杜亞君 張童燕

1 天津泰達普華醫(yī)院 天津 300457

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300193

呼吸、脈動是機體維持生命的基本功能，通過對呼吸頻次、脈搏等的監(jiān)測觀察人體生命體征以及判斷疾病預(yù)后有著非常重要的意義。無論傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于患者呼吸、脈搏的診察都十分重視，兩者相互關(guān)聯(lián)、相互影響。

在早期的診療實踐活動中，人們發(fā)現(xiàn)通過脈診可以了解患者疾病情況，從而判斷疾病預(yù)后吉兇。

1 息脈考辨

在醫(yī)療設(shè)備十分匱乏的古代，醫(yī)者發(fā)現(xiàn)通過對息脈的辨識，可以達到診治疾病的目的。西漢·桓寬的《鹽鐵論》提到“扁鵲撫息脈而知疾所由生”[1]，“息”可拆解為“自”和“心”,“自”古代指鼻，象鼻形[2],心氣必從鼻出，以成呼吸?！对鲰崱分赋觥耙缓粢晃鼮橐幌ⅰ盵3]?！懊}”字通“脈”，《正字通》言“五臟六腑之氣分流四肢也”[3]。中醫(yī)學(xué)認為息、脈都是人體生命活動所必須，息與脈兩者相關(guān)，且在正常狀態(tài)下成特定倍數(shù)關(guān)系。如《素問·平人氣象論》中言：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也?！盵4]此條論述息脈之間的關(guān)系，通過呼吸定息，一呼一吸間脈動四到五次，即是正常者無病狀態(tài)?！夺t(yī)學(xué)摘粹》：“一呼一吸，合為一息。脈應(yīng)四至或五至，為平和無病之脈。”也指出一息脈四至或五至為平和狀態(tài)[5]。

2 息脈與疾病診治

《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“古圣人為之脈法，以起度量……故乃別百病以類之，有數(shù)者能類之，無數(shù)者同之?！盵6]闡明了創(chuàng)立標準的重要性，通過設(shè)立標準，才能夠判斷哪些情況不符合標準，故醫(yī)者診脈亦需要先確定正常的或可參考的標準。《傷寒論》提出：“呼吸者，脈之頭也?！盵7]“頭”指先頭、標準、參考等意，認為呼吸是診脈的標準。需要注意的是，在判斷脈的遲數(shù)與判斷疾病預(yù)后這兩種不同情境下，參考醫(yī)者還是患者呼吸是不同的。

中醫(yī)脈診經(jīng)歷數(shù)千年的演變發(fā)展，很多理論存在分歧。現(xiàn)在比較公認的脈診方法是以醫(yī)者呼吸去判斷患者脈搏的遲數(shù)。《素問·平人氣象論》中言：“常以不病調(diào)病人，醫(yī)不病，故為病人平息以調(diào)之為法?！盵4]《類經(jīng)》在解釋該句時認為“不病者其息勻，病者其息亂。醫(yī)者不病，故能為病患平息以調(diào)者，以其息勻也。是為調(diào)診之法”[8]。認為診脈時應(yīng)以醫(yī)者呼吸分析推斷病者脈象?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中亦提及：“醫(yī)者在診脈時要保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，以自己的呼吸計算病人的脈搏至數(shù)。”[9]亦在指導(dǎo)醫(yī)者調(diào)勻自身呼吸以計數(shù)、判斷患者脈率,說明當需要依據(jù)正常呼吸頻率判斷病人脈搏快慢，要依據(jù)診脈醫(yī)師的呼吸為依據(jù)。

現(xiàn)代化計時工具普及后，獲得呼吸、脈搏等數(shù)據(jù)尤為便捷，導(dǎo)致中醫(yī)息脈概念大為減弱。更為遺憾的是，息脈判斷健康狀況、預(yù)測吉兇的作用也逐漸為人們所遺忘。中醫(yī)自古認為判斷是否存在疾病要看患者呼吸和脈搏比例。孫思邈《千金方》：“夫診脈，當以意先自消息，壓取病人呼吸以自同，而后察其脈數(shù)，計于定息之限，五至者為平人，若有盈縮，尋狀論病源之所宜也?！盵10]說明在判斷患者是否存在疾病時，要依據(jù)患者的呼吸，一息五至為健康人，一息脈搏若少于或大于五至，均提示應(yīng)根據(jù)癥狀尋找疾病根源。不同個體脈搏和呼吸變異較大，而自身脈搏、呼吸比值通常是固定的[11]。故患者自身脈搏和呼吸的比例是判斷是否存在疾病的標準，該疾病的輕重更應(yīng)參照患者呼吸。

