包海童 談萍 俞沛文 劉娟 丁國憲 佟薔薇 王曉東

根據國家統計局最新數據顯示，截至2019年底，我國60歲以上老年人口已達2.538億，占總人口的18.1%。衰弱是威脅老年病人生命安全的重大危害疾病，但常常被忽視[1-2]。最新研究表明，衰弱實際上侵犯了近1/3的老年人群，并增加了老年人不良事件的發(fā)生風險[3]。與無衰弱老年人相比，衰弱老人的死亡風險增加了15%～50%[4]，而且平均每年的醫(yī)療費用也是正常老年人的3倍之多[5]。因此，衰弱嚴重影響著老年人健康，給家庭和社會都造成了沉重的負擔。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是一種多維度評估老年人健康的工具，主要對老年人生理、心理、社會功能等方面進行全面而詳細的評估[6]。CGA不同于傳統的疾病評估方式，它更重視老年人的整體功能、活動能力、心理、認知等，在老年健康管理、慢病門診中應用較多，但在老年衰弱評估中運用較少。本研究基于CGA，探討老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2020年1月至2021年6月入住我院老年內分泌科病房的老年糖尿病病人。納入標準：(1)年齡≥65歲，臨床資料完整；(2)符合WHO 1999年糖尿病診斷標準[7]；(3)病人能正常溝通并能完成衰弱評估，同意參加本研究。排除標準：(1)意識不清、癡呆等不能溝通交流的病人；(2)急性感染、急性心力衰竭或呼吸衰竭的病人；(3)嚴重肝腎功能障礙、慢性心肺功能不全者；(4)處于疾病終末期，完全失能的病人。樣本量估算方法為根據多因素分析中樣本量是所選變量數目的5～10倍，因此樣本量估計為100～200例，考慮到無效問卷10%，最終納入樣本量為210例。

1.2 研究方法 由門診收治醫(yī)生對研究對象進行衰弱評估相關宣教，并且在病人入院后48 h內由專人對研究對象進行CGA，雙人檢查量表填寫的完整性，缺項超過1/3則刪除樣本，否則通過統計方法補充缺失數據。

1.2.1 一般資料調查表：根據研究目的自制調查問卷，了解病人人口社會學資料，包括年齡、性別、教育程度、居住狀況、婚姻狀況、家庭收入等；疾病相關資料，包括糖尿病病程、HbA1c水平等。

1.2.2 衰弱評估工具：采用生理衰弱評估量表(PFP)[8]對病人進行衰弱診斷，具體包括以下5項內容：體質量下降、疲勞、體力活動、步速下降、握力下降。5項條目總分為5分，3～5分為衰弱，0～2分為非衰弱。

1.2.3 微型營養(yǎng)評估量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)：該評分量表最先由Guigoz提出[9]，總分為30分，<17分為營養(yǎng)不良，17～23.5分為潛在營養(yǎng)不良，≥24分為營養(yǎng)良好。

1.2.4 MMSE量表[10]：該量表主要包括7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間，總分為30分，27～30分為正常，<27分為認知功能障礙。

1.2.5 老年抑郁評估量表(Geriatric Depression Scale, GDS)[11]：該量表由Brink等創(chuàng)制，可以更敏感地檢查老年抑郁病人所特有的軀體癥狀?？偡譃?0分，0～10分為無抑郁，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.2.6 住院病人多維預后指數評分(MPI)[12]：MPI是評估老年人不良健康結局的有效預后工具，它是一項綜合的老年醫(yī)學評估，包括日常生活能力、工具性日常生活能力、簡易智能狀態(tài)問卷、共病指數、簡易營養(yǎng)評估、壓瘡風險評估、服用藥物的數量、獲得的社會支持等，通過計算MPI評分，評估病人的死亡風險，<0.33為低風險，0.33～0.66為中風險，>0.66為高風險。

1.2.7 Morse跌倒評估量表(Morse Fall Scale, MFS)[13]：MFS是由美國賓尼法尼亞大學研制的評估住院病人跌倒風險的工具，包括跌倒史、疾病診斷、輔助工具、靜脈治療、步態(tài)、認知狀態(tài)6項內容，<25分為低風險，25～45分為中風險，>45分為高風險。

1.2.8 軀體功能評估：(1)4 m步速試驗，男性行走時間≥5 s，女性行走時間≥6.7 s為異常。(2)起立行走測試(TUG)，從高度46 cm的座椅起立，以最快、最穩(wěn)的速度行走3 m，轉身，直行回到座位坐下。(3)雙重任務起立行走計時測試(dual-task manual TUG，TUG man)，從高度約46 cm座椅上起立，拿起旁邊桌子上裝滿水的杯子，以最快、最穩(wěn)的速度往前直行3 m，轉身回到座椅，將杯子放回桌上，轉身，坐下。重復2次，取短時間。(4)雙重任務起立行走認知測試(dual-task cognitive TUG，TUGcog)，從高度約46 cm座椅上起立，以最快、最穩(wěn)的速度向前直線行走，同時以最快最確定的方式算減法(60～100中隨便選擇一個數字、然后依次減3，兩次試驗開始的數字不重復)，前行3 m，轉身，直行回到座位，在此過程中繼續(xù)算減法，不停頓，轉身，坐下。重復2次，取短時間。(5)握力測試，優(yōu)勢手重復3次，取平均值。

