劉金鳳，孫 蕾

（徐州市中心醫(yī)院透析室，江蘇 徐州 221009）

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD) 是指由各種原因引起的腎臟疾病導(dǎo)致腎功能衰竭且發(fā)展為不可逆性病變[1]，患者的腎臟會(huì)逐漸失去正常的解毒與濾過(guò)作用，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生命安全，需盡早對(duì)癥治療，并配合一定的干預(yù)措施，包括血液透析(hemodialysis,HD)、建立血管通路(vascular access，VA) 等[2]。HD 在ESRD 患者中運(yùn)用較廣泛，并且其治療效果良好；VA 可提高透析效果，在緩解患者的腎功能病變方面具有重要作用[3]。目前，臨床上統(tǒng)一認(rèn)可動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用效果[4-6]，但考慮到老年化社會(huì)日趨嚴(yán)重，疾病譜發(fā)生改變，在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生一系列問(wèn)題[7-9]。為了能夠確保血液透析患者的治療效果，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，能夠有目的、有方向地展開規(guī)范化管理，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，并減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示，信息化管理是結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)與現(xiàn)代管理理念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理方式的一種管理手段，醫(yī)務(wù)工作者在評(píng)估ESRD 患者血管通路過(guò)程中靈活運(yùn)用信息化管理，有助于其在短時(shí)間內(nèi)收集、掌握、追蹤患者的個(gè)人資料，保障護(hù)理工作的順利進(jìn)行。本文主要探討基于VA 護(hù)士主導(dǎo)的繩梯式穿刺策略在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2020 年11 月在徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的患者70 例，患者均同意參與研究，并且本研究已獲批。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各35 例。對(duì)照組：男性患者17 例，女性患者18 例；年齡區(qū)間為28 ～52 歲，平均年齡（37.32±2.12）歲；慢性腎臟病4 期3 例，慢性腎臟病5 期32 例；平均動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間（2.0±1.3）年。觀察組：男性患者16 例，女性患者19 例；年齡區(qū)間為25 ～54 歲，平均年齡（38.03±2.13）歲；慢性腎臟病4 期5 例，慢性腎臟病5 期30 例；平均動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間（2.1±1.4）年。兩組的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）樣本年齡范圍最低18 歲，最高75 歲，每周透析次數(shù)2 ～3 次；2）患者意識(shí)清晰而且能夠主動(dòng)配合醫(yī)生及護(hù)理人員的工作；3）所有患者均符合AVF 成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；4）無(wú)其他并發(fā)癥影響；5）均對(duì)本次研究知情，并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）精神疾病患者；2）嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重腦血管疾病患者；3）有血栓栓塞病史者。

1.3 研究方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)繩梯式內(nèi)瘺穿刺方法進(jìn)行穿刺，方法是：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，引導(dǎo)其訴說(shuō)身體疼痛情況，同時(shí)對(duì)其內(nèi)瘺情況進(jìn)行評(píng)估，詢問(wèn)患者上次穿刺點(diǎn)的位置，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者提供的信息是否準(zhǔn)確，按穿刺順序予以穿刺。常規(guī)進(jìn)行健康宣教，講解注意事項(xiàng)及功能鍛煉方法。觀察組患者采用VA護(hù)士主導(dǎo)的信息化繩梯穿刺策略進(jìn)行穿刺，方法是：1）設(shè)置VA 專職護(hù)士崗位。在VA 護(hù)士中進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)為HD 工作年限≥5 年、自愿參加VA 教育活動(dòng)、熟練各項(xiàng)HD 護(hù)理內(nèi)容、完全掌握護(hù)患溝通技巧、獨(dú)立工作能力強(qiáng)等，最終選出1 ～2 名合格者。明確崗位職責(zé)，工作流程。培訓(xùn)、學(xué)習(xí)最新血管通路管理指南，掌握繩梯式穿刺相關(guān)要點(diǎn)，統(tǒng)一穿刺方法及技巧。2）血管穿刺位點(diǎn)圖制作。評(píng)估患者血管內(nèi)徑、距皮深度、分支及走行、血流速等。確定穿刺點(diǎn)后作相應(yīng)記號(hào)，同時(shí)拍照、上傳信息化系統(tǒng)。3）啟用信息化管理。穿刺計(jì)劃位點(diǎn)圖上傳于信息化系統(tǒng)，床旁打開iPad 患者信息系統(tǒng)后，有提示功能，可以提醒護(hù)士準(zhǔn)確定位，正確地執(zhí)行穿刺計(jì)劃。在穿刺過(guò)程中如經(jīng)多次穿刺后仍失敗或者發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，則重新規(guī)劃穿刺位點(diǎn)圖，并更新信息化系統(tǒng)。4）開展個(gè)性化健康宣教，實(shí)現(xiàn)護(hù)患共同管理。召開ESRD 病友交流會(huì)，在會(huì)中向患者及其家屬詳細(xì)講解關(guān)于內(nèi)瘺管理的基礎(chǔ)知識(shí)。叮囑患者必須熟記穿刺點(diǎn)，并在透析過(guò)程中主動(dòng)向護(hù)士說(shuō)明穿刺點(diǎn)位置，與護(hù)士共同確認(rèn)后再穿刺，以減少護(hù)患糾紛，為患者提供滿意的服務(wù)。5）管理VA 數(shù)據(jù)庫(kù)。建立專業(yè)的血管通路管理軟件，實(shí)現(xiàn)VA有效、規(guī)范、連續(xù)的一體化管理；完善系統(tǒng)數(shù)據(jù)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺；定期進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析（AVF 及AVG 占比、各類血管通路占比、VA 不良事件發(fā)生率等）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的滿意度評(píng)價(jià)、繩梯穿刺依從性，記錄兩組患者穿刺點(diǎn)滲血、血栓形成、血管狹窄等的發(fā)生情況，計(jì)算患者的規(guī)律復(fù)診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析本次研究所得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相較于對(duì)照組患者，觀察組患者的滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的繩梯穿刺執(zhí)行率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。穿刺后，觀察組中發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張患者的例數(shù)分別為2 例、3 例、1 例、3 例，對(duì)照組中發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張患者的例數(shù)分別為6 例、7 例、5 例、5 例；觀察組穿刺點(diǎn)滲血、血栓形成、血管狹窄的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的規(guī)律復(fù)診率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1、表2、表3。

