陳佳佳 賈艷

幻肢痛是指在截肢后病人感覺已切除的肢體仍然存在，并伴有不同性質(zhì)、不同程度疼痛的幻覺現(xiàn)象，常與殘肢痛并存，發(fā)生率可達50%～80%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，幻肢痛對病人的情緒、睡眠和生存質(zhì)量影響較大[2]。目前幻肢痛的治療方法主要有藥物治療、手術(shù)、神經(jīng)阻滯等侵襲性操作以及非藥物非侵襲性方法。因幻肢痛發(fā)生機制尚未完全探明，目前仍主張多學科、多模式治療[3]。近年我科對收治的56例惡性骨腫瘤截肢病人實施綜合護理干預，病人疼痛感受和睡眠質(zhì)量均改善，現(xiàn)將護理干預效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年8月在我科因惡性骨腫瘤行截肢手術(shù)發(fā)生幻肢痛的病人56例，年齡22～80歲。納入標準：(1)因惡性骨腫瘤行單側(cè)截肢術(shù)，且術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛者；(2)精神及認知正常，具有正常理解及溝通能力，會使用微信。排除標準:(1)耳廓存在炎癥、凍瘡或破潰的病人；(2)對耳穴貼及酒精過敏者；(3)各種原因?qū)е码S訪資料丟失者。將2019年4月至2020年6月收治的29例病人作為對照組，其中男17例，女12例；2020年7月至2021年8月收治的27例病人作為試驗組，其中男19例，女8例。根據(jù)病人年齡是否≥60歲，對照組和試驗組再細分為老年組和非老年組。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予病人常規(guī)護理。(1)一般護理：為病人營造安全舒適的病房環(huán)境，保持適宜的溫度和濕度。(2)心理護理：安慰鼓勵病人，建立良好護患關(guān)系，在病人確定行截肢手術(shù)時護士即主動進行心理疏導，告知病人及家屬保全生命的重要性，并列舉科室既往成功案例。將病人及家屬加入科室截肢病人微信群，有疑問隨時相互交流，相互打氣，樹立治療的信心。(3)基礎(chǔ)護理：術(shù)后給予心電監(jiān)測、吸氧、引流管護理等。(4)患肢護理：床旁備止血帶和沙袋；48 h以內(nèi)用軟枕支撐殘肢，之后保持殘肢關(guān)節(jié)于伸直位或功能位；教會病人和家屬有節(jié)律地輕拍患肢殘端。(5)介紹幻肢痛相關(guān)理論知識：科室自制通俗易懂的漫畫版截肢病人圖文宣教手冊，對幻肢痛可能的發(fā)生機制、疼痛性質(zhì)、緩解方法等一一闡述，術(shù)前發(fā)放給病人，護士根據(jù)病人及家屬文化程度、接受能力等逐條進行解讀。(6)功能鍛煉：為了增強病人術(shù)后的全身功能狀態(tài)，護士指導病人進行全身肌力訓練。上肢舉1000 mL純凈水瓶，每天5～10 min；下肢進行直腿抬高訓練，50～60次/d，床上臥位時可以拉吊環(huán)，行抬臀運動、股四頭肌舒縮訓練等，50～60次/d。上肢截肢者，如截肢手為利手，指導病人進行對側(cè)手的利用訓練；下肢截肢者，指導病人行單腿站立平衡訓練和助行器行走訓練。

1.2.2 試驗組：在對照組基礎(chǔ)上實施耳穴貼壓結(jié)合鏡像療法。(1)術(shù)后第1天，護士給予病人耳穴貼壓。用75%的酒精清潔后，護士將耳穴貼貼于選好的穴位上，早、中、晚飯后半小時和睡前，每天按壓4次，每次按壓50下，使病人產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺，兩耳交替使用。(2)待病人生命體征平穩(wěn)，征得病人同意的情況下進行鏡像療法。①護士向病人及家屬講解鏡像治療的基本原理、方法、注意事項等(5 min)；②鏡盒空面面對病人，將殘肢置于鏡盒中，并為病人調(diào)節(jié)合適的角度，健肢置于鏡面對側(cè)，指導病人在身心放松的前提下，閉上雙眼感受幻肢的存在，并嘗試想象雙側(cè)同步肌肉舒縮運動(5 min)；③指導病人雙眼注視治療鏡，觀察健肢在鏡中的成像，嘗試想象雙側(cè)同步進行握拳、屈肘、踝泵運動、屈膝等(10 min)；④詢問病人的感受。鏡像療法每日早、中、晚3次，每次10～20 min，以病人耐受為宜。

