林 可 徐靜波 裘秀月

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

咳喘證即咳嗽氣喘之癥，《素問·咳論》曰：“肺之令人咳。”明確了咳喘與肺的關(guān)系，咳喘的主臟在肺。然而單從肺論治有時(shí)無法取得滿意的療效，《素問·咳論》又曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝赋鋈梭w是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑任何一個(gè)臟器功能失調(diào)都會(huì)導(dǎo)致咳喘[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對于咳喘證的病因病機(jī)描述詳細(xì)，現(xiàn)從外感內(nèi)傷角度分析：其一，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“天氣通于肺”，可知肺對氣候的變化十分敏感，六淫邪氣首先犯肺。其二，“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒”，寒飲之邪由胃上犯于肺致咳，說明咳喘病因不止于外感，內(nèi)傷與外感合邪易致咳喘。其三，腎為氣之根，若腎失攝納，則吸入之氣如無根之萍，浮越于上，發(fā)為咳喘。

1 外感六淫

六淫是常見的外感致病因素，實(shí)際可分為五種，暑邪包含濕與火的特性，為二者之結(jié)合，長夏多見。肺主皮毛，宣發(fā)肅降，外邪束表則腠理閉，腠理閉則肺氣失宣，內(nèi)外氣機(jī)不得旁流，上沖于肺，發(fā)為咳喘。

1.1 濕邪：濕阻氣道，肺失宣降，內(nèi)外氣機(jī)交通失常，故咳喘?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸扒飩跐瘢夏娑?，發(fā)為痿厥?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”此二條皆因秋濕伏于體內(nèi)，氣機(jī)阻滯，氣逆沖肺，發(fā)而為咳。季節(jié)更替，冬季陽消陰長，外寒引動(dòng)內(nèi)濕，阻滯氣機(jī)，而致咳嗽，此為寒痰咳嗽。

1.2 暑邪：暑的性質(zhì)除類火之炎熱燔灼外，而又兼以郁蒸之象，《說文解字》曰“暑近濕如蒸，熱近燥如烘”，故可理解為暑乃濕邪與火邪之結(jié)合[2]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸耙蛴谑?，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散?！笔畛稘?，濕性黏滯，阻滯氣道，汗出傷津，陰不制陽，火熱上攻使人煩躁，損及肺陰，肺氣失宣則喘促氣粗。夏季傷于暑，到了秋季易使人發(fā)病，《素問·瘧論》云：“陽盛則外熱，陰虛則內(nèi)熱，外內(nèi)皆熱則喘而渴，故欲冷飲也，此皆得之夏傷于暑，熱氣盛，藏于皮膚之內(nèi)，腸胃之外，此榮氣之所舍也?！笔顭醿?nèi)伏，郁于皮膚之下，內(nèi)外皆熱則氣喘口渴。

1.3 寒邪：《難經(jīng)·四十九難》云：“形寒飲冷則傷肺。”《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！闭f明寒邪除了通過侵犯衛(wèi)氣傷肺，還可通過飲食入體傷肺。寒性凝滯，易閉腠理，影響肺氣宣發(fā)而致咳。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言“寒氣生濁”，《難經(jīng)·二十二難》說“血得溫則行，得寒則凝”。寒性凝滯，傷人時(shí)使氣血津液凝聚，津液凝結(jié)則化為痰，氣血凝聚則為瘀[3]。痰瘀阻滯，氣機(jī)不利，肺失肅降，咳嗽喘促。寒性收引，使氣機(jī)收斂，氣機(jī)不利則肺管狹窄，通暢不利，發(fā)為哮喘[4]。從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上看，手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動(dòng)應(yīng)手矣?！惫屎滹嬍橙胛?，若胃氣強(qiáng)于邪氣，邪氣無法入胃，則循經(jīng)上行至肺，傷及肺陽，致肺咳。若過食生冷或誤用寒涼藥物，則會(huì)出現(xiàn)寒邪過盛的極端情況。陰寒之邪盛于內(nèi)，格拒微弱之陽于外，《素問·陰陽別論》云：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！?/p>

1.4 火（熱）邪：一方面，火為陽邪，其性炎上，蒸騰津液抗邪于表，會(huì)造成腠理閉而導(dǎo)致咳喘，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹?jié)M，死，能冬不能夏?！绷硪环矫?，“肺為華蓋”,主肅降，一旦火邪上炎,灼傷肺金,則肅降無權(quán)而肺氣上逆為咳為喘；耗氣傷津液，則喉間生痰而色多黃；迫血妄行，則可見咯血[5]。如《素問·刺熱篇》云：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒?！?/p>

