包海童 談萍 俞沛文 劉娟 丁國(guó)憲 佟薔薇 王曉東

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.538億，占總?cè)丝诘?8.1%。衰弱是威脅老年病人生命安全的重大危害疾病，但常常被忽視[1-2]。最新研究表明，衰弱實(shí)際上侵犯了近1/3的老年人群，并增加了老年人不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。與無(wú)衰弱老年人相比，衰弱老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了15%～50%[4]，而且平均每年的醫(yī)療費(fèi)用也是正常老年人的3倍之多[5]。因此，衰弱嚴(yán)重影響著老年人健康，給家庭和社會(huì)都造成了沉重的負(fù)擔(dān)。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是一種多維度評(píng)估老年人健康的工具，主要對(duì)老年人生理、心理、社會(huì)功能等方面進(jìn)行全面而詳細(xì)的評(píng)估[6]。CGA不同于傳統(tǒng)的疾病評(píng)估方式，它更重視老年人的整體功能、活動(dòng)能力、心理、認(rèn)知等，在老年健康管理、慢病門診中應(yīng)用較多，但在老年衰弱評(píng)估中運(yùn)用較少。本研究基于CGA，探討老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2020年1月至2021年6月入住我院老年內(nèi)分泌科病房的老年糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，臨床資料完整；(2)符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)病人能正常溝通并能完成衰弱評(píng)估，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清、癡呆等不能溝通交流的病人；(2)急性感染、急性心力衰竭或呼吸衰竭的病人；(3)嚴(yán)重肝腎功能障礙、慢性心肺功能不全者；(4)處于疾病終末期，完全失能的病人。樣本量估算方法為根據(jù)多因素分析中樣本量是所選變量數(shù)目的5～10倍，因此樣本量估計(jì)為100～200例，考慮到無(wú)效問(wèn)卷10%，最終納入樣本量為210例。

1.2 研究方法 由門診收治醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行衰弱評(píng)估相關(guān)宣教，并且在病人入院后48 h內(nèi)由專人對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行CGA，雙人檢查量表填寫(xiě)的完整性，缺項(xiàng)超過(guò)1/3則刪除樣本，否則通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法補(bǔ)充缺失數(shù)據(jù)。

1.2.1 一般資料調(diào)查表：根據(jù)研究目的自制調(diào)查問(wèn)卷，了解病人人口社會(huì)學(xué)資料，包括年齡、性別、教育程度、居住狀況、婚姻狀況、家庭收入等；疾病相關(guān)資料，包括糖尿病病程、HbA1c水平等。

1.2.2 衰弱評(píng)估工具：采用生理衰弱評(píng)估量表(PFP)[8]對(duì)病人進(jìn)行衰弱診斷，具體包括以下5項(xiàng)內(nèi)容：體質(zhì)量下降、疲勞、體力活動(dòng)、步速下降、握力下降。5項(xiàng)條目總分為5分，3～5分為衰弱，0～2分為非衰弱。

1.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)：該評(píng)分量表最先由Guigoz提出[9]，總分為30分，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良，17～23.5分為潛在營(yíng)養(yǎng)不良，≥24分為營(yíng)養(yǎng)良好。

1.2.4 MMSE量表[10]：該量表主要包括7個(gè)方面：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間，總分為30分，27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙。

