茅春霞，黃抱娣，王玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院·江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

腹膜透析是臨床上治療終末期腎臟病常見的腎臟替代療法[1]。與血液透析相比，腹膜透析被認(rèn)為是一種更經(jīng)濟(jì)、便捷的透析方式，且可居家進(jìn)行[2]。但腹膜透析患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其被證實(shí)是持續(xù)性腹膜患者低生存率、高住院率和死亡率的主要因素[3]。研究[4]表明，合理有效的護(hù)理模式能提高CKD腹膜透析患者自我管理能力，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和腎功能，提高患者生活質(zhì)量。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理是指對(duì)潛在的或已存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理，從而減少或避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的護(hù)理方法[5]。既往研究[6-7]中，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理在精神科疾患及心血管科的應(yīng)用較多，而在CKD腹膜透析患者中的報(bào)道較少?；诖?，本研究將風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理應(yīng)用于CKD腹膜透析患者中，并探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2022年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行維持性腹膜透析治療的120例CKD患者為研究對(duì)象。根據(jù)護(hù)理模式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為CKD，正在進(jìn)行腹膜透析治療；(2)規(guī)律腹膜透析3個(gè)月以上；(3)非臥床性腹膜透析者；(4)年齡18～70歲；(5)患者認(rèn)知、理解力正常；(6)患者臨床資料完整，自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性感染性疾病、嚴(yán)重多器官衰竭等；(2)合并膿毒血癥、休克等其他危重疾??；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并重度營(yíng)養(yǎng)不良；(5)已出現(xiàn)腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥或多臟器衰竭；(6)妊娠、哺乳期婦女。退出或脫出標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化、腎移植、轉(zhuǎn)院治療、放棄治療及死亡者。對(duì)照組中，男性35例，女性25例；年齡(52.47±10.42)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎16例，慢性腎盂腎炎8例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病9例，先天性多囊腎4例，其他5例；原發(fā)病程(5.16±1.87)年；透析齡9～140個(gè)月。觀察組中，男性32例，女性28例；年齡(52.64±10.12)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎14例，慢性腎盂腎炎10例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，先天性多囊腎5例，其他6例；原發(fā)病程(5.21±1.92)年；透析齡10～145個(gè)月。干預(yù)期間，對(duì)照組有兩例因接受腎移植退出，1例轉(zhuǎn)院退出；觀察組有1例因轉(zhuǎn)院退出，1例接受腎移植手術(shù)。最終對(duì)照組納入57例，觀察組納入58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 護(hù)理方法

兩組均由同一治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，接受規(guī)律腹膜透析(在院置腹膜透析管后由腹膜透析護(hù)士進(jìn)行操作和宣教后居家進(jìn)行每日自我透析)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體如下：(1)健康宣教：向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)，講解腹膜透析的原理、方法、流程及居家腹膜透析環(huán)境布置，物資的準(zhǔn)備；(2)心理護(hù)理：給予患者鼓勵(lì)、支持、減輕其焦慮、抑郁等不良心理；(3)飲食指導(dǎo)：告知患者合理安排飲食，遵循優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低磷、低脂、低鹽、限水的原則；(4)用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥；(5)居家指導(dǎo)：告知患者及家屬嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對(duì)導(dǎo)管出口處進(jìn)行護(hù)理。每月1次電話隨訪，對(duì)患者居家腹膜透析情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、精神狀態(tài)等進(jìn)行指導(dǎo)；(6)每3個(gè)月門診隨訪1次，評(píng)估患者透析治療效果、生命體征、身體狀況及依從性，給予相應(yīng)指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理，具體如下：(1)成立風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組。小組成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)1名(任組長(zhǎng))、主治醫(yī)師1名、腹膜透析專職護(hù)士2名、臨床營(yíng)養(yǎng)師1名，心理咨詢師1名。(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。查閱以往文獻(xiàn)，結(jié)合本科室病例，探討并確立腹膜透析過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素：①操作者手部衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)；②操作環(huán)境消毒不達(dá)標(biāo)，操作過程中未佩戴口罩或佩戴不規(guī)范；③患者無菌知識(shí)隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)麻痹大意，對(duì)導(dǎo)管口消毒不到位或不規(guī)范；④高危因素識(shí)別能力不夠，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因理解不夠深刻；⑤營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫力低下；⑥不良情緒，如焦慮、抑郁等；⑦年齡較大或合并基礎(chǔ)疾病。(3)管理流程。方法如下：①采用一對(duì)一或集中培訓(xùn)方式加強(qiáng)患者或陪護(hù)者疾病知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化無菌操作概念。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行紙質(zhì)及實(shí)操考核，未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行微課學(xué)習(xí)直至達(dá)標(biāo)后方能參與本研究。此后每月集中培訓(xùn)或考核1次，直至干預(yù)結(jié)束。②指導(dǎo)正確佩戴口罩及居家環(huán)境的消毒，規(guī)范透析流程。③隨訪時(shí)對(duì)腹透導(dǎo)管出口處進(jìn)行評(píng)分，指導(dǎo)患者或照顧者保持出口處干燥，正確換藥，在進(jìn)行體育鍛煉前妥善固定好透析導(dǎo)管；對(duì)診斷為出口處感染的患者給予分泌物細(xì)菌培養(yǎng)后一對(duì)一指導(dǎo)出口處換藥，3 d 1次門診或者電話隨訪，外地患者微信視頻隨訪等。④指導(dǎo)患者關(guān)注科室微信公眾號(hào)，加入腹膜透析小組微信群。護(hù)士轉(zhuǎn)發(fā)公眾號(hào)圖文至微信群，引導(dǎo)患者查看，并解答患者提問。⑤組織線上腎友會(huì)，先由醫(yī)生和專職護(hù)士進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等授課，再請(qǐng)優(yōu)質(zhì)長(zhǎng)透析齡腎友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。⑥使用MIS量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)不同營(yíng)養(yǎng)需求由臨床營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。教會(huì)患者和家屬食物交換原則，按照尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體量。重癥營(yíng)養(yǎng)不良患者，可使用乳清蛋白粉。⑦對(duì)于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血等患者加強(qiáng)隨訪宣教及再培訓(xùn)。⑧重視患者心理健康，給予心理支持，并指導(dǎo)患者家屬給予支持、鼓勵(lì)。引導(dǎo)患者在微信群進(jìn)行交流心得、體會(huì)，相互鼓勵(lì)。⑨每?jī)芍?次電話隨訪了解患者居家腹膜透析有關(guān)的重要指標(biāo)：干體重、血壓、超濾量、24 h尿量、飲水量等。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)。比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分(MIS)[8]，此量表包含4個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～3進(jìn)行評(píng)分。分值越高，表明患者營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大。分別于干預(yù)前后清晨空腹采集患者靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 rpm離心10 min后取上層血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量血清中血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。(2)腎功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量離心后待檢血清中血肌酐、尿素氮、尿酸水平。(3)生活質(zhì)量。分別于干預(yù)前后采用腎臟病生活質(zhì)量(KDQOL)量表[9]評(píng)估兩組生活質(zhì)量。此量表包含心理健康、軀體健康、腎臟負(fù)荷、腎臟疾病的影響、癥狀與不適5個(gè)維度，每個(gè)維度得分0～100分。分值越高，表明患者生活質(zhì)量越高。(4)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白均上升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組MIS評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組腎功能指標(biāo)均下降(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組KDQOL量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組KDQOL量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組KDQOL量表各維度評(píng)分均上升(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