表1 患者滿意度及繩梯穿刺執(zhí)行率比較[ 例（%）]

表2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

表3 兩組患者規(guī)律復(fù)診率比較[例（%）]

3 討論

3.1 VA 護(hù)士參與通路管理可提高內(nèi)瘺通暢率

受內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)、穿刺所致刺激性、內(nèi)膜增生、血脂代謝異常等因素的影響，部分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者容易發(fā)生血栓并影響到后續(xù)的治療。VA 護(hù)士主要負(fù)責(zé)正確引導(dǎo)內(nèi)瘺患者規(guī)劃穿刺點(diǎn)，盡量減少內(nèi)瘺狹窄、管腔閉塞等情況的發(fā)生[10-11]。穿刺護(hù)理人員需按照規(guī)范化操作流程完成穿刺，以避免引起并發(fā)癥。引進(jìn)先進(jìn)信息技術(shù)可保證準(zhǔn)確穿刺，提高穿刺有效性。有研究指出，利用信息化管理技術(shù)可提高穿刺準(zhǔn)確性、有效性。在患者接受護(hù)理期間，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)其血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等，并在其逐漸恢復(fù)后進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。VA 護(hù)理人員在多個(gè)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作中發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用。

3.2 VA 護(hù)士參與通路管理可提高HD 患者的復(fù)查依從性

通常情況下，HD 患者應(yīng)每月進(jìn)行1 次超聲檢查與通路血流量監(jiān)測(cè)，間隔3 個(gè)月進(jìn)行1 次靜脈壓檢測(cè)[12-14]。但實(shí)際上多數(shù)HD 患者的檢查意識(shí)較薄弱，自我管理能力較低，同時(shí)擔(dān)心復(fù)查費(fèi)用過(guò)高，常不能按時(shí)進(jìn)行復(fù)查[15]。有關(guān)研究認(rèn)為，VA 護(hù)理人員需要加強(qiáng)患者的健康知識(shí)宣傳，讓患者能夠深層次地了解定期復(fù)查的重要性，并提高自我管理意識(shí)及行為。通過(guò)調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，能夠幫助患者形成良好的治療依從性。同時(shí)VA 護(hù)理人員需要接受專職護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高自身的責(zé)任感與威信力，與患者形成良好的相處模式，取得患者的信任，為HD 患者提供滿意的護(hù)理服務(wù)，提高其復(fù)診率。此外，應(yīng)運(yùn)用專業(yè)的VA 管理軟件，記錄完善通路基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提高跟蹤隨訪工作效率。

3.3 VA 護(hù)士參與通路管理可提高護(hù)士繩梯穿刺執(zhí)行率

本研究VA 護(hù)士協(xié)助多學(xué)科醫(yī)生應(yīng)用科學(xué)的定位定點(diǎn)方法，通過(guò)超聲引導(dǎo)能夠盡量減少穿刺失誤發(fā)生，通過(guò)準(zhǔn)確作圖，構(gòu)建血管穿刺圖，能夠輔助護(hù)理人員完成相關(guān)工作。而且護(hù)理人員在實(shí)際工作中能夠以此為依據(jù)，并可將其視為護(hù)理質(zhì)量及考核的標(biāo)準(zhǔn)之一，以更好地應(yīng)對(duì)穿刺過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題。VA 護(hù)士全面了解患者的內(nèi)瘺使用計(jì)劃，能夠快速、高效地展開各項(xiàng)護(hù)理工作，確保內(nèi)瘺繩梯穿刺順利進(jìn)行，提升患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)感。

總而言之，設(shè)置VA 專職護(hù)理崗位，讓VA 護(hù)理人員學(xué)習(xí)并使用信息化技術(shù)參與血管通路工作的維護(hù)中，加強(qiáng)HD 患者的健康教育指導(dǎo)、隨訪建議與病情監(jiān)測(cè)等工作，能夠盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，從而有效保護(hù)HD 患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，提升患者AVF 的使用率。專職的護(hù)理人員能夠延長(zhǎng)患者的內(nèi)瘺使用時(shí)間，通過(guò)良好的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)后，能夠提升自身的職業(yè)認(rèn)同感、責(zé)任感、價(jià)值感。