2 臟腑功能失調(diào)

2.1 脾胃失職：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾胃損傷則痰濕內(nèi)生，濕熱積滯，易上犯肺系而咳嗽，或久咳久喘傷脾[6]。中焦脾胃因飲食、情志、勞倦等因素生痰濕，猶一障礙物橫隔中央，致肺氣不降，宣發(fā)肅降失職，上逆而咳喘。太陰脾濕，濕蘊(yùn)成痰，郁久化熱生火，氣機(jī)失調(diào)作咳[7-8]。如《素問·咳論》中述：“聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！睗駵薪?，使脾胃正常的氣機(jī)升降功能失調(diào)，脾氣不得升，胃氣不得降，從而導(dǎo)致水飲痰濕停聚于肺中，肺主宣降的生理功能失常，氣機(jī)上逆而發(fā)為咳嗽[9]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“土者，生萬物而法天地。”脾胃不足，百病之始也。土生金，若脾胃受邪，則母病傳子?！端貑枴け哉摗吩疲骸捌⒈哉?，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞?！憋L(fēng)寒濕三種邪氣雜合傷人稱為痹病，脾胃受三邪合襲則脾氣虛弱，脾胃虛則氣血化生不足，肺氣衰；脾胃虛弱，樞紐作用減弱，中焦氣機(jī)不暢，肺氣不降反上沖致咳。

2.2 腎不納氣：清代林佩琴《類證治裁·喘證》記載：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉?！笨?、嗽、咯、唾雖在肺，但其根本皆責(zé)之于腎。究其本乃因腎脈入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者從肺出[10]。若腎失納氣，下焦氣機(jī)攝納失常，肺所吸入之氣無法歸納于腎，無源之氣上沖于肺，形成咳喘。若腎精或腎氣虧虛，攝納無權(quán)，吸入之氣不得下達(dá)，迫上沖肺。故腎不納氣多由素體不足、腎精虧虛、邪氣入腎等因素所致。腎主藏精，藏元陰元陽，肺之氣陰根源于腎，其經(jīng)脈之氣相互貫通，《素問·示從容論》云：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也?！敝苯犹岢隹人詿灋槟I氣上逆所致?！端貑枴そ?jīng)脈別論》亦云：“凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，皆為變也。是以夜行則喘出于腎，淫氣病肺。”腎主封藏，夜間勞累擾動(dòng)腎氣，腎氣無法閉藏而外泄，上逆至肺而喘。邪氣入腎，亦可致腎失攝納?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“渡水跌仆，喘出于腎與骨……當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”腎在體合骨，渡水時(shí)水濕之氣經(jīng)骨入腎，阻滯腎之氣機(jī)，腎失攝納，氣上沖肺而喘。《素問·臟氣法時(shí)論》云：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)?！碑?dāng)腎臟有實(shí)證病變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生氣喘咳嗽癥狀?！端貑枴っ}解篇》云：“少陰所謂腰痛者，少陰者，腎也，十月萬物陽氣皆傷……所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也?！鼻锛娟帤鉂u長，陰陽交爭，循經(jīng)入腎。若此時(shí)陰陽不調(diào)，則易致腎失攝納。陰氣盛于下，陽氣浮于上而無所依，足少陰腎經(jīng)過肺，浮越之陽擾肺而致咳喘。另外，五味偏嗜，也會(huì)導(dǎo)致臟腑陰陽失常，從而導(dǎo)致咳喘，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，《素問·生氣通天論》云：“味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡?！备饰稇?yīng)脾，脾土克腎水，腎不納氣，失于平衡，肺吸入之氣無所從，故發(fā)而為喘。

3 結(jié)語

綜上可見，五臟六腑皆可致人咳喘，非獨(dú)肺也。人體作為一個(gè)有機(jī)整體，正常的呼吸運(yùn)動(dòng)有賴于各個(gè)臟腑的共同協(xié)調(diào)運(yùn)作，而肺司呼吸，擔(dān)主要之責(zé)。經(jīng)過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)咳喘證描述的整理，不難看出咳喘證的產(chǎn)生多與肺、脾胃、腎等臟腑密切相關(guān)，人體呼吸運(yùn)動(dòng)離不開正常、通暢的氣機(jī)升降，故四臟中任何一者出現(xiàn)病變，都有可能導(dǎo)致肺臟失宣，氣機(jī)升降失常，進(jìn)而產(chǎn)生咳喘。該思路可以為臨床治療咳喘證提供參考，具有一定的指導(dǎo)意義。