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        息脈推判疾病預(yù)后探討

        2022-12-07 06:43:20杜亞君張童燕
        浙江中醫(yī)雜志 2022年3期
        關(guān)鍵詞:診脈醫(yī)者脈搏

        杜亞君 張童燕

        1 天津泰達普華醫(yī)院 天津 300457

        2 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 天津 300193

        呼吸、脈動是機體維持生命的基本功能,通過對呼吸頻次、脈搏等的監(jiān)測觀察人體生命體征以及判斷疾病預(yù)后有著非常重要的意義。無論傳統(tǒng)醫(yī)學,還是現(xiàn)代醫(yī)學對于患者呼吸、脈搏的診察都十分重視,兩者相互關(guān)聯(lián)、相互影響。

        在早期的診療實踐活動中,人們發(fā)現(xiàn)通過脈診可以了解患者疾病情況,從而判斷疾病預(yù)后吉兇。

        1 息脈考辨

        在醫(yī)療設(shè)備十分匱乏的古代,醫(yī)者發(fā)現(xiàn)通過對息脈的辨識,可以達到診治疾病的目的。西漢·桓寬的《鹽鐵論》提到“扁鵲撫息脈而知疾所由生”[1],“息”可拆解為“自”和“心”,“自”古代指鼻,象鼻形[2],心氣必從鼻出,以成呼吸?!对鲰崱分赋觥耙缓粢晃鼮橐幌ⅰ盵3]?!懊}”字通“脈”,《正字通》言“五臟六腑之氣分流四肢也”[3]。中醫(yī)學認為息、脈都是人體生命活動所必須,息與脈兩者相關(guān),且在正常狀態(tài)下成特定倍數(shù)關(guān)系。如《素問·平人氣象論》中言:“人一呼脈再動,一吸脈亦再動,呼吸定息,脈五動,閏以太息,命曰平人。平人者,不病也。”[4]此條論述息脈之間的關(guān)系,通過呼吸定息,一呼一吸間脈動四到五次,即是正常者無病狀態(tài)。《醫(yī)學摘粹》:“一呼一吸,合為一息。脈應(yīng)四至或五至,為平和無病之脈?!币仓赋鲆幌⒚}四至或五至為平和狀態(tài)[5]。

        2 息脈與疾病診治

        《史記·扁鵲倉公列傳》曰:“古圣人為之脈法,以起度量……故乃別百病以類之,有數(shù)者能類之,無數(shù)者同之。”[6]闡明了創(chuàng)立標準的重要性,通過設(shè)立標準,才能夠判斷哪些情況不符合標準,故醫(yī)者診脈亦需要先確定正常的或可參考的標準?!秱摗诽岢觯骸昂粑?,脈之頭也?!盵7]“頭”指先頭、標準、參考等意,認為呼吸是診脈的標準。需要注意的是,在判斷脈的遲數(shù)與判斷疾病預(yù)后這兩種不同情境下,參考醫(yī)者還是患者呼吸是不同的。

        中醫(yī)脈診經(jīng)歷數(shù)千年的演變發(fā)展,很多理論存在分歧。現(xiàn)在比較公認的脈診方法是以醫(yī)者呼吸去判斷患者脈搏的遲數(shù)。《素問·平人氣象論》中言:“常以不病調(diào)病人,醫(yī)不病,故為病人平息以調(diào)之為法。”[4]《類經(jīng)》在解釋該句時認為“不病者其息勻,病者其息亂。醫(yī)者不病,故能為病患平息以調(diào)者,以其息勻也。是為調(diào)診之法”[8]。認為診脈時應(yīng)以醫(yī)者呼吸分析推斷病者脈象。《中醫(yī)診斷學》中亦提及:“醫(yī)者在診脈時要保持呼吸調(diào)勻,清心寧神,以自己的呼吸計算病人的脈搏至數(shù)?!盵9]亦在指導醫(yī)者調(diào)勻自身呼吸以計數(shù)、判斷患者脈率,說明當需要依據(jù)正常呼吸頻率判斷病人脈搏快慢,要依據(jù)診脈醫(yī)師的呼吸為依據(jù)。

        現(xiàn)代化計時工具普及后,獲得呼吸、脈搏等數(shù)據(jù)尤為便捷,導致中醫(yī)息脈概念大為減弱。更為遺憾的是,息脈判斷健康狀況、預(yù)測吉兇的作用也逐漸為人們所遺忘。中醫(yī)自古認為判斷是否存在疾病要看患者呼吸和脈搏比例。孫思邈《千金方》:“夫診脈,當以意先自消息,壓取病人呼吸以自同,而后察其脈數(shù),計于定息之限,五至者為平人,若有盈縮,尋狀論病源之所宜也?!盵10]說明在判斷患者是否存在疾病時,要依據(jù)患者的呼吸,一息五至為健康人,一息脈搏若少于或大于五至,均提示應(yīng)根據(jù)癥狀尋找疾病根源。不同個體脈搏和呼吸變異較大,而自身脈搏、呼吸比值通常是固定的[11]。故患者自身脈搏和呼吸的比例是判斷是否存在疾病的標準,該疾病的輕重更應(yīng)參照患者呼吸。