1.2.5 老年抑郁評(píng)估量表(Geriatric Depression Scale, GDS)[11]：該量表由Brink等創(chuàng)制，可以更敏感地檢查老年抑郁病人所特有的軀體癥狀?？偡譃?0分，0～10分為無(wú)抑郁，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.2.6 住院病人多維預(yù)后指數(shù)評(píng)分(MPI)[12]：MPI是評(píng)估老年人不良健康結(jié)局的有效預(yù)后工具，它是一項(xiàng)綜合的老年醫(yī)學(xué)評(píng)估，包括日常生活能力、工具性日常生活能力、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)問(wèn)卷、共病指數(shù)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、服用藥物的數(shù)量、獲得的社會(huì)支持等，通過(guò)計(jì)算MPI評(píng)分，評(píng)估病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，<0.33為低風(fēng)險(xiǎn)，0.33～0.66為中風(fēng)險(xiǎn)，>0.66為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.7 Morse跌倒評(píng)估量表(Morse Fall Scale, MFS)[13]：MFS是由美國(guó)賓尼法尼亞大學(xué)研制的評(píng)估住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的工具，包括跌倒史、疾病診斷、輔助工具、靜脈治療、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)6項(xiàng)內(nèi)容，<25分為低風(fēng)險(xiǎn)，25～45分為中風(fēng)險(xiǎn)，>45分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.8 軀體功能評(píng)估：(1)4 m步速試驗(yàn)，男性行走時(shí)間≥5 s，女性行走時(shí)間≥6.7 s為異常。(2)起立行走測(cè)試(TUG)，從高度46 cm的座椅起立，以最快、最穩(wěn)的速度行走3 m，轉(zhuǎn)身，直行回到座位坐下。(3)雙重任務(wù)起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試(dual-task manual TUG，TUG man)，從高度約46 cm座椅上起立，拿起旁邊桌子上裝滿水的杯子，以最快、最穩(wěn)的速度往前直行3 m，轉(zhuǎn)身回到座椅，將杯子放回桌上，轉(zhuǎn)身，坐下。重復(fù)2次，取短時(shí)間。(4)雙重任務(wù)起立行走認(rèn)知測(cè)試(dual-task cognitive TUG，TUGcog)，從高度約46 cm座椅上起立，以最快、最穩(wěn)的速度向前直線行走，同時(shí)以最快最確定的方式算減法(60～100中隨便選擇一個(gè)數(shù)字、然后依次減3，兩次試驗(yàn)開(kāi)始的數(shù)字不重復(fù))，前行3 m，轉(zhuǎn)身，直行回到座位，在此過(guò)程中繼續(xù)算減法，不停頓，轉(zhuǎn)身，坐下。重復(fù)2次，取短時(shí)間。(5)握力測(cè)試，優(yōu)勢(shì)手重復(fù)3次，取平均值。

1.3 實(shí)施方法 按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，由本課題組成員通過(guò)醫(yī)院臨床管理系統(tǒng)收集病人基本資料，通過(guò)面對(duì)面訪談及標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量形式進(jìn)行CGA，按照統(tǒng)一方式收集資料并記錄。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共入選210例研究對(duì)象，男147例，女63例；年齡65～100歲，平均(78.11±9.58)歲；其中衰弱63例，非衰弱147例。

2.2 衰弱與非衰弱病人基本資料以及CGA比較 單因素分析結(jié)果顯示，2組家庭收入、教育程度、腰臀比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、糖尿病病程、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、認(rèn)知評(píng)分、抑郁評(píng)分、MPI、跌倒評(píng)分、BMI、TUG、握力、4 m步行時(shí)間、HbA1c、TUG-man、TUG-cog結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組病人基本情況比較(n，%)

2.3 老年2型糖尿病病人衰弱影響因素的Logistic回歸分析 為明確各變量對(duì)老年2型糖尿病病人衰弱的影響，以是否發(fā)生衰弱為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量(自變量賦值見(jiàn)表2，其余為實(shí)測(cè)值納入)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：性別、糖尿病病程、握力和4 m步速是老年2型糖尿病病人衰弱的影響因素，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 老年2型糖尿病病人衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

