許肖娜，吳 怡，夏緣青，葉寶英，程蔚蔚

(1.上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院 a.婦產(chǎn)科;b.產(chǎn)前診斷中心;c.超聲科，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是最常見的出生缺陷之一，也是圍產(chǎn)兒死亡的最主要原因之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，孕婦血同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)水平升高與子代發(fā)生先天性心臟病關(guān)系密切。血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)作為早期腎損傷的生物預(yù)測因子[3]，同時(shí)也是一種新型心臟生物標(biāo)記物[4]，與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。目前妊娠期血清Cys C與胎兒先天性心臟病發(fā)生的關(guān)系尚未見報(bào)道。本研究旨在通過測定妊娠期母血HCY及Cys C水平，探討HCY和Cys C水平變化對胎兒先天性心臟病發(fā)病的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2015年1月至2021年12月在上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院建卡并產(chǎn)檢且妊娠中期胎兒超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病的單胎孕婦202例(先心病組)，隨機(jī)選取同期建卡產(chǎn)檢且畸形篩查未提示胎兒存在結(jié)構(gòu)異常的單胎孕婦404例(對照組)。收集孕婦的相關(guān)臨床資料，包括年齡、受孕方式、生活習(xí)慣、家族史、孕早期TORCH篩查情況、葉酸補(bǔ)充情況、孕期合并癥、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index BMI)、胎兒超聲心動圖表現(xiàn)、孕12～14周母血HCY水平及Cys C水平等。兩組均為年齡>18歲的育齡期女性。先心病組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合指南和專家共識[5]定義的先心病胎兒；未合并心外畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲心動圖檢測 胎兒超聲心動圖檢測方法按國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會指南[6]進(jìn)行。使用GE Voluson E10、Philips iU Elite或者Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0HMz。孕婦取平臥位，暴露下腹部，常規(guī)檢查胎兒數(shù)量，排除雙胎或多胎妊娠，確定胎方位，獲得胎兒腹部橫切面和四腔心切面并確定胎兒內(nèi)臟位置、心臟位置及心軸。進(jìn)一步顯示左右室流出道長軸及短軸切面、三血管切面或三血管氣管切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面、靜脈-心房連接切面，確定胎兒房室連接關(guān)系及左、右房室瓣，確定胎兒心室-大動脈連接關(guān)系、大動脈之間相互關(guān)系及主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓的內(nèi)徑比例關(guān)系，將測量結(jié)果采集并存儲圖像。

1.2.2 妊娠12～14周血生化指標(biāo)檢測 妊娠12～14周抽取清晨空腹靜脈血3mL，常規(guī)分離血清。采用全自動生化分析儀檢測HCY及Cys C水平，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料比較 孕婦在妊娠早期首次就診時(shí)即接受葉酸補(bǔ)充宣教，每日補(bǔ)充葉酸800μg，兩組孕婦均無主動吸煙習(xí)慣。先心病組和對照組的平均年齡、孕前BMI、受孕方式、妊娠早期TORCH感染情況及妊娠合并癥等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組先心家族史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的人口學(xué)資料比較

2.2 妊娠早期孕婦血HCY及Cys C水平比較 先心組和對照組的血HCY水平分別為(4.66±2.35)μmol/L和(3.81±1.48)μmol/L，血Cys C水平分別為(0.55±0.11)mg/L和(0.51±0.10)mg/L，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 胎兒先天性心臟病的影響因素分析 納入先心家族史、母血HCY和Cys C等構(gòu)建多因素logistic回歸方程。調(diào)整先心家族史、母血HCY和Cys C，結(jié)果顯示，母血HCY、Cys C對胎兒患先心病的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.37，95%CI為1.25～1.50，P<0.001；OR=49.70，95%CI為17.55～140.77，P<0.001)。

3 討 論

先天性心臟病是臨床上最常見的出生缺陷之一，其發(fā)病率有逐年上升趨勢，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確。先天性心臟病的產(chǎn)前篩查主要依賴于超聲心動圖。本研究發(fā)現(xiàn)，有先心病家族史的孕婦其子代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)高于沒有先心病家族史的孕婦，這與先天性心臟病受遺傳因素影響有關(guān)[7]。