息脈分兩種情況，第一種是判斷脈搏遲數(shù)要參考醫(yī)者呼吸，第二種判斷是否存在疾病要參考患者自身呼吸。

3 息脈辨“死證”

中醫(yī)十分重視脈診在診病中的作用。在古代，醫(yī)者發(fā)現(xiàn)通過診脈可以辨別疾病，甚至判斷生死。如《素問·平人氣象論》中言：“人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！盵4]明代張介賓在《類經(jīng)》也對這條進行了釋義：“一呼四動，則一息八至矣，況以上乎？難經(jīng)謂之奪精。四至曰脫精，五至曰死，六至曰命盡，是皆一呼四至以上也，故死。脈絕不至則元氣已竭，乍疏乍數(shù)則陰陽敗亂無主，均為死脈。”[8]一呼間脈應(yīng)兩至，卻出現(xiàn)了四至的情況，相當于一呼一吸間脈動8次以上，呼吸/脈搏比例1∶8，《難經(jīng)》中將這種情況稱為“奪精”，一息八至為精氣欲脫，一息十至為死脈，一息十二至為生命將盡，所以認為一息八至以上的均為死脈，提示預(yù)后較差。另外，脈動停止或無脈動，提示元氣已枯竭，或是脈搏不規(guī)律，時快時慢，提示陰陽衰敗，無法維系生命，后兩者亦提示預(yù)后極差。

清代錢樂天《醫(yī)學(xué)傳心錄》通過口訣的形式將息脈對疾病預(yù)后判斷總結(jié)如下：“一息四至號和平，更加一至無大疴，三至為遲一二敗，兩息一至即云殂，六至為數(shù)七至極，八脫九險十危急?！盵12]指出平和脈多為一息四至，部分正常人也可為一息五至，一息三至為遲脈，一息一到二至提示人體衰敗，如果兩息僅一至即近死亡，六至為數(shù)脈，七至說明脈極快，八至及更甚者就提示情況非常危重，充分講述了呼吸和脈搏至數(shù)的比例與疾病預(yù)后的密切關(guān)系。以一息四至、五至為平和，比例升高或降低均提示疾病狀態(tài)，當向兩端偏離越多，患者疾病預(yù)后越差。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于呼吸與脈搏關(guān)系的論述

《醫(yī)原》：“人生不過氣血兩端，萬病亦不過病氣血兩端。心為主血之臟，肺為藏氣以運血之臟，心肺二經(jīng)之脈，皆走氣口，探其源不可知其流乎！”[13]認為人最重要的就是氣血這兩個方面，心主血脈，肺主氣，司呼吸。呼吸是機體維持正常代謝和生命活動的基本功能之一，呼吸一旦停止，意味著生命的終止。正常人安靜狀態(tài)下的呼吸為12～18次/分，心率為60～100次/分，呼吸/脈搏比例約1∶4。而息脈一呼一吸間脈動四至五次視為平脈，和上述脈搏/呼吸比值相符。

現(xiàn)代研究表明，老年危重患者發(fā)生體溫、脈搏、呼吸異常者多預(yù)后不良，而呼吸異常是預(yù)示死亡的重要指標[14]。有學(xué)者研究顯示心率異常者（如心率＜50次/分或＞120次/分），如心率異常能夠及時糾正，預(yù)后較好，反之持續(xù)時間較長者預(yù)后極差[15]。Wannamethee等提出靜息心率超過90次/分是缺血性心臟病的危險因素，靜息心率增快是冠心病患者心肌缺血嚴重和心功能不全的體征之一[16]。有大量學(xué)者研究心率加快增加了心血管死亡風險，平均靜息心率高于75～80次/分與除中風外的心血管事件風險增加相關(guān)。呼吸、脈搏和疾病預(yù)后息息相關(guān)，但呼吸/脈搏比例失調(diào)對于疾病預(yù)后影響的研究甚少，息脈辨“死癥”沒有經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和循證醫(yī)學(xué)驗證，極大限制了其臨床應(yīng)用。

診息脈對于疾病預(yù)后預(yù)測具有十分重要的意義。臨證需注意息脈辨徐急應(yīng)參醫(yī)者呼吸，辨吉兇當參病患呼吸。