CGA作為多維度評(píng)估老年人健康狀況的工具，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，目前對(duì)于衰弱的綜合評(píng)估方法有近百種，但是對(duì)于老年2型糖尿病病人的衰弱綜合評(píng)估方法鮮有研究。本研究采用CGA對(duì)老年2型糖尿病病人生理健康狀況、心理狀況、社會(huì)功能、認(rèn)知狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，以全面了解老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，性別是老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生的獨(dú)立影響因素。2型糖尿病病人中，女性較男性更容易發(fā)生衰弱。根據(jù)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示男性衰弱的發(fā)病率為9.2%，女性為15.6%[14]。究其原因，這主要與女性較男性更易受多種因素的影響。炎癥、腹型肥胖、激素、慢性病、生理狀況與生殖負(fù)擔(dān)、不良的生活習(xí)慣(睡眠、飲食)等均會(huì)增加女性的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這些不良的行為習(xí)慣不僅會(huì)損傷身體機(jī)能，同時(shí)也會(huì)加重許多慢性疾病，從而引發(fā)衰弱的產(chǎn)生。相較于女性，男性發(fā)生衰弱主要因其更頻繁進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)行為及忽視并漏報(bào)自身的健康問(wèn)題。所以對(duì)老年男性糖尿病患者需予以詳細(xì)的問(wèn)診，而對(duì)于衰弱發(fā)生率更高的老年女性糖尿病病人不僅需要給予更多的臨床關(guān)注，同時(shí)需要采取針對(duì)性的防治女性衰弱的措施[15]。

糖尿病病程長(zhǎng)的老年人衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大于病程短的老年人。由于糖尿病本身屬于消耗性疾病[16]，病程越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的損害越大。隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，病人為了控制血糖會(huì)存在過(guò)度控制飲食的情況，降糖藥物的長(zhǎng)期使用也易引發(fā)病人的食欲下降，從而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱又存在相同的病理機(jī)制[17]，加劇老年糖尿病病人的衰弱進(jìn)程。

長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)影響肌肉質(zhì)量和力量，加劇肌少癥的發(fā)展，而肌少癥又是衰弱的病理基礎(chǔ)，故而影響身體功能甚至導(dǎo)致獨(dú)立性的喪失。握力下降、步速減慢作為老年糖尿病病人衰弱發(fā)生的影響因素，主要與病人上、下肢肌力減退密切相關(guān)，老年人肌肉骨骼系統(tǒng)功能減退，表現(xiàn)為肌肉纖維萎縮、彈性下降、肌肉總量減少，力量變小[18]。本研究結(jié)果也表明，握力增加，可以作為老年糖尿病病人衰弱發(fā)生的保護(hù)性因素。有研究表明，測(cè)量步速可能比肌肉含量和握力能更好地預(yù)測(cè)不良的健康結(jié)果[19]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，82%的老年糖尿病病人步速弱于正常老年人，這主要因?yàn)樘悄虿〔∪舜嬖谝葝u素抵抗，抑制了骨骼肌攝取葡萄糖，阻礙蛋白質(zhì)合成，從而引起肌肉力量的下降，造成軀體衰弱[20]。隨著衰弱進(jìn)程加劇，又會(huì)引發(fā)跌倒、失能等負(fù)性事件的產(chǎn)生，導(dǎo)致病人生活自理能力下降，影響生存質(zhì)量。

綜上所述，老年糖尿病病人衰弱的發(fā)生率較高，影響因素也較為廣泛，臨床工作者為避免老年糖尿病病人衰弱的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展，應(yīng)當(dāng)做好衰弱相關(guān)知識(shí)宣教，提高病人對(duì)衰弱防治的重視度。新入院的老年糖尿病病人應(yīng)及時(shí)予以全面的CGA，對(duì)于男性病人應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診，對(duì)于女性病人應(yīng)充分關(guān)注其多重用藥狀況、基礎(chǔ)疾病情況及不良生活習(xí)慣等因素，并及時(shí)予以干預(yù)。對(duì)于糖尿病病程長(zhǎng)的病人，在關(guān)注血糖控制情況的同時(shí)，也需關(guān)注其衰弱進(jìn)展情況，避免病人過(guò)度控制飲食及無(wú)效運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致衰弱進(jìn)程的加劇。臨床工作者需充分考慮CGA的結(jié)果，為病人提供精準(zhǔn)的衰弱干預(yù)方案，扭轉(zhuǎn)或延緩衰弱。