表3 兩組KDQOL量表評(píng)分比較

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為12.07%，低于對(duì)照組的33.33%(χ2=7.429,P=0.006)。見表4。

表4 兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

CKD是各種原因所致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，近年來，終末期CKD發(fā)病率和患病率均明顯上升[10]。目前，終末期CKD主要治療方式是腎臟替代治療模式，包含血液透析、腹膜透析，腎移植[11]。其中，腹膜透析無需抗凝，且流程簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、可居家進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)被廣泛使用。但腹膜透析易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，不僅影響腹膜透析的治療效果，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。研究[12]表明，采取有效的護(hù)理措施能提升腹膜透析患者感染自我管理能力，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，從而改善患者生活質(zhì)量。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理是對(duì)現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、分析，并給予針對(duì)性護(hù)理措施，從而降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的預(yù)見性護(hù)理模式[13]。

在腹膜透析過程中，血液中血紅蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白質(zhì)也被清除，導(dǎo)致患者發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良[14]。研究[15-16]顯示，腹膜透析死亡率與血清白蛋白水平相關(guān)，當(dāng)白蛋白每升高10 g/L，持續(xù)性非臥床腹膜透析患者死亡率降低60%。MIS可用來準(zhǔn)確評(píng)估CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥狀況，此量表具有較好的信效度[8]。本研究中，干預(yù)后，兩組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白均上升，觀察組高于對(duì)照組；兩組MIS評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組。分析原因可能是：通過風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理，用MIS評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予不同飲食指導(dǎo)，對(duì)于中重度因營(yíng)養(yǎng)不良患者，給予食物模型教具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教遵醫(yī)囑給予乳清蛋白粉營(yíng)養(yǎng)支持，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況；其次，加強(qiáng)患者知識(shí)教育，通過多種模式如：一對(duì)一或者集中培訓(xùn)、電話隨訪、微信公眾號(hào)及線上腎友會(huì)向患者傳達(dá)通俗易懂的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、預(yù)防腹膜炎，提高認(rèn)知水平，增加專職護(hù)士和患者之間的交流，從而積極主動(dòng)配合專職護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理。

腹膜透析有腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、水腫、血壓異常、血糖異常等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[17]。因腹膜與外界相通，感染的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。通過風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的因素有：無菌知識(shí)缺乏、操作不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等。針對(duì)這些因素，加強(qiáng)操作環(huán)境衛(wèi)生管理，手衛(wèi)生的培訓(xùn)與再考核，導(dǎo)管出口處的規(guī)范護(hù)理，并加強(qiáng)患者知識(shí)教育，強(qiáng)化無菌操作概念，制訂相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)，從根本上減少腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。因此本研究中，治療期間觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

相關(guān)研究[18]表明，有效且適宜的護(hù)理措施能提高患者依從性及自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及腎功能。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理通過微信公眾號(hào)、腎友會(huì)等分享，可強(qiáng)化患者疾病知識(shí)，并通過持續(xù)性跟蹤電話隨訪，使醫(yī)護(hù)動(dòng)態(tài)掌握患者健康狀況，給予針對(duì)性指導(dǎo)，提高患者自我管理能力，減少不良事件發(fā)生。因此，干預(yù)后，觀察組血肌酐、尿素氮、血尿酸等腎功能指標(biāo)均得到改善。且觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)改善明顯，進(jìn)一步促進(jìn)了患者各系統(tǒng)的功能恢復(fù)。此外，患者腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率減少，患者營(yíng)養(yǎng)狀況和殘腎功能指標(biāo)得到改善，提高了治療效果，患者的生活質(zhì)量得到提升。

綜上，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理模式能有效改善CKD腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況和腎功能，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。