蔣莉 高春紅 胡曉琳 楊蕾 湯一帆 張一鳴

近年來，我國老年人群冠心病高發(fā)。研究顯示,60歲以上人群冠心病患病率為27.8%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的主要治療方式之一，具有成功率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[2]，可有效改善病人的心肌血流灌注，提高生活質(zhì)量[3]。但由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不可逆轉(zhuǎn)且持續(xù)存在，病人術(shù)后仍可能出現(xiàn)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，增加了病人焦慮、抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低了病人的生活質(zhì)量，并反過來影響疾病，形成惡性循環(huán)，給病人和家屬的心理及經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。心臟康復(fù)已逐漸在PCI術(shù)后病人中應(yīng)用，并取得一定成效。然而，目前對(duì)于心臟康復(fù)的研究主要集中在探索病人PCI術(shù)后住院期間的干預(yù)，極少將病人居家康復(fù)期間面臨的諸多問題進(jìn)行多維度、延續(xù)性的干預(yù)。云平臺(tái)管理模式聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，倡導(dǎo)在關(guān)注病人住院期間情況的同時(shí)，更要關(guān)注病人出院后心臟康復(fù)。因此，本研究旨在探討云平臺(tái)管理模式對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后病人院外干預(yù)的效果，以期為老年冠心病病人PCI術(shù)后康復(fù)模式的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020～2021年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科3病區(qū)行PCI術(shù)的冠心病病人60例，按照入院時(shí)間的單雙號(hào)將上述病人分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，隨訪6個(gè)月。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號(hào)：NCT04554134)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》[6]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均在我院進(jìn)行PCI治療；(3)年齡60～80歲；(4)思維清晰，語言表達(dá)明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)LVEF<30%[7]；(2)8～12 h內(nèi)再次發(fā)生心絞痛；(3)有嚴(yán)重肝、腦、腎等疾病或活動(dòng)能力受限；(4)有精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪病人；(2)未按計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集：干預(yù)前后發(fā)放自制問卷，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，過程中病人有不理解的地方，調(diào)查員解釋說明。該研究共發(fā)放問卷60份，有效回收率為100%。

1.3.1.1 心絞痛嚴(yán)重程度：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)估病人心絞痛嚴(yán)重程度，該量表分為5個(gè)維度，包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度，分別對(duì)5個(gè)維度中條目相加求和，并對(duì)每一項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行正向化處理，標(biāo)準(zhǔn)得分=(實(shí)際得分-該維度最低得分)×100/(該維度最高得分-該維度最低得分)，每個(gè)維度滿分為100分，評(píng)分越高，病人生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好[8]。

1.3.1.2 生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估病人干預(yù)前后生活質(zhì)量，選擇其中適合冠心病病人的生理職能、軀體疼痛、總體健康、精神健康4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)維度得分轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高，表明生活質(zhì)量越高。

1.3.1.3 病人服藥依從性評(píng)分：采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)評(píng)價(jià)病人服藥依從性。此量表共8個(gè)項(xiàng)目，條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表總分8分，得分越高表示依從性越好，6～8分表示依從性良好，6分以下表示依從性差[9]。

1.3.1.4 病人運(yùn)動(dòng)恐懼、焦慮程度：采用心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表(TSK-SV Heart)進(jìn)行評(píng)估[10]。包括危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂4個(gè)維度共17個(gè)條目。量表采用Linert 4級(jí)評(píng)分法，總分68分，得分越高，說明運(yùn)動(dòng)恐懼越重。

1.3.2 干預(yù)方法：對(duì)照組病人采用常規(guī)治療和護(hù)理干預(yù)，入院后實(shí)施口頭健康宣教，內(nèi)容包括：發(fā)病因素、治療指導(dǎo)、護(hù)理方法等。在出院第1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括：癥狀改善情況、服藥情況、生活方式改變等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上建立“云平臺(tái)”，具體如下：(1)成立干預(yù)小組：建立微信群，群成員由臨床醫(yī)生、心內(nèi)科護(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、康復(fù)師、病人及家屬組成，并在微信備注欄中標(biāo)注病人姓名、年齡、治療情況等。(2)通過研讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，制定詳細(xì)干預(yù)方案，建立康復(fù)資料庫，小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。由護(hù)士指導(dǎo)病人及家屬如何進(jìn)行線上線下隨訪。(3)干預(yù)方案實(shí)施：干預(yù)為期6個(gè)月，共4個(gè)單元，每次約30～60 min，采用線上線下相結(jié)合的個(gè)性化干預(yù)形式，見表1。2組病人均隨訪6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料分析 2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組一般資料比較(n=30)

