(chǎn)婦焦慮、不安或煩躁；2級(jí)，清醒，產(chǎn)婦合作、定向力良好或安靜；3級(jí)，清醒，產(chǎn)婦僅對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)，睡眠，產(chǎn)婦對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)，睡眠，產(chǎn)婦對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，睡眠，產(chǎn)婦對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、年齡和孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果比較 SR組和DR組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組內(nèi)比較，T1、T2和T3的VAS評(píng)分與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分均在0～1分,以0分為主，Ramsay評(píng)分均在1～3分，以2分為主，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒情況 兩組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間，新生兒1min、5min Apgar及新生兒體重，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和縮宮素使用例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 不良反應(yīng) SR組產(chǎn)婦的惡心嘔吐、產(chǎn)后尿潴留和瘙癢發(fā)生率明顯高于DR組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上使用最為普遍、安全性較高和效果最確切的鎮(zhèn)痛方式。低濃度羅哌卡因主要阻滯感覺神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的影響極小，常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果稍弱，需聯(lián)合阿片類藥物以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)增加[14]。右美托咪定具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)抑制兒茶酚胺類釋放，減少對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)[2,8,10,15]。

脈沖式分娩鎮(zhèn)痛泵比勻速分娩鎮(zhèn)痛泵在分娩鎮(zhèn)痛效果方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，10mL/h的脈沖式分娩鎮(zhèn)痛方式效果最優(yōu)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分較鎮(zhèn)痛前明顯降低，但兩組間無明顯差別，鎮(zhèn)痛泵自控按壓次數(shù)無差別，提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切。硬膜外給予右美托咪定能快速?gòu)浬⑦M(jìn)入腦脊液，激活突觸前的α-2腎上腺素能受體，抑制突觸前膜去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)激動(dòng)突觸后的α-2腎上腺素能受體，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制疼痛信號(hào)的傳遞，減少身體的疼痛感[16]。此外，右美托咪定具有脂溶性的特點(diǎn)，易被硬膜外脂肪組織吸收入血液中，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)靜作用，降低機(jī)體的應(yīng)激性[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的Ramasy評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不同[18]?？赡苁且蛟谔弁聪螅a(chǎn)婦很快進(jìn)入到休息調(diào)整階段，因此兩組患者多表現(xiàn)為Ramasy評(píng)分2級(jí)。

分娩疼痛刺激交感分泌過多的兒茶酚胺，高濃度的兒茶酚胺會(huì)引起惡心嘔吐。本研究中DR組產(chǎn)婦的惡心嘔吐率明顯低于SR組。國(guó)外研究[19]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可降低剖宮產(chǎn)的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，選擇性激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周α2受體，降低副交感神經(jīng)緊張和兒茶酚胺的釋放，且右美托咪定可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究中DR組的產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率明顯低于SR組。考慮舒芬太尼與排尿中樞的阿片受體結(jié)合，通過抑制排尿反射產(chǎn)生尿潴留。分娩鎮(zhèn)痛可通過影響盆腔神經(jīng)和陰部神經(jīng)的傳入神經(jīng)，引起尿道松弛和逼尿肌收縮不同步引起尿潴留，后期可繼續(xù)研究分娩鎮(zhèn)痛對(duì)尿潴留的影響。研究報(bào)道，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，同時(shí)有利于維持心血管穩(wěn)定[20]。本研究中兩組產(chǎn)婦均未觀察到心血管的不良反應(yīng)。

本研究尚有不足之處，僅觀察了新生兒Apgar評(píng)分，沒有關(guān)注新生兒臍動(dòng)脈血?dú)?，右美托咪定與舒芬太尼在控制分娩鎮(zhèn)痛發(fā)熱方面的差異未進(jìn)行觀察研究。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定硬膜外給藥可有效用于產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。