張娓婷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診內(nèi)科ICU，上海 201210)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)病率和死亡率高[1]，主要表現(xiàn)為患者氣道出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)行性不完全可逆性氣流進(jìn)出受限，通氣與換氣功能障礙，容易引起機(jī)體缺氧及CO2潴留，導(dǎo)致高碳酸血癥發(fā)生[2]。目前，關(guān)于COPD的治療暫無根治方法，急性期大多使用激素類、支氣管擴(kuò)張類藥物，但效果并不理想。無創(chuàng)通氣是臨床改善患者呼吸功能的一種通氣技術(shù)，可為患者提供有效呼吸支持[3]，降低通氣阻力，改善動(dòng)態(tài)及靜態(tài)情況下的胸肺順應(yīng)性[4]，減輕呼吸肌疲勞狀態(tài)[5]，將該技術(shù)應(yīng)用于臨床上COPD患者的治療現(xiàn)已受到廣泛關(guān)注。肺康復(fù)治療在改善COPD患者呼吸功能中的應(yīng)用優(yōu)勢也逐漸獲得臨床認(rèn)可，本研究擬探討無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺康復(fù)治療對其血清炎性因子及呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的89例COPD合并高碳酸血癥患者，根據(jù)采取治療方案不同分成對照組(n=44)和觀察組(n=45)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷指南[6]；(2)主癥為咳嗽、喘息、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀；(3)合并混合性通氣功能障礙；(4)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺間質(zhì)纖維化或支氣管擴(kuò)張；(2)活動(dòng)期肺結(jié)核；(3)伴有支氣管哮喘及彌漫性支氣管炎癥；(4)有嘔吐、嘔血、嚴(yán)重腹脹癥狀；(5)心、腦血管事件及肝腎功能異常；(6)上呼吸道或頜面部畸形或受損；(7)無創(chuàng)通氣治療有難以忍受的不舒適感。治療前，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)條文。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予平喘止咳、抗感染、營養(yǎng)支持和對癥治療等常規(guī)治療，并接受無創(chuàng)通氣治療，治療中均使用偉康BiPAP呼吸機(jī)，通氣前囑患者放松，固定面罩，氧流量2～4 min/L，ST通氣模式，初始吸氣末壓力(inspired positive airway pressure，IPAP)設(shè)定值為8 cmH2O，逐漸呈遞增性調(diào)節(jié)數(shù)值，上升幅度為2 cmH2O左右，最大值不得超過20 cm H2O；初始呼氣末正壓力(positive end expiratory pressure，PEEP)設(shè)定值為2 cmH2O，調(diào)節(jié)趨勢及上升幅度同前，最大值不得超過6 cmH2O。吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，呼氣時(shí)間從2.0 s開始，呼吸頻率15～18次/min，通氣時(shí)間8～10 h/d。觀察組在前者的基礎(chǔ)上加予肺康復(fù)治療，具體如下，(1)縮唇-腹式呼吸：患者可選擇坐位或臥位，全身肌肉呈放松狀態(tài)，將一只手置于胸部，而另一只置于腹部，在數(shù)次經(jīng)口呼氣后，再經(jīng)鼻深吸氣，屏氣2～3 s后再經(jīng)口將氣體呼出，呼氣過程中將雙手放在腹部進(jìn)行持續(xù)按壓，并腹肌處于收縮狀態(tài)，口唇嘟起呈吹口哨狀，并進(jìn)行緩慢呼氣，呼氣大小以能吹動(dòng)距離身前約30 cm處的紙張為適度，吸氣時(shí)間為1∶2，3 次/d，20 min/次。(2)全身性呼吸操：以張建華等[7]編排的呼吸操為基礎(chǔ)，進(jìn)行適當(dāng)改編，主要包括伸展、擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)體、拳擊、抬腿運(yùn)動(dòng)及平靜呼吸等，共9節(jié)運(yùn)動(dòng)，每節(jié)運(yùn)動(dòng)8個(gè)節(jié)拍，運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為宜。(3)四肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者雙手均持重0.5～1.0 kg的啞鈴或沙袋，從自然下垂到抬高側(cè)舉至齊肩水平，重復(fù)10～15 次，2 次/d；進(jìn)行循序漸進(jìn)的步行、慢跑和上下樓梯訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度需在患者耐受范圍內(nèi)，以心率≤110 次/min為宜，30 min/次，2次/d。肺康復(fù)治療時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于治療前后清晨，抽取所有患者空腹靜脈血約4 mL，離心取血清，根據(jù)試劑盒說明書以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(2)分別于治療前后采用ESCHWEILER血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。(3)采用BTL-08 SPIRO肺功能測量儀評估兩組治療前后肺功能，檢測指標(biāo)主要包括4項(xiàng)，分別是一秒呼氣用力容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、峰值呼氣流速(PEF)。(4)在兩組治療前后均進(jìn)行6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)，測量步行距離。(5)兩組治療前后均進(jìn)行Borg呼吸困難[8]和圣喬治療呼吸問卷(SGRQ)[9]評估，其中Borg評分為0～10分，評分越高，則表示患者氣促程度越嚴(yán)重；SGRQ內(nèi)容主要包括3個(gè)維度，分別是癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響，評分為0～100分，評分越高，則表示患者生活受影響程度越深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組的炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組IL-6、IL-17、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組PaO2、SaO2高于對照組(P<0.05)，PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后6MWT步行距離、Borg和SGRQ評分比較