1.3 觀察指標 (1)收集所有病人的一般資料，包括生化指標和手術(shù)部位。(2)疼痛數(shù)字評分法(NRS)[4]：將疼痛程度用0～10這11個數(shù)字表示。0為無痛，1～3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10為劇痛。(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[5]：該量表用于評估個體睡眠質(zhì)量，包含7個睡眠評分因子，每個因子按照0～3等級計分，累計各因子得分為總分，分數(shù)越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 各組間性別、截肢部位、生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組間疼痛和睡眠質(zhì)量比較 對照組和試驗組組內(nèi)老年組與非老年組比較，術(shù)后3 d和出院前NRS和PSQI評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組的老年組與非老年組術(shù)后3 d和出院前NRS和PSQI評分均分別顯著低于對照組的老年組和非老年組(P<0.01)。見表2。

表2 各組病人疼痛和睡眠質(zhì)量評分比較 分)

3 討論

幻肢痛的發(fā)病機制仍不明確，目前大多數(shù)學者認可幻肢痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，主要包括外周機制假說和中樞機制假說，同時病人的心理因素也可能與幻肢痛的發(fā)病有著密切的關(guān)系[6]。藥物治療可有效緩解幻肢痛，但病人發(fā)生不良反應(yīng)的可能性大，不適合長期使用。手術(shù)治療主要有殘端修整術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)、腦葉切除術(shù)等，因創(chuàng)傷大、價格昂貴等原因不為病人所接受。近年來，越來越多的非藥物非侵襲性療法如心理治療、物理療法、針灸等被運用于臨床。在單一治療方法不佳時，可以通過聯(lián)合使用非侵襲性療法提高療效[7]。

惡性骨腫瘤病人因腫瘤消耗、毒素刺激和痛苦折磨，會出現(xiàn)煩躁、精神萎靡、失眠等癥狀，影響病人生存狀態(tài)[8]。加之病人截肢后，生理心理遭受巨大創(chuàng)傷，因此心理治療在幻肢痛病人的治療中起著重要的作用。林莉清等[9]的研究結(jié)果顯示，90%的截肢病人存在幻肢覺、幻肢痛，嚴重影響睡眠質(zhì)量。有研究表明，護理工作中適度增加對幻肢痛病人的心理干預，可起到良好的護理效果[10]。截肢術(shù)前醫(yī)護人員與病人的溝通非常重要，術(shù)前給予病人心理支持，提高對疾病的認知水平可以減輕截肢術(shù)后的焦慮狀態(tài)，增強對疼痛的耐受度。本研究在病人確定手術(shù)時護士即主動給予心理疏導，并運用漫畫版的宣教手冊給予理論宣教，通俗易懂，病人接受程度高。微信群的建立，讓相同手術(shù)經(jīng)歷的病人相互交流經(jīng)驗，使病人有歸屬感，同伴間的教育鼓勵更能提高病人對術(shù)后康復的信心。

中醫(yī)學認為，耳為宗脈之所聚，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳。耳穴貼壓又稱耳穴埋籽，是用代替針的藥丸、藥籽、谷類等置于膠布上，貼于穴位，用手按壓以刺激耳穴，使病人產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺，推動氣血運行，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而達到治療疾病的目的[11]。根據(jù)中華人民共和國國家標準GB/T13734-2008《耳穴名稱與定位》，取穴神門、皮質(zhì)下、截肢陽性反應(yīng)點，上肢截肢選取指腕肘肩，下肢截肢選取趾跟踝膝髖等[12]。有研究顯示，截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組很可能參與了幻肢痛的發(fā)生，而刺激神門和皮質(zhì)下，可以間接調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的功能，起到鎮(zhèn)靜止痛的作用[6]。耳穴刺激還可增加內(nèi)啡肽和血清素分泌，抑制痛覺傳遞，從而減輕疼痛感[13]。彭勝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，神門穴、皮質(zhì)下穴是干預術(shù)后疼痛最常用的穴位，還有研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可以明顯改善病人術(shù)前及術(shù)后當天的睡眠質(zhì)量，并可以明顯降低術(shù)后疼痛[15]。

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法(mirror visual feedback，MVF)，是通過平面鏡成像的基本原理，發(fā)揮病人的主觀能動性，經(jīng)過運動觀察、視覺反饋等，將健側(cè)活動的畫面復制到患側(cè)[16]，能夠減緩疼痛感覺[17-18]。本研究結(jié)果表明，將耳穴貼壓和鏡像療法用于截肢病人，能夠顯著改善病人的疼痛情況以及睡眠質(zhì)量，提高病人的生活質(zhì)量。本研究還探討了老年病人與非老年病人的差異，得出耳穴貼壓和鏡像療法同樣適用于老年病人。

綜上所述，護理干預可以緩解惡性骨腫瘤截肢病人的疼痛感受，并且提高睡眠質(zhì)量。但本研究有一定的局限性，樣本量偏小，且數(shù)據(jù)多來源于病人的主觀感受，未來仍需要加大樣本量來指導臨床治療。