1.3 實施方法 按照納入標準和排除標準，由本課題組成員通過醫(yī)院臨床管理系統收集病人基本資料，通過面對面訪談及標準測量形式進行CGA，按照統一方式收集資料并記錄。

2 結果

2.1 基本資料 共入選210例研究對象，男147例，女63例；年齡65～100歲，平均(78.11±9.58)歲；其中衰弱63例，非衰弱147例。

2.2 衰弱與非衰弱病人基本資料以及CGA比較 單因素分析結果顯示，2組家庭收入、教育程度、腰臀比差異無統計學意義(P>0.05)，性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、糖尿病病程、營養(yǎng)評分、認知評分、抑郁評分、MPI、跌倒評分、BMI、TUG、握力、4 m步行時間、HbA1c、TUG-man、TUG-cog結果比較，差異有統計學意義。見表1。

表1 2組病人基本情況比較(n，%)

2.3 老年2型糖尿病病人衰弱影響因素的Logistic回歸分析 為明確各變量對老年2型糖尿病病人衰弱的影響，以是否發(fā)生衰弱為因變量，單因素分析有統計學意義(P<0.05)的變量作為自變量(自變量賦值見表2，其余為實測值納入)進行回歸分析，結果顯示：性別、糖尿病病程、握力和4 m步速是老年2型糖尿病病人衰弱的影響因素，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 老年2型糖尿病病人衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

CGA作為多維度評估老年人健康狀況的工具，在臨床上有著廣泛的應用，目前對于衰弱的綜合評估方法有近百種，但是對于老年2型糖尿病病人的衰弱綜合評估方法鮮有研究。本研究采用CGA對老年2型糖尿病病人生理健康狀況、心理狀況、社會功能、認知狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等方面進行綜合評估，以全面了解老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生的影響因素。

本研究結果顯示，性別是老年2型糖尿病病人衰弱發(fā)生的獨立影響因素。2型糖尿病病人中，女性較男性更容易發(fā)生衰弱。根據流行病學研究結果顯示男性衰弱的發(fā)病率為9.2%，女性為15.6%[14]。究其原因，這主要與女性較男性更易受多種因素的影響。炎癥、腹型肥胖、激素、慢性病、生理狀況與生殖負擔、不良的生活習慣(睡眠、飲食)等均會增加女性的發(fā)病風險，這些不良的行為習慣不僅會損傷身體機能，同時也會加重許多慢性疾病，從而引發(fā)衰弱的產生。相較于女性，男性發(fā)生衰弱主要因其更頻繁進行高風險行為及忽視并漏報自身的健康問題。所以對老年男性糖尿病患者需予以詳細的問診，而對于衰弱發(fā)生率更高的老年女性糖尿病病人不僅需要給予更多的臨床關注，同時需要采取針對性的防治女性衰弱的措施[15]。

糖尿病病程長的老年人衰弱的發(fā)生風險大于病程短的老年人。由于糖尿病本身屬于消耗性疾病[16]，病程越長，對機體的損害越大。隨著糖尿病病程延長，病人為了控制血糖會存在過度控制飲食的情況，降糖藥物的長期使用也易引發(fā)病人的食欲下降，從而產生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與衰弱又存在相同的病理機制[17]，加劇老年糖尿病病人的衰弱進程。

長期的高血糖狀態(tài)影響肌肉質量和力量，加劇肌少癥的發(fā)展，而肌少癥又是衰弱的病理基礎，故而影響身體功能甚至導致獨立性的喪失。握力下降、步速減慢作為老年糖尿病病人衰弱發(fā)生的影響因素，主要與病人上、下肢肌力減退密切相關，老年人肌肉骨骼系統功能減退，表現為肌肉纖維萎縮、彈性下降、肌肉總量減少，力量變小[18]。本研究結果也表明，握力增加，可以作為老年糖尿病病人衰弱發(fā)生的保護性因素。有研究表明，測量步速可能比肌肉含量和握力能更好地預測不良的健康結果[19]。據統計，82%的老年糖尿病病人步速弱于正常老年人，這主要因為糖尿病病人存在胰島素抵抗，抑制了骨骼肌攝取葡萄糖，阻礙蛋白質合成，從而引起肌肉力量的下降，造成軀體衰弱[20]。隨著衰弱進程加劇，又會引發(fā)跌倒、失能等負性事件的產生，導致病人生活自理能力下降，影響生存質量。

綜上所述，老年糖尿病病人衰弱的發(fā)生率較高，影響因素也較為廣泛，臨床工作者為避免老年糖尿病病人衰弱的進一步發(fā)生發(fā)展，應當做好衰弱相關知識宣教，提高病人對衰弱防治的重視度。新入院的老年糖尿病病人應及時予以全面的CGA，對于男性病人應進行詳細的問診，對于女性病人應充分關注其多重用藥狀況、基礎疾病情況及不良生活習慣等因素，并及時予以干預。對于糖尿病病程長的病人，在關注血糖控制情況的同時，也需關注其衰弱進展情況，避免病人過度控制飲食及無效運動導致衰弱進程的加劇。臨床工作者需充分考慮CGA的結果，為病人提供精準的衰弱干預方案，扭轉或延緩衰弱。