治療前，兩組6MWT步行距離、Borg和SGRQ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組6MWT步行距離大于對照組(P<0.05)，Borg和SGRQ評分均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組6MWT步行距離、Borg和SGRQ評分比較

3 討論

COPD是呼吸科常見慢性疾病，患病人群以中老年為主，該病呈持續(xù)進(jìn)行性，發(fā)展過程中肺泡腔、肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)受損，肺功能發(fā)生變化，可同時(shí)出現(xiàn)肺部氣體進(jìn)出和彌散功能障礙，氣體交換過程受阻，若未能及時(shí)采取有效治療，可影響機(jī)體內(nèi)部生理及代謝功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)功能紊亂的局面，其中高碳酸血癥是COPD是最常見并發(fā)癥之一[10-12]。對于COPD合并高碳酸血癥的患者，減輕相關(guān)臨床癥狀，改善呼吸功能，可使其日常生活質(zhì)量得以提升。隨著醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備日新月異的不斷進(jìn)步，無創(chuàng)通氣在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，對COPD患者具有較為理想的治療效果[13-15]。通過肺康復(fù)治療來改善COPD患者呼吸功能也越來越受到人們重視，其能夠使患者出院后依據(jù)身體情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練來增強(qiáng)肺功能。劉萍等[16]研究指出，肺康復(fù)治療可以提升COPD患者運(yùn)動(dòng)能力，改善肺功能。

COPD氣道炎癥與中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤并大量釋放眾多炎性因子(如IL-6、TNF-α等)有關(guān)，多種炎性因子共同作用，參與機(jī)體免疫損傷，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病理性改變[17-19]。本研究中，觀察組患者治療后IL-6、IL-17、TNF-α水平均低于對照組，表明無創(chuàng)通氣與肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療可有效減輕此類患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。此外，本研究還顯示觀察組患者治療后PaO2、SaO2高于對照組)，而PaCO2明顯低于對照組，F(xiàn)EV1、FVC、PEF、FEV1/FVC均大于對照組，表示采用無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺康復(fù)治療能夠改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能。分析其原因可能為：無創(chuàng)通氣能夠改善COPD合并高碳酸血癥患者肺部順應(yīng)性，使氧氣在正壓下進(jìn)入肺泡，促進(jìn)血氧結(jié)合，改善通氣/血流情況，有效調(diào)節(jié)呼吸，降低呼吸肌作功總量[20]，緩解呼吸肌疲勞狀態(tài)[21]，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管液體的滲出量[22]，糾正CO2潴留[23]。而肺康復(fù)治療通過縮唇-腹式呼吸、全身性呼吸操和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等改善患者淺快呼吸模式，調(diào)節(jié)肺泡氣體交換，增加肺泡通氣量，減少呼吸功耗，調(diào)節(jié)換氣功能，減輕患者呼吸困難癥狀，同時(shí)還可調(diào)節(jié)患者心血管功能，提升呼吸肌力，減輕氣促、缺氧表現(xiàn)，增強(qiáng)通氣和換氣功能[24-25]。本研究還表明，觀察組6MWT步行距離大于對照組，Borg和SGRQ評分均低于對照組，無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺康復(fù)治療能夠有效改善患者呼吸功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上，無創(chuàng)通氣與肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療COPD合并高碳酸血癥能夠有效減輕炎性因子水平，改善患者血?dú)庵笜?biāo)，增強(qiáng)其呼吸功能，提升生活質(zhì)量。