張逍，張傳紅

(南京市浦口區(qū)中醫(yī)院肺病科，江蘇 南京 211800)

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbution chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的缺氧等癥狀嚴(yán)重程度較高，對呼吸系統(tǒng)影響較大，有呼吸衰竭風(fēng)險，可并發(fā)多種致死性并發(fā)癥，同時增加插管及死亡風(fēng)險，延長住院時間[1-2]。臨床常給予AECOPD患者鼻導(dǎo)管吸氧，并輔以相關(guān)藥物改善呼吸循環(huán)，但療效不顯著，而無創(chuàng)機(jī)械通氣可不對機(jī)體造成創(chuàng)傷，不影響咳嗽，且可間歇應(yīng)用，并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用廣泛[3]。COPD患者機(jī)體存在炎癥，且急性加重期時更為嚴(yán)重，不僅影響正常呼吸，也會損傷除肺外的其他器官，因此需給予患者有效的抗炎治療。甲強(qiáng)龍是中效糖皮質(zhì)激素，較波尼龍有更強(qiáng)的抗炎作用[4]。既往研究[5]認(rèn)為，聯(lián)合藥物和呼吸機(jī)療效顯著且較為安全，但二者聯(lián)合應(yīng)用對機(jī)體作用機(jī)制的分析較少。本研究擬探究甲強(qiáng)龍聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣和單獨應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭患者炎癥因子、呼吸力學(xué)指標(biāo)的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年10月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院收治的106例AECOPD合并呼吸衰竭患者為研究對象，根據(jù)治療方式分為對照組(n=42)和觀察組(n=64)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD[6]和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)50～80歲；(3)應(yīng)用本研究方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其余臟器功能障礙或感染性疾病者；(2)近期行外科手術(shù)者；(3)合并意識障礙或精神疾病者；(4)近期使用免疫抑制劑者；(5)BiPAP禁忌者；(6)各種原因無法應(yīng)用本研究藥物者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)對癥及BiPAP治療：吸氧、擴(kuò)張支氣管、抗感染等，同時應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)，調(diào)至S/T模式，吸氣、呼氣相氣道正壓分別為為10～16、4～6 cmH2O，吸氧濃度為40%～45%。IPAP初始為12 cmH2O，遞增速度為1 cmH2O/次，預(yù)定壓力需根據(jù)患者機(jī)體情況和血氣指標(biāo)設(shè)定。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療： 40 mh甲潑尼龍琥珀酸鈉+100 mL葡萄糖注射液中靜脈滴注，1 次/d，3～5 d后減至20 mg，隨后每天注射量為10 mg。療程均為兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效[7]：根據(jù)呼氣峰流速(PEF)、FEV1增加比例、臨床癥狀緩解程度評估，分為臨床控制、顯效、有效、無效?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄6 h乳酸清除率；(2)炎癥因子水平：采用固相免疫色譜法、免疫透射比濁法、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白5(CTRP-5)、不規(guī)則趨化因子(FKN)水平；(3)肺功能：采用肺功能儀測定1 s用力呼氣容積(FEV1)及FEV1/用力肺活量(FVC)；(4)呼吸力學(xué)指標(biāo)：采用呼吸機(jī)檢測氣道峰值(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、呼吸阻力(Raw)、胸肺動態(tài)順應(yīng)性(Cd)；(5)生活質(zhì)量：采用COPD評估測試評分(CAT評分)評估，包括8個問題，每項0～5分，得分與生活質(zhì)量成反比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效及6 h乳酸清除率比較

治療兩周后，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組6 h乳酸清除率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效及6 h乳酸清除率比較

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

治療兩周后，兩組患者PCT、CRP、CTRP-5、FKN均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者肺功能比較

治療兩周后，兩組患者肺功能指標(biāo)均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較水平比較

表4 兩組患者肺功能比較

2.4 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

治療兩周后，兩組患者Pplat水平、觀察組Ppeak、Raw水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組患者Cd水平均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者CAT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(29.75±4.26vs.29.37±4.18，P>0.05)；治療兩周后，觀察組患者CAT評分低于對照組(17.23±4.24vs.21.66±4.91，P<0.001)。