2.2 2組干預(yù)前后SAQ評(píng)分比較 干預(yù)前，2組SAQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月后，2組SAQ評(píng)分較干預(yù)前明顯提升，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SAQ評(píng)分比較分，n=30)

2.3 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 2組干預(yù)前SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，2組SF-36評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分，n=30)

2.4 2組干預(yù)前后MMAS-8評(píng)分比較 隨訪第1個(gè)月，2組MMAS-8評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪第6個(gè)月，對(duì)照組MMAS-8評(píng)分低于第1個(gè)月，且明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組隨訪第1個(gè)月和第6個(gè)月的MMAS-8評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組干預(yù)前后MMAS-8評(píng)分比較分，n=30)

2.5 2組干預(yù)前后TSK-SV Heart 評(píng)分比較 干預(yù)前2組TSK-SV Heart評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，2組各維度TSK-SV Heart評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組干預(yù)前后TSK-SV Heart評(píng)分比較分，n=30)

3 討論

云平臺(tái)管理模式聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、改變生活習(xí)慣和心理干預(yù)等手段對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，不但滿足病人多方面需求，還有助于醫(yī)護(hù)人員全方位了解病人病情。國內(nèi)外多個(gè)研究結(jié)果也顯示[11-12]，基于線上、線下管理模式可有效提升病人自我管理能力[13]，提高病人生活質(zhì)量，增強(qiáng)心臟的耐受程度，與本研究結(jié)果一致。

研究顯示，隨訪6個(gè)月時(shí)，采用云平臺(tái)管理模式干預(yù)后，觀察組SAQ評(píng)分、SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示該護(hù)理模式可有效緩解心絞痛程度，提高病人生活質(zhì)量。云平臺(tái)管理模式在傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式基礎(chǔ)上，采用面對(duì)面和微信平臺(tái)交流，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理在居家護(hù)理中的缺失，有助于構(gòu)建更好的生活質(zhì)量[14]。值得關(guān)注的是，本研究還發(fā)現(xiàn)云平臺(tái)管理模式有利于維持良好的服藥依從性。開展基于微信平臺(tái)推送健康宣教有利于提高病人服藥依從性，減少不良心血管事件。與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為治療手段之一，能改善病人生理、心理和社會(huì)職能。研究證明，在冠心病二級(jí)預(yù)防中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率[15]，然而因病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的不確定性以及對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，導(dǎo)致病人在心臟康復(fù)過程中有逃避運(yùn)動(dòng)的行為，降低了康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性。本研究中，心臟康復(fù)成員識(shí)別病人早期抑郁和焦慮情緒，采用“雙心”照護(hù)模式，針對(duì)不同病人制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系，基于微信平臺(tái)推送運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練短視頻，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性明顯高于對(duì)照組，說明運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定能有效緩解病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，減少運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生。

總之，該模式打破了空間、地點(diǎn)等限制，通過信息化管理，老年人足不出戶即可獲得疾病信息，減少反復(fù)就醫(yī)次數(shù)，提高了就醫(yī)滿意度。然而，本研究依然存在不足之處。首先，樣本量少，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，未能進(jìn)行更長時(shí)期的觀察；其次，心臟康復(fù)費(fèi)用未納入醫(yī)保范圍，部分增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；再者，研究對(duì)象為老年人，部分老年人在使用智能手機(jī)時(shí)需要家屬協(xié)助，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好同伴教育。后期研究將進(jìn)一步增加樣本量，更加準(zhǔn)確地評(píng)估云平臺(tái)管理模式的實(shí)施效果，為進(jìn)一步推廣提供借鑒與經(jīng)驗(yàn)。