3.1 HCY與先天性心臟病 HCY為一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。人體內(nèi)產(chǎn)生的大部分HCY在細(xì)胞內(nèi)分解代謝，僅有微量HCY釋放入血漿。HCY代謝所依賴的酶缺陷和(或)葉酸、B族維生素缺乏等均可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。HCY水平升高是成人心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與不良妊娠發(fā)生密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，先心病組的HCY水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。既往有研究[2,8]發(fā)現(xiàn)，孕婦高同型半胱氨酸血癥可能與子代先天性心臟病發(fā)生有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。高HCY水平可抑制甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，干擾甲基化反應(yīng)，影響RNA、DNA合成，并引起DNA損傷，破壞胚胎細(xì)胞的正常周期，導(dǎo)致胚胎細(xì)胞凋亡[9]。HCY可透過胎盤屏障，發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，誘發(fā)早期胚胎[2]細(xì)胞凋亡過度，損害胎盤功能，從而引起胚胎畸形[10]。高濃度HCY下神經(jīng)嵴細(xì)胞的異常分化可能導(dǎo)致神經(jīng)管缺陷和心臟發(fā)育異常的發(fā)生[11]。對于高同型半胱氨酸血癥孕婦，在妊娠早期給予飲食及營養(yǎng)干預(yù)，補(bǔ)充葉酸，則有助于降低HCY及其代謝物水平，降低子代發(fā)生先天性心臟病尤其是復(fù)雜型先心病的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 Cys C與先天性心臟病 血清Cys C是一種非糖基堿性蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑。既往研究發(fā)現(xiàn)[12]，血清Cys C可經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在近端小管處重吸收并完全降解，因此Cys C較少受到年齡、性別、體重、飲食、血脂代謝及炎癥等因素的影響。研究表明，血清Cys C水平可能與心血管疾病有關(guān)。Cys C通過影響脂質(zhì)過氧化、凝血功能、平滑肌細(xì)胞功能和內(nèi)皮細(xì)胞功能而損害心血管系統(tǒng)[13]。目前尚無研究報(bào)道母體血清Cys C與胎兒先天性心臟病的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，先心組的血清Cys C水平明顯高于對照組。研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，患有先天性心臟病的嬰幼兒和兒童血清Cys C水平升高，接受心臟手術(shù)后，Cys C可作為預(yù)測術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的生物標(biāo)志物?；加邢刃牟〉男律鷥貉錍ys C、胎盤Cys C與母妊娠期血清Cys C的相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。

3.3 母血Cys C與HCY的關(guān)系 血清Cys C和HCY呈顯著正相關(guān)。研究表明[16]，Cys C是超過80歲患者急性心肌梗死發(fā)生心臟不良事件及全因死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，Cys C和HCY聯(lián)合檢測進(jìn)一步提高了預(yù)測的準(zhǔn)確性。血清Cys C可抑制HCY的分解，使其在血液中的濃度升高，并且與血HCY、組織蛋白酶等發(fā)生作用，從而增加孕婦妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限的風(fēng)險(xiǎn)[17]。體內(nèi)蓄積的HCY通過胎盤屏障，其巰基具有高反應(yīng)性及活動性，并且易于氧化，啟動并誘導(dǎo)氧化應(yīng)激。體內(nèi)過度氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量氧自由基，超出機(jī)體清除能力，造成氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，胎盤內(nèi)血管內(nèi)皮功能受損，胎盤內(nèi)血管阻力增加，損傷胎盤功能，從而影響胎兒的生長發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)，母血HCY及Cys C水平升高均對胎兒患先天性心臟病有影響。在臨床工作中，妊娠早期警惕高HCY和高Cys C水平，有助于輔助胎兒超聲心動圖對胎兒先心病的診斷，提高胎兒先心病的檢出率，從而提高新生兒救治率，降低新生兒死亡率。

綜上所述，母血HCY及Cys C水平升高對胎兒患先天性心臟病有影響。在妊娠早期，通過治療或飲食干預(yù)降低血HCY和Cys C水平，有助于降低胎兒先天性心臟病的發(fā)生率。本研究首次發(fā)現(xiàn)孕有先天性心臟病胎兒的孕婦血清Cys C水平高于孕有正常胎兒的孕婦，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并且在妊娠早、中、晚期均測量母血指標(biāo)并縱向比較，以探討各項(xiàng)指標(biāo)與胎兒先心病的相關(guān)性。今后可通過基礎(chǔ)試驗(yàn)結(jié)合臨床前瞻性研究，更深層次地分析血清Cys C對胎兒先心病的影響，增加先天性心臟病的預(yù)測手段，以盡早發(fā)現(xiàn)出生缺陷，降低不良結(jié)局發(fā)生率。