        息脈分兩種情況,第一種是判斷脈搏遲數(shù)要參考醫(yī)者呼吸,第二種判斷是否存在疾病要參考患者自身呼吸。

        3 息脈辨“死證”

        中醫(yī)十分重視脈診在診病中的作用。在古代,醫(yī)者發(fā)現(xiàn)通過診脈可以辨別疾病,甚至判斷生死。如《素問·平人氣象論》中言:“人一呼脈四動以上曰死,脈絕不至曰死,乍疏乍數(shù)曰死。”[4]明代張介賓在《類經(jīng)》也對這條進行了釋義:“一呼四動,則一息八至矣,況以上乎?難經(jīng)謂之奪精。四至曰脫精,五至曰死,六至曰命盡,是皆一呼四至以上也,故死。脈絕不至則元氣已竭,乍疏乍數(shù)則陰陽敗亂無主,均為死脈?!盵8]一呼間脈應(yīng)兩至,卻出現(xiàn)了四至的情況,相當于一呼一吸間脈動8次以上,呼吸/脈搏比例1∶8,《難經(jīng)》中將這種情況稱為“奪精”,一息八至為精氣欲脫,一息十至為死脈,一息十二至為生命將盡,所以認為一息八至以上的均為死脈,提示預(yù)后較差。另外,脈動停止或無脈動,提示元氣已枯竭,或是脈搏不規(guī)律,時快時慢,提示陰陽衰敗,無法維系生命,后兩者亦提示預(yù)后極差。

        清代錢樂天《醫(yī)學傳心錄》通過口訣的形式將息脈對疾病預(yù)后判斷總結(jié)如下:“一息四至號和平,更加一至無大疴,三至為遲一二敗,兩息一至即云殂,六至為數(shù)七至極,八脫九險十危急?!盵12]指出平和脈多為一息四至,部分正常人也可為一息五至,一息三至為遲脈,一息一到二至提示人體衰敗,如果兩息僅一至即近死亡,六至為數(shù)脈,七至說明脈極快,八至及更甚者就提示情況非常危重,充分講述了呼吸和脈搏至數(shù)的比例與疾病預(yù)后的密切關(guān)系。以一息四至、五至為平和,比例升高或降低均提示疾病狀態(tài),當向兩端偏離越多,患者疾病預(yù)后越差。

        4 現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于呼吸與脈搏關(guān)系的論述

        《醫(yī)原》:“人生不過氣血兩端,萬病亦不過病氣血兩端。心為主血之臟,肺為藏氣以運血之臟,心肺二經(jīng)之脈,皆走氣口,探其源不可知其流乎!”[13]認為人最重要的就是氣血這兩個方面,心主血脈,肺主氣,司呼吸。呼吸是機體維持正常代謝和生命活動的基本功能之一,呼吸一旦停止,意味著生命的終止。正常人安靜狀態(tài)下的呼吸為12~18次/分,心率為60~100次/分,呼吸/脈搏比例約1∶4。而息脈一呼一吸間脈動四至五次視為平脈,和上述脈搏/呼吸比值相符。

        現(xiàn)代研究表明,老年危重患者發(fā)生體溫、脈搏、呼吸異常者多預(yù)后不良,而呼吸異常是預(yù)示死亡的重要指標[14]。有學者研究顯示心率異常者(如心率<50次/分或>120次/分),如心率異常能夠及時糾正,預(yù)后較好,反之持續(xù)時間較長者預(yù)后極差[15]。Wannamethee等提出靜息心率超過90次/分是缺血性心臟病的危險因素,靜息心率增快是冠心病患者心肌缺血嚴重和心功能不全的體征之一[16]。有大量學者研究心率加快增加了心血管死亡風險,平均靜息心率高于75~80次/分與除中風外的心血管事件風險增加相關(guān)。呼吸、脈搏和疾病預(yù)后息息相關(guān),但呼吸/脈搏比例失調(diào)對于疾病預(yù)后影響的研究甚少,息脈辨“死癥”沒有經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學理論和循證醫(yī)學驗證,極大限制了其臨床應(yīng)用。

        診息脈對于疾病預(yù)后預(yù)測具有十分重要的意義。臨證需注意息脈辨徐急應(yīng)參醫(yī)者呼吸,辨吉兇當參病患呼吸。

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