秦蓮花，鐘潔平，張奕玲，黃雙麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科·四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

腦卒中是由各種因素導(dǎo)致的急性腦部血液循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺失，是我國(guó)成年人群致死致殘的主要病因之一[1]。腦卒中的并發(fā)癥較多，包括各鐘功能受損，其中發(fā)生概率最高的是吞咽受損，患者可因此飲食受限，導(dǎo)致脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可致窒息死亡[2]。臨床逐漸認(rèn)知到，對(duì)腦卒中后吞咽受損患者進(jìn)行有效護(hù)理的必要性，認(rèn)為積極干預(yù)有助于患者吞咽功能改善[3]。NANDA-NOC-NIC(NNN)鏈接是被國(guó)外認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言中使用頻率最高的3種，有助于護(hù)理人員正確進(jìn)行護(hù)理診斷，協(xié)助制定科學(xué)、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[4]。本研究旨在探究NNN-鏈接護(hù)理方案在住院腦卒中患者并發(fā)吞咽受損患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2021年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的164例腦卒中并發(fā)吞咽受損患者為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方案不同分為對(duì)照組(n=80)和觀察組(n=84)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；(2)發(fā)病后，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)(WST)[6]檢測(cè)，發(fā)生吞咽受損；(3)意識(shí)清醒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病者；(2)腦卒中發(fā)病前存在影響吞咽功能的口腔或咽喉疾病者；(3)病情危重、意識(shí)模糊者；(4)合并嚴(yán)重心、肺疾病或原發(fā)性疾病者；(5)合并認(rèn)知功能障礙或溝通障礙者；(6)合并惡性腫瘤者；(7)住院時(shí)間<14 d者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理：干預(yù)人員根據(jù)患者吞咽受損程度予以相應(yīng)的進(jìn)食指導(dǎo)，包括進(jìn)食環(huán)境、安全進(jìn)食體位、合適的進(jìn)食量、進(jìn)食速度等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理、清潔。干預(yù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)針對(duì)性吞咽訓(xùn)練，包括口腔周圍肌肉訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、頸部放松訓(xùn)練，干預(yù)人員根據(jù)患者病情調(diào)整訓(xùn)練量，并指導(dǎo)患者陪護(hù)家屬預(yù)防誤吸，并告知家屬發(fā)生誤吸的緊急處理方法。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施NNN-鏈接護(hù)理方案，具體方法如下：(1)護(hù)理診斷：選擇“吞咽受損”為護(hù)理診斷指標(biāo)，使用洼田飲水試驗(yàn)(WST)為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；(2)護(hù)理結(jié)局：干預(yù)人員參照第2版《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施》及第5版《護(hù)理措施分類》，選擇“吞咽受損”所鏈接的“吞咽狀態(tài)”為護(hù)理結(jié)局；(3)護(hù)理措施：干預(yù)人員依據(jù)預(yù)設(shè)的護(hù)理結(jié)局制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，主要護(hù)理措施包括吞咽康復(fù)治療、肌肉放松訓(xùn)練、調(diào)整經(jīng)口食物范圍、降低吞咽難度、及時(shí)氣管內(nèi)吸痰、正向情緒支持等；(4)護(hù)理實(shí)施：①干預(yù)人員培訓(xùn)：在實(shí)施護(hù)理措施前，干預(yù)人員均經(jīng)過(guò)1個(gè)月的NNN-鏈接護(hù)理培訓(xùn)，使其充分了解NNN-鏈接護(hù)理的基本知識(shí)、臨床護(hù)理流程、干預(yù)方案實(shí)施方法、護(hù)理結(jié)局評(píng)估、護(hù)理措施選擇。②入院評(píng)估：患者入院當(dāng)日，由干預(yù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，篩選存在“吞咽受損”的患者，干預(yù)人員取得患者知情同意后將患者納入研究，并在干預(yù)前評(píng)估患者護(hù)理結(jié)局評(píng)分。③護(hù)理：患者入院后組織患者進(jìn)行1次集體宣教，宣教內(nèi)容包括腦卒中吞咽受損發(fā)生原因、誤吸辨別及緊急處理方法、吞咽受損的護(hù)理、吞咽受損的康復(fù)訓(xùn)練等。干預(yù)人員對(duì)患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練配合度進(jìn)行觀察，選擇合適的吞咽康復(fù)措施指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)治療。針對(duì)存在負(fù)面情緒的患者，干預(yù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，使患者充分認(rèn)知到腦卒中相關(guān)知識(shí)，減輕患者負(fù)面情緒，并鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理過(guò)程，提升家屬對(duì)患者的心理支持。④ 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)：患者出院前1 d，干預(yù)人員針對(duì)患者“吞咽狀態(tài)”進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)吞咽功能：采用WST及吞咽障礙程度評(píng)分(VGF評(píng)分)[7]評(píng)估。WST檢查時(shí)使患者端坐，再囑其喝30 mL溫水，觀察患者飲水及嗆咳情況，評(píng)分為1～5分，得分越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。VGF包含口腔期、咽喉期、誤咽程度3個(gè)維度共13條目，得分越高表示吞咽功能越好。(2)健康信念：采用健康信念簡(jiǎn)表(SF-HBMS-SP)[8]評(píng)分評(píng)估。包含感知疾病易感性、感知疾病嚴(yán)重性、健康動(dòng)力、自我效能、健康行為益處、健康行為障礙6個(gè)維度共20條目，部分維度反向計(jì)分，以1～5分計(jì)分，各維度得分為該維度總分/條目數(shù)，得分越高表示患者健康信念越高。(3)健康行為：采用腦卒中健康行為量表(HBS-SP)[9]評(píng)分評(píng)估。包含運(yùn)動(dòng)、服藥、指令、營(yíng)養(yǎng)、責(zé)任、煙酒6個(gè)維度共25個(gè)條目，以1～4分計(jì)分，部分維度反向計(jì)分，各維度得分為該維度總分/條目數(shù)，得分越高表示患者健康行為水平越高。(4)日常生活能力：采用隨訪專人用改良Barthel量表(MBI)[10]及隨訪專人負(fù)責(zé)用改良Rankin量表(MRS)[11]評(píng)分評(píng)估。MBI包含10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目按5級(jí)評(píng)分，得分越高表示日常生活能力越高。MRS為0～5分的等級(jí)量表，得分越高表示患者日常生活能力低。兩組患者均干預(yù)至出院前1 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