3 討論

COPD是全球第四大死亡原因之一，且死亡率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴(yán)重影響患者勞動能力及生命安全[8]。經(jīng)過治療后，多數(shù)患者可控制病情，但外界刺激(氣體、感染等)會使病情反復(fù)，癥狀漸重，肺功能降低，易合并呼吸衰竭。因此，探索能有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者癥狀的治療方案極為重要。

AECOPD常給予吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管等治療，但反復(fù)感染或者病情處于急性期的患者癥狀持續(xù)加重，可能存在相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，并可累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，此時更應(yīng)給予BiPAP[9]治療。BiPAP相較呼吸機(jī)能夠給予更大的氧氣流，且其渦輪供氣方式可補(bǔ)償常規(guī)吸氧時出現(xiàn)的漏氣，維持供氧的穩(wěn)定，進(jìn)而保證療效。無創(chuàng)正壓通氣通過吸氣和呼氣時分別提供吸氣相氣道正壓和呼氣相氣道正壓，能夠降低氣道阻力，恢復(fù)患者正常通氣和通氣/血流比例，使呼吸免于持續(xù)疲勞狀態(tài)。雖然BiPAP可改善呼吸衰竭，但對機(jī)體炎癥反應(yīng)無效。本研究結(jié)果顯示，甲強(qiáng)龍聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)治療對改善患者呼吸狀態(tài)，促進(jìn)乳酸清除有更好效果(P<0.05)，原因是甲強(qiáng)龍的抗炎作用能減輕氣管和肺泡水腫，減少氣道分泌物，與BiPAP聯(lián)合，更有利于促進(jìn)氣道暢通，從而改善通氣指標(biāo)，加速乳酸清除，提升肺功能[10]。兩組患者治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與療效的判斷不如指標(biāo)水平精確及受限的病例數(shù)有關(guān)。

炎癥反應(yīng)在COPD患者中持續(xù)存在，不僅影響正常通氣，也會影響機(jī)體導(dǎo)致全身炎癥，損傷多器官和系統(tǒng)，誘發(fā)或加重COPD[11]。PCT是甲狀腺細(xì)胞分泌的因子，機(jī)體健康時血清水平較低，若被細(xì)菌感染或有病理改變時，水平升高，可反映感染程度，可特異敏感地判斷細(xì)菌感染，在AECOPD病變進(jìn)展中有重要作用。CRP是反映機(jī)體感染的經(jīng)典指標(biāo)，不受抗免疫及抗炎藥物的影響。有研究[12]顯示，AECOPD患者氣道炎癥較為嚴(yán)重，CRP水平顯著升高。CTRP-5屬于脂肪相關(guān)因子家族，存在于肺、肝、腦等重要組織中，可參與細(xì)胞分化，改變機(jī)體免疫功能，促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[13]。FKN通過作用于多種炎癥細(xì)胞，集合于組織損傷部位參與炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，甲強(qiáng)龍聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)治療可降低患者機(jī)體炎癥因子水平(P<0.05)，是由于甲強(qiáng)龍可抑制炎性介質(zhì)釋放。Ppeak與胸肺順應(yīng)性、呼吸流速、氣道阻力密切相關(guān)，反映機(jī)械通氣患者的氣道壓最大值；Pplat與肺泡承受能力和呼吸系統(tǒng)彈性回縮相關(guān)，二者升高則會導(dǎo)致呼吸困難和肺部損傷。Raw水平越高表明氣道受限越嚴(yán)重，Cd水平越低表示胸肺順應(yīng)性越好。本研究結(jié)果表明，甲強(qiáng)龍聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)通過改善患者呼吸力學(xué)來緩解患者呼吸困難等癥狀，可降低氣道阻力。另外，良好的疾病控制和改善效果對患者生活質(zhì)量有積極影響。

綜上，甲強(qiáng)龍聯(lián)合BiPAP治療AECOPD合并呼吸衰竭療效好，能夠加速乳酸清除，減輕炎癥反應(yīng)，改善呼吸力學(xué)，提升肺功能，提高患者生活質(zhì)量。