入院時(shí)，兩組患者WST及VGF評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者WST評(píng)分均下降(P<0.05)，且觀察組患者低于對(duì)照組(P<0.05)；VGF評(píng)分均升高(P<0.05)，且觀察組患者高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較分)

2.2 兩組患者健康信念比較

入院時(shí)，兩組患者SF-HBMS-SP各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者SF-HBMS-SP各維度得分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者健康信念比較分)

2.3 兩組患者治療前后健康行為比較

入院時(shí)，兩組患者HBS-SP各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者HBS-SP各維度評(píng)分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者日常生活能力比較

入院時(shí)，兩組患者M(jìn)RS及MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者M(jìn)RS評(píng)分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)； MBI得分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者治療前后健康行為比較分)

表5 兩組患者日常生活能力比較分)

3 討論

我國(guó)屬于腦卒中高發(fā)地區(qū)，且隨著社會(huì)老齡化發(fā)展，其對(duì)人民健康的沖擊愈發(fā)嚴(yán)重。有研究[12]認(rèn)為，腦卒中存活患者大部分存在不同生理或心理障礙，對(duì)家屬照顧存在較大依賴，且患者本人承受較大的心理壓力，為家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。吞咽受損是我國(guó)常見(jiàn)的腦卒中后并發(fā)癥，危害較大，會(huì)使患者面臨相關(guān)性肺炎、殘疾甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。NNN-鏈接是護(hù)理的時(shí)間與科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化，能為護(hù)理提供清晰的概念，使用統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理語(yǔ)言更有利于臨床護(hù)理工作進(jìn)行[13]，在國(guó)外各領(lǐng)域護(hù)理中應(yīng)用廣泛，能滿足患者生理及心理的需求，但在國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，出院前觀察組患者吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明NNN-鏈接護(hù)理方案更有利于住院腦卒中患者并發(fā)吞咽受損患者的吞咽功能恢復(fù)，原因可能與下列因素相關(guān)：(1)患者入院時(shí)，干預(yù)人員根據(jù)NNN-鏈接護(hù)理方案對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，進(jìn)而制定相應(yīng)護(hù)理措施，干預(yù)人員根據(jù)患者病情實(shí)施不同程度的吞咽康復(fù)，能保證患者順利吞咽，科學(xué)有效的訓(xùn)練有助于患者吞咽功能改善；(2)NNN-鏈接護(hù)理方案的3個(gè)組成部分相互關(guān)聯(lián)，干預(yù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言明確患者病情轉(zhuǎn)歸后，有利于下一步護(hù)理方案進(jìn)行合理選擇，如加強(qiáng)患者肢體功能干預(yù)、注重吞咽功能相關(guān)宣教等，有利于患者配合吞咽康復(fù)，進(jìn)而使自身吞咽功能得以恢復(fù)。此前研究[14]也認(rèn)為，NNN-鏈接護(hù)理方案有利于腦卒中患者功能恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果顯示，NNN-鏈接護(hù)理方案更有利于患者健康信念樹(shù)立、采取健康行為(P<0.05)，原因可能在于：(1)干預(yù)人員對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行密切關(guān)注，并在患者出現(xiàn)負(fù)面情緒后予以宣教，協(xié)助患者家屬予以患者充分情緒支持，有利于患者減輕因腦卒中產(chǎn)生的不良心理，樹(shù)立健康信念；(2)NNN-鏈接護(hù)理方案注重細(xì)節(jié)化護(hù)理及人文關(guān)懷，使干預(yù)人員的護(hù)理得到優(yōu)化，有利于加強(qiáng)護(hù)患溝通，進(jìn)而使干預(yù)人員貫徹、落實(shí)吞咽護(hù)理相關(guān)措施，有利于患者加深對(duì)干預(yù)人員的信任，進(jìn)而選擇健康行為。觀察組患者出院前日常生活能力高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施NNN-鏈接護(hù)理方案有利于患者日常生活能力恢復(fù)，原因可能與NNN-鏈接護(hù)理方案根據(jù)患者情況制定個(gè)性化護(hù)理措施有關(guān)。在護(hù)理過(guò)程中引導(dǎo)患者家屬予以患者心理、情感的關(guān)注，減輕護(hù)理過(guò)程中護(hù)患之間的誤解，有利于患者依照干預(yù)人員的教學(xué)采取相應(yīng)措施，進(jìn)而使自身日常生活能力提升。

綜上，腦卒中并發(fā)吞咽受損患者應(yīng)用NNN-鏈接護(hù)理方案可提高吞咽功能恢復(fù)效果，建立健康信念，有利于患者采取健康行為，提升患者日常生活能力。本研究的不足之處在于未探究吞咽功能改善的根本原因是否受與患者腦卒中病情、病變位置